1临床定义与命名变更：从NAFLD到MASLD
近期，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）和拉丁美洲肝病学会（ALEH）达成共识，将“非酒精性脂肪性肝病”更名为“代谢功能障碍相关脂肪性肝病”。MASLD被定义为：存在至少一项心血管代谢危险因素（如糖尿病前期或2型糖尿病），且无其他可识别的继发性病因的脂肪性肝病。同样，“非酒精性脂肪性肝炎”已被更名为“代谢相关脂肪性肝炎”。新命名（MASLD和MASH）旨在突出
2流行病学：问题严重程度
全球约38%的成年人受MASLD影响。在2型糖尿病患者中，MASLD的患病率约为70%，其中35%发展为MASH，7%进展为肝硬化。全球MASLD的发病率达到49/1 000人年，且MASLD患者2型糖尿病的发生风险是无MASLD人群的2倍。超重/肥胖和MASLD是糖尿病前期及2型糖尿病的重要预测因素。15%～38%的2型糖尿病患者合并高风险MASH。MASLD还与心血管疾病、慢性肾病和癌症风险的增加密切相关。
全球MASLD患病率存在地区差异，东欧最高（80%），非洲最低（53%）；同时种族差异明显，西班牙裔人群的患病率最高。肝纤维化是MASLD患者死亡的主要预测因素，合并2型糖尿病使死亡风险增加4倍。HCC是MASLD的严重临床结局，而糖尿病亦与
3诊断
在高风险MASH患者中，肝纤维化是筛查的主要靶标，因其是决定MASLD患者肝脏和肝外其他器官结局的关键因素，且高风险MASH患者的肝纤维化风险更高。因此，建议对高风险人群进行筛查，以预防肝纤维化进展和肝硬化的发生。
肝脂肪变性的诊断始于病史采集和实验室检查。由于肥胖合并糖尿病前期或2型糖尿病患者肝脂肪变性的预检概率较高（≥70%），可直接进行肝纤维化风险评估，无需超声确认脂肪变性。因此，诊断重点已转向肝纤维化严重程度（即高风险MASH）的检测。振动控制瞬时弹性成像（VCTE）中的受控衰减参数（CAP）可用于诊断脂肪变性，CAP值超过280 dB/m高度提示脂肪变性。
2型糖尿病患者推荐采用两步法评估肝纤维化风险。第一步全面代谢评估并通过FIB-4评分（基于年龄、ALT、AST和血小板）进行初筛：FIB-4<1.3可排除进展期肝纤维化（阴性预测值≥90%）；FIB-4≥1.3的患者需进一步评估，其中FIB-4>2.67提示显著肝纤维化（阳性预测值60%～80%）。第二步首选VCTE检测肝脏硬度（LSM）：LSM<8.0 kPa的患者1～2年随访1次，LSM>8.0 kPa的患者应转诊至肝病专科。若无法及时实施VCTE检查，可采用增强肝纤维化（ELF）检测：ELF<7.7为肝纤维化低风险，ELF≥9.8提示进展期肝纤维化、肝硬化和肝脏不良结局风险，ELF>11.3提示发生肝失代偿的风险极高；ELF为9.2～9.7的患者需进行个体化管理。
FIB-4≥1.3且VCTE-LSM≥8.0 kPa或ELF≥9.8的患者，应考虑转诊至肝病专科进行进一步评估。肝病专科通常采用基于影像学的方法，更准确地评估肝纤维化分期，包括磁共振弹性成像（MRE）或多参数MRI铁校正T1（cT1），后者可识别高风险MASH患者。
VCTE-LSM>10 kPa和MRE-LSM>3.5 kPa提示进展期肝纤维化（即F3和F4期），VCTE-LSM>15 kPa和MRE-LSM>4.4 kPa则高度提示肝硬化（F4期）。VCTE-LSM>25 kPa、VCTE-LSM>20 kPa且伴血小板≤150 000/mm3、MRE-LSM>5.7 kPa，均提示可能存在临床显著
当无创评估结果不确定或怀疑其他诊断时，可考虑进行肝活检。以下无创检测结果有助于提高对进展期肝纤维化或肝硬化的评估，并减少对肝活检的需求：基于瞬时弹性成像的评分（如Agile 3+和Agile 4）、基于MRE的指标（如MAST评分和MEFIB指数）、血液检测（如NIS2+评分和MASEF评分）以及MRI-cT1。
FIB-4<1.3的患者在5年内出现肝脏相关不良结局或死亡的风险较低，建议每1～2年复查1次。此类患者的管理重点为控制代谢指标。对于FIB-4为1.0～1.3且伴糖尿病/肥胖的患者，可考虑VCTE检测。伴有纤维化的MASH患者，肝纤维化进展速度约为7年/期，当FIB-4升至>1.3应转诊行瞬时弹性成像检测。即使FIB-4从<1.0升至1.0～1.3，也建议通过VCTE或ELF检测行二次评估，以避免低估2型糖尿病患者的肝纤维化程度。
对于FIB-4≥1.3的患者，建议立即行VCTE检测以评估肝纤维化风险。若VCTE-LSM<8.0 kPa，可在基层医疗机构每1～2年随访监测；若VCTE-LSM>8.0 kPa，则需转诊至肝病专科进行进一步评估。肝硬化患者应每年复查VCTE和血小板计数，每6个月进行HCC筛查、终末期肝病模型（MELD）评分和门静脉高压评估，当MELD评分升高时，应考虑进行肝移植评估。
FIB-4>2.67的患者属于高危人群，应直接转诊至专科进行肝硬化评估，并立即启动包括HCC监测在内的综合管理方案。此类患者发生进展期肝纤维化、肝脏不良结局和全因死亡的风险显著增加。
随着疾病进展，2型糖尿病合并MASLD患者易出现心理问题。医疗团队应定期评估其抑郁和焦虑症状，提供心理支持，并帮助患者适应疾病带来的生活限制，提升自我管理能力以改善生活质量。整个随访过程中，应采用个体化方案，兼顾患者的生理和心理需求。
对于FIB-4≥1.3且经VCTE-LSM确诊为高风险MASH患者，在接受代谢治疗［如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、双重
EMR集成的临床决策支持系统能有效促进MASLD管理指南的实施。通过自动计算FIB-4评分并标记高风险患者，EMR系统可优化早期筛查、二次检测和专科转诊流程。向患者开放数据访问权限有助于提升治疗参与度。此外，EMR系统支持长期疾病监测、疗效评估和真实世界研究，为临床决策和人群健康管理提供数据支持，显著提升了MASLD的诊疗效率和规范化水平。
4治疗
综合治疗方案包括生活方式干预、体质量管理，以及旨在预防心血管疾病和MASH肝硬化的药物治疗。
生活方式干预是2型糖尿病合并MASLD治疗的基础。临床研究表明，减重≥5%可改善肝脂肪变性，减重≥10%可改善肝纤维化。建议由营养师制定个体化饮食方案，重点减少高饱和脂肪酸和蔗糖/果糖摄入，避免食用超加工食品，推荐采用地中海饮食模式。对于高风险MASH患者，应避免饮酒。在运动方面，建议每周进行150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动，并配合每周2～3次抗阻训练，同时减少久坐时间。
在心理支持方面，应关注抑郁、焦虑等问题，可采用认知行为疗法、正念疗法和/或药物治疗等干预措施。所有患者应每年接受DSMES，并结合营养师指导，以满足肝病特殊需求。尽管目前缺乏针对MASLD患者行为减重干预的相关数据，但结构化的营养指导、运动干预、健康教育仍是治疗的必要组成部分。
目前尚无肥胖治疗药物获批用于MASLD的适应证，但GLP-1RA在Ⅱ期和Ⅲ期随机对照试验中显示出积极疗效，代表药物包括司美格鲁肽、替尔泊肽（GIP/GLP-1双激动剂）和利拉鲁肽。处于研发阶段的双/三重激动剂也展现出潜力，如Survodutide［GLP-1/胰高血糖素（GCG）双激动剂］、Retatrutide（GIP/GLP-1/GCG三激动剂）。其他经美国食品药品监督管理局批准的减肥药物（如奥利司他、芬特明/托吡酯缓释剂、纳曲酮/安非他酮缓释剂、利拉鲁肽）虽缺乏MASH组织学获益的严格证据，但通过显著减重可能降低转氨酶水平或改善脂肪变性。图1总结了基于肝病严重程度的MASLD管理方案。
注： F0～F1，轻度或无肝纤维化；F2，中度肝纤维化；F3，进展期肝纤维化；*对于代偿期肝硬化患者，由于现有安全性数据有限，需要个体化治疗和密切监测；#在GLP-1RA中，目前仅有司美格鲁肽在针对MASH组织学结果的Ⅲ期随机对照试验中被报道可带来临床获益。SGLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。
图1 糖尿病前期或糖尿病患者的MASLD治疗流程
代谢手术可有效改善MASLD，显著减轻肝脂肪变性（70%～80%）、炎症（50%～75%）和肝纤维化（30%～40%），同时降低肝癌和心血管疾病的风险，但对减重失败患者的疗效有限。内镜手术虽具有创伤小的优势，但需更多证据支持。代偿期肝硬化患者在经验丰富的医疗中心接受手术时，其风险与轻症患者相当，但需长期随访研究加以验证。对于失代偿期或伴有门静脉高压的患者，手术效果较差，仅建议在肝移植中心进行评估，目前不推荐。
目前尚无降糖药物获批专门用于治疗MASLD，应优先选择具有高质量Ⅱ期和Ⅲ期随机对照试验证据支持的药物，如GLP-1RA、吡格列酮或GIP/GLP-1双激动剂替尔泊肽，以实现降糖和改善肝脏病变的双重目标。
司美格鲁肽、替尔泊肽和利拉鲁肽可改善非肝硬化MASLD患者的肝脏病变，但其长期安全性、耐受性和有效性仍需进一步验证。胃肠道副作用、注射给药方式和治疗费用可能影响患者的长期依从性，真实世界数据显示12个月和24个月的停药率分别达50%和60%。
吡格列酮可能逆转无糖尿病或合并糖尿病前期/2型糖尿病患者的MASH，但对肝纤维化的改善作用相对有限。低剂量（15 mg/d）可减少体质量增加幅度（1%～2%），与GLP-1RA或SGLT2i联用可实现净体质量下降。联合GLP-1RA治疗比单用吡格列酮更能显著减少肝脏脂肪含量。需注意的是，尽管吡格列酮可能改善左心室功能，但有心力衰竭病史的患者仍需谨慎使用。同时，其剂量和使用时间相关的骨折及膀胱癌风险仍存在争议。
维生素E可考虑用于无糖尿病的MASH患者治疗，其疗效受结合珠蛋白基因型显著影响。与吡格列酮联用疗效未增强。维生素E可能增加出血性卒中和前列腺癌的发生风险。
SGLT2i可适度改善2型糖尿病合并MASLD患者的肝脂肪变性。虽然目前缺乏MASH组织学终点的高质量证据，但其心血管代谢获益使该类药物成为MASLD患者的优选治疗方案。
包括二甲双胍、胰岛素、磺脲类、二肽基肽酶4抑制剂、格列奈类及阿卡波糖等其他降糖药，可能无法改善MASH的病理变化，且尚未经肝活检试验验证。
1型糖尿病患者中，MASLD的患病率随肥胖程度增加而升高，且与胰岛素抵抗、高血糖密切相关。建议仅对伴有危险因素（如肥胖、转氨酶水平升高或肝脂肪变性）的患者进行肝纤维化筛查。治疗方案应以减重和优化胰岛素为主，其他降糖药的疗效尚未明确。
瑞司美替罗是一种选择性甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂，于2024年初获批用于治疗伴有F2～F3期肝纤维化的MASH患者。该药物对主要在肝脏、肾脏、垂体和脑组织表达的THR-β亚型具有高度选择性，可最大程度地减少心脏和骨骼组织中THR-α相关的副作用。其通过增强线粒体功能等机制减少肝脂肪变性。常见不良反应包括恶心、呕吐和腹泻。瑞司美替罗可能降低游离甲状腺素水平，同时使性激素结合球蛋白（SHBG）升高2～3倍。SHBG的升高可能加重临界或显性性腺功能减退（因降低游离睾酮水平），但其长期临床意义尚不明确。AASLD建议，治疗前应检测甲状腺功能。治疗期间甲状腺功能的监测应基于临床判断，部分Ⅲ期试验受试者需调整剂量或开始左甲状腺素治疗。对于出现症状的老年患者或MASLD患者，应参照指南建议评估性腺功能。
目前关于瑞司美替罗与常用合并症药物（如吡格列酮、GLP-1RA或GIP/GLP-1双激动剂）联用的临床数据有限。对于肥胖合并2型糖尿病患者，应优先优化生活方式，并选择合适的药物治疗方案（如GLP-1RA、吡格列酮或其联合方案，或具有潜在脂肪性肝炎获益的替尔泊肽）。瑞司美替罗的加用应由肝病专科医生在多学科团队协作下，综合评估成本效益并进行个体化决策后实施，同时遵循AASLD最新监测指南。
5组建多学科团队的必要性
在2型糖尿病合并MASLD管理中，初级保健医生是核心枢纽，负责组建并领导包含营养师等的多学科团队，实施全流程管理；内分泌科医生处于识别和治疗前线，负责高风险人群筛查及相关内分泌疾病识别；肥胖管理方案以减重为核心，结合多种方式应对2型糖尿病、肥胖和MASLD相互交织问题；注册营养师提供针对性的营养建议并参与评估；行为矫正团队提供生活方式干预支持；胃肠病/肝病专家负责疾病分期、制定治疗方案等，并处理肝硬化相关事宜（如联合内分泌科处理合并症）。
6肝硬化患者的糖尿病管理
肝硬化会加重胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常，导致严重低血糖及全因死亡率显著升高（图2）。GLP-1RA、SGLT2i和噻唑烷二酮类药物可降低相关风险，其中部分降糖药物（如GLP-1RA、吡格列酮）还能改善脂肪性肝炎或延缓肝纤维化进展。然而，目前尚缺乏优化血糖以预防肝硬化的有力证据。
图2 肝硬化相关危险因素导致的低血糖感知受损
糖尿病在肝硬化患者中的诊断存在诸多挑战，口服葡萄糖耐量试验可辅助诊断。血糖管理应依据肝硬化分期调整，失代偿期患者的血糖控制目标可适当放宽。多学科团队管理是治疗的金标准，需结合生活方式干预与药物治疗。
7糖尿病与HCC
2型糖尿病与HCC风险独立相关，可使HCC发病风险增加2～4倍。糖尿病合并MASLD患者是HCC高风险人群，但由于其绝对发病风险较低且个体差异较大，因此不建议对无肝硬化的糖尿病合并MASLD患者进行HCC筛查。对于已出现糖尿病并发症、血糖控制不佳及FIB-4评分较高的患者，应密切监测肝硬化风险。改善血糖管理对降低HCC负担的效果仍有待验证，现有证据显示二甲双胍可降低HCC发生率，但与磺脲类药物或胰岛素联用则可能增加风险。
8酒精摄入与肝脏健康
肝硬化患者的初始评估应包括酒精摄入量的评估。酒精与肥胖、糖尿病具有协同作用，可加重胰岛素抵抗，其危害程度与糖尿病的微血管并发症及心血管疾病相当。多学科协作等可改善此类患者预后。酒精摄入会增加肝损伤、肝硬化的风险，糖尿病合并慢性肝病者应戒酒。轻中度饮酒可能促进病情进展，重度饮酒还可能增加2型糖尿病的发病风险。酒精摄入存在明确分级，且可能影响血糖控制。需进一步明确酒精类型、饮用模式、频率和持续时间对糖尿病合并肝病患者的综合影响。
9结语
糖尿病前期或2型糖尿病成年患者是发生MASLD的高危人群。约20%的2型糖尿病患者存在临床显著肝纤维化，并因患有高风险MASH而导致肝硬化可能性增加，这已成为美国肝移植的主要原因之一。MASLD还与HCC、肝外恶性肿瘤及心血管疾病风险增加相关。
对于糖尿病前期或2型糖尿病患者，推荐采用两步法（FIB-4联合VCTE-LSM）进行风险分层，以评估其是否患有伴临床显著肝纤维化或肝硬化的高风险MASH。本共识报告强调，及时识别和规范管理可阻止糖尿病前期及2型糖尿病患者的肝纤维化进展至肝硬化，其临床重要性已与糖尿病微血管并发症（视网膜病变、肾病或神经病变）和心血管疾病的防治相当。
通过建立多学科协作团队、提升临床医生的认知与实践能力、加强患者教育、优化诊疗模式及完善公共卫生政策，旨在推动临床实践的转变，从而改善糖尿病合并MASLD患者的预后和生活质量。
https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH251007
朱小鹏, 高鑫 . 《2025年美国糖尿病学会共识报告：糖尿病患者代谢功能障碍相关脂肪性肝病的筛查和早期干预》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2025, 41(10): 1999-2004
来源：临床肝胆病杂志
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