1.入院情况

患者为48岁男性，因“左侧肢体乏力伴言语不清2月余”收入康复医学科。患者3个月前突发脑干（右侧脑桥及中脑）出血（约5 mL）（图1），经重症监护、神经外科综合治疗后，出血基本吸收，但遗留肢体运动、构音及吞咽功能障碍，转入康复医学科进一步治疗。

图1 头颅CT检查结果

Figure 1 Results of brain CT examination

患者既往有高血压（3级）病史5年，左侧颈内动脉斑块并狭窄病史2月余，脑梗死病史5年（无明显后遗症），吸烟史10余年。

入科查体可见左侧肢体肌力2~3级，右侧肢体肌力4级，左侧巴宾斯基征阳性，构音不清、饮水呛咳。

2.病情演变和诊疗经过

患者在康复治疗期间（脑干出血后4个月），出现饮水呛咳加重，四肢阵发性震颤，每日数次，每次1 min内自行缓解。完善头颅MRI检查（图2）提示双侧下橄榄核在T₂WI及FLAIR序列呈高信号、体积增大，结合脑干出血病史及查体发现的腭肌阵挛，确诊为继发性HOD。

图2 头颅MRI检查结果

Figure 2 Results of brain MRI examination 

治疗上予苯海索片（1 mg，每日2次）抗震颤，维生素B₁及甲钴胺营养神经。患者的震颤症状逐渐改善。出院1个月后震颤完全消失，患者自行停药。1年后复诊，未见震颤复发，肢体无力、饮水呛咳较前有改善。复查头颅MRI（图3）仍显示双侧HOD特征性表现。

图3 头颅MRI检查结果

Figure 3 Results of brain MRI examination

1.诊断核心依据

• 典型诱因：有脑干、小脑或GMT相关区域损伤史（如脑出血、脑梗死、手术损伤等）。本例继发于脑干出血。

• 特征性影像学表现：原发病灶出现3~4周后，头颅MRI T₂WI及FLAIR序列示下橄榄核区高信号伴体积增大，该表现可持续3~4年。

• 临床表现：典型表现为腭肌阵挛、共济失调、声音嘶哑等，本例以四肢阵发性震颤（Holmes震颤）为突出表现，需注意鉴别。

• 震颤特点：Holmes震颤兼具静止性、意向性和姿势性，频率低于4.5 Hz，多在原发病后1~24个月出现。

2.治疗与鉴别诊断要点

• 治疗原则：HOD无特异性根治方案，以对症治疗为主。本例选用苯海索抗震颤，取得良好疗效，为临床提供了实践参考；此外，还可选用卡马西平、普萘洛尔等药物，重度腭肌阵挛可考虑肉毒杆菌毒素注射或深部脑刺激。

• 鉴别诊断：需与帕金森病、特发性震颤等鉴别。帕金森病多有动作迟缓、肌强直，震颤以静止性为主；特发性震颤多有家族史，震颤以姿势性为主，无GMT损伤病史及下橄榄核影像学改变。