缺血性心肌病合并重度左心功能不全、多支冠脉病变时，血运重建治疗风险极高，患者常因血流动力学不稳定难以耐受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是心血管疾病临床诊疗的重大挑战。体外膜肺氧合（‌ECMO）作为一种强效循环支持手段，可为此类高危患者的介入治疗提供安全保障。本文报道了首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心曾勇教授团队的1例合并高血压、2型糖尿病和心力衰竭等多种基础疾病的缺血性心肌病病例。患者在ECMO辅助下成功进行冠脉介入治疗，为临床类似病例提供参考。

实验室检查示，肌钙蛋白I （cTn I） 37.7 ng/L，N末端B型利钠肽前体（NT‑proBNP） 3584.69 pg/L，糖化血红蛋白9.5%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.47 mmol/L；抗核抗体谱15项均为阴性；血常规、凝血功能、肝肾功能电解质等化验无明显异常。

图1 入院心脏超声图像

心脏超声提示，①左、右室壁运动普遍减低左心增大；②左心增大，心功能不全；③二尖瓣反流（中度）三尖瓣反流（轻度）。④左心室舒末内径67mm，左心室射血分数（LVEF） 20%。

入院心脏核磁（MRI）检查显示：①考虑缺血性心肌病；②左心增大，左心功能不全，左室运动减低；③左室心尖部血栓形成；④左心室弥漫多发心内膜下延迟强化，局部透壁，乳头肌延长强化；⑤考虑缺血梗死后改变；⑥二尖瓣、三尖瓣关闭不全。考虑缺血性心肌病伴左心室血栓形成。心肌静息灌注和延迟强化成像结果提示，多支冠脉缺血，伴有心肌纤维化和瘢痕。

入院冠脉CTA提示，三支病变，左前降支（LAD）重度狭窄，左回旋支（LCX）中重度狭窄，右冠状动脉（RCA）重度狭窄（次全闭塞？）。

患者进行了充分的术前评估，经我院心衰团队与冠心病中心曾勇教授团队共同评估会诊后，考虑患者为缺血性心肌病，冠脉血运重建预期可改善患者预后。排除PCI禁忌证，经与患者家属商议后，结合患者具体情况，计划对RCA和LAD进行血运重建治疗。考虑到患者心功能极差（（LVEF 20%）），术前请ECMO团队对患者病情进行会诊并精准评估，并于术中置入ECMO维持生命体征。

图2 左冠造影（头位）图像

视频1 左冠造影（头位）

视频2 左冠造影（足位）

视频3 右冠造影

由于RCA存在混合斑块，故应用3.0*6mm的切割球囊进行预处理，随后置入支架；术后造影可见RCA巨大残余狭窄明显减轻、TIMI血流III级。

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随后应用2.0×20 mm的球囊对LAD进行预扩张，应用2.0×10mm的切割球囊对LAD进行预处理，并应用2.0×40mm药物球囊对LAD进行扩张。术中患者生命体征平稳，预埋Perclose 缝合股动脉，术后即刻撤除ECMO并返回冠心病监护病房（CCU）。

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术后第1天复查心脏超声显示，LVEF升至24%，整体复查化验指标稳定。于术后第2天返回普通病房，术后第4天顺利出院，未出现ECMO相关并发症。

国外指南对冠脉疾病及多支血管病变患者的血运重建策略进行了如下推荐（表1）。我国《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》也建议，急性冠脉综合征（ACS）和心源性休克的患者，无论症状发作后多久，都应通过PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）对罪犯血管进行紧急血运重建以提高生存率（Ⅰ，B）。

表1 血运重建建议

表2急性左心衰/心源性休克患者血管重建术的建议

对升压药物治疗效果不佳、血流动力学不稳定或并发了急性左心衰者，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》也认为其均应从速使用主动脉内球囊反搏（IABP）支持，临床效果明确。

表3 急性左心衰/心源性休克患者的循环支持建议

尽管如此，关于心力衰竭/心源性休克患者的循环支持建议，目前仍缺乏循证医学证据的支持。ECLS-SHOCK的结果表明，早期ECMO治疗并没有降低心源性休克30天的死亡率。在30天时，ECMO组209名患者中有100例（47.8%）全因死亡，对照组208名患者中有102例（49.0%）全因死亡（RR0.98；95%CI 0.80-1.19；P=0.81）。未来仍需进行进一步试验证实。