根据是否存在MM前驱病史，PCL可分为pPCL和继发性PCL（secondary PCL，sPCL）两类。2021年国际骨髓瘤工作组（IMWG）更新了pPCL的诊断标准，将外周血循环浆细胞（circulating plasma cell，CPC）阈值从20%下调至5%。更新后的pPCL定义为在满足MM诊断标准的基础上，外周血CPC≥5%的恶性浆细胞疾病，约占新诊断MM（newly diagnosed MM, NDMM）患者的6% 。sPCL则发生于既往确诊的MM患者中，多见于多线治疗后的复发难治性MM（relapsed/refractory MM，RRMM）患者，占RRMM病例的1%，其中位生存期仅1~4个月 。需要说明的是，目前sPCL的CPC诊断阈值尚未完全统一，但越来越多的研究采用5%作为临界值 。

pPCL的中位发病年龄为52~65岁，较MM患者发病年龄低约10岁。在其M蛋白类型中，轻链型和不分泌型更为常见。pPCL起病急，肿瘤负荷高，症状显著，常伴严重贫血、血小板减少、肾功能不全、高钙血症。pPCL患者的溶骨性病变较MM患者少见，但髓外浸润在pPCL中更为普遍。sPCL同样表现为高度侵袭性且肿瘤负荷高。

pPCL细胞在形态学、免疫表型和遗传学特征上与典型MM细胞有所不同 。形态学方面，pPCL细胞常表现为淋巴细胞样或浆母细胞样形态。免疫表型方面，pPCL细胞中CD56表达显著下调，而CD20、CD44、CD45和CD19的表达水平升高，同时CD11a、CD27、CD28、CD81、CD71、CD9、HLA-DR和CD117的表达降低。上述黏附分子表达失衡导致浆细胞与骨髓微环境的相互作用减弱，因此肿瘤细胞更易进入外周血循环。从细胞遗传学特征来看，pPCL亚二倍体常见，同时t（11;14）、t（14;16）等染色体易位较常见。此外，高危遗传学异常（如TP53缺失或突变、1号染色体异常、13q缺失）的发生率更高。基因组分析表明，pPCL的基因具有高度不稳定性，表现为KRAS/NRAS/BRAF等基因突变频发、TP53等抑癌基因失活现象显著，且常伴随APOBEC相关突变 。相比之下，sPCL的免疫表型、细胞遗传学、基因组学与RRMM更为相似，被认为是MM疾病终末期的表现 。

PCL的诊断应建立在MM的基础上，因此所有新诊断患者都应进行MM相关检查。 表1 列出了诊断PCL必备的检查项目 。

专家共识：①PCL的诊断应在MM基础上进行，所有新诊断患者均需完成MM相关检查。②怀疑PCL患者应进行外周血涂片检查，并至少计数200个有核细胞。多参数流式细胞术有助于识别形态学不典型的异常浆细胞，对疑似PCL患者均应进行外周血多参数流式细胞术检测。③PCL的诊断标准为：在满足MM诊断标准的基础上，外周血CPC比例≥5%的恶性浆细胞疾病。根据是否存在MM前驱病史，PCL可分为pPCL和sPCL。

所有pPCL均应视为超高危的浆细胞肿瘤。目前pPCL尚未建立统一的标准化分期及危险度分层系统，建议参考MM的风险评估框架。有研究提出简化评分模型，纳入三项危险因素：年龄>60岁、血小板计数<100×10⁹/L以及外周血CPC>20×10⁹/L。根据该模型，无危险因素患者的中位OS期为46个月，含1项危险因素者OS期降至27个月，而具有2项及以上危险因素者OS期仅12个月 。研究显示，伴有高危细胞遗传学异常的pPCL患者预后更差，但t（11;14）阳性PCL患者的预后优于t（11;14）阴性者。

专家共识：①pPCL目前缺乏统一的预后分期系统，临床评估需综合以下因素：患者年龄、CPC水平、血小板计数及细胞遗传学异常。②值得注意的是，携带t（11;14）染色体易位的pPCL患者通常预后较好。

由于pPCL相对少见，目前尚缺乏大规模前瞻性临床试验，因此其标准治疗尚未确定。专家委员会认为，pPCL的总体治疗策略包括以下三点：①采用不同作用机制的多种药物联合治疗，并持续治疗；②以根除所有肿瘤克隆为目标，尽可能实现并维持骨髓内外微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性状态；③鉴于pPCL当前疗效有限，建议优先入组符合条件的临床试验。

（1）移植前的诱导治疗：在pPCL中，诱导治疗不仅用于快速控制高肿瘤负荷，更应力求实现深度缓解，甚至达到MRD阴性，从而为后续的移植和长期疾病控制奠定基础。鉴于pPCL临床进展迅速，且对标准治疗方案反应不佳，建议尽早采用强化诱导方案，推荐以CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松四药为基础的方案，可以联合细胞毒性药物方案（如OPTIMUM/MUKnine研究 ）。此外，有研究表明，采用卡非佐米方案治疗pPCL患者可能带来显著益处（如EMN12/HOVON-129研究 ）。对于体能状态良好、年轻、高肿瘤负荷患者，可在新药基础上联合多种细胞毒性药物，CD38单克隆抗体+VRD/KRD-PACE（硼替佐米/卡非佐米+来那度胺+地塞米松+顺铂+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷）或者CD38单克隆抗体-DECP（地塞米松+依托泊苷+环磷酰胺+顺铂）。

（2）造血干细胞移植：作为整体治疗的基石，auto-HSCT可增加pPCL患者治疗深度并延长生存期 。串联移植（tandem transplantation）指在第一次auto-HSCT后的6个月内进行计划中的第2次auto-HSCT。既往研究表明，pPCL患者可能从串联移植中获益。建议患者在首次动员后尽量采集满足两次auto-HSCT所需的造血干细胞数量，建议第一次移植后6个月内进行串联移植。两次移植采用的预处理方案通常为大剂量美法仑。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗的复发率较auto-HSCT降低，但治疗风险和非复发死亡率升高，故作为PCL的一线治疗仍存在争议。但对于<50岁、体能状态良好且有合适供者的患者，也可考虑进行清髓性allo-HSCT或auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT；对于>50岁，体能状态良好且有合适供者的患者，可考虑auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT。研究表明，诱导治疗后未达到完全缓解（CR）、体能状态良好且有合适供者的患者，从auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT中获益较大 。有研究评估了初诊适合移植的pPCL患者应用auto-HSCT联合自体靶向BCMA的CAR-T细胞输注的疗效。初步结果显示，CAR-T细胞治疗在pPCL治疗中展现出巨大潜力，为高风险疾病带来了新希望。

（3）巩固治疗：串联自体移植后，若仍未达到CR和（或）MRD阴性，建议采用原诱导方案继续巩固治疗2个疗程；若2个疗程后仍未达到CR和（或）MRD阴性，可延长至4个疗程。对于已达到CR和（或）MRD阴性的患者，可考虑不进行巩固治疗。若患者未接受串联移植，则建议采用原诱导方案继续巩固治疗2~4个疗程 。

（4）维持治疗：推荐采用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和（或）CD38单克隆抗体为基础的两药或三药方案进行维持治疗，持续治疗直至疾病进展或不能耐受。

专家共识：适合移植的pPCL治疗：①符合条件的患者优先纳入临床试验，尤其是包含CAR-T细胞治疗及双特异性抗体的临床试验。②在pPCL移植前，推荐采用含CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松的四药联合方案作为诱导治疗。具体方案包括：CD38单克隆抗体+VRd/KRd。对于体能状态良好、年轻且肿瘤负荷较高者，可使用CD38单克隆抗体+VRD/KRD-PACE或CD38单克隆抗体+DECP。③造血干细胞移植：<50岁，有合适供者：串联auto-HSCT或清髓性allo-HSCT或auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT。<50岁，无合适供者：串联auto-HSCT。>50岁，有合适供者：串联auto-HSCT或auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT。>50岁，无合适供者：串联auto-HSCT。④巩固治疗：若患者未接受串联移植或串联移植后未达到CR或MRD阴性，建议沿用原诱导方案巩固治疗2~4个疗程。⑤维持治疗：推荐应用含免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和（或）CD38单克隆抗体的两药或三药方案进行维持治疗，建议持续治疗直至疾病进展或不能耐受。⑥pPCL具有较高的中枢神经系统侵犯风险。如患者出现神经系统症状，应进行诊断性腰椎穿刺。为了避免肿瘤细胞播散至中枢神经系统，腰椎穿刺最好在初始治疗后待浆细胞减少或消失后再进行。

对于不适合移植的pPCL患者，首选临床试验。有临床试验正在探索CAR-T细胞治疗初诊不适合移植的pPCL患者。若无临床试验可选，需根据IMWG虚弱程度分级（GA评分）进行体能状态评估，并制定个体化治疗方案。对于体能状态良好的患者，优先推荐以CD38单克隆抗体为基础的四药联合方案（联合蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松）；针对虚弱患者，则采用CD38单克隆抗体联合蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂的三药方案（含地塞米松）。建议持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。

专家共识：①优先考虑入组临床试验，尤其是包含CAR-T细胞治疗和双特异性抗体的临床试验。②推荐所有不适合移植的pPCL患者先行老年体能状态评估；对于体能状态良好的患者，推荐采用CD38单克隆抗体联合蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松的四药联合方案持续治疗；对于体能状态较差或合并基础疾病的体弱患者，建议采用以CD38单克隆抗体为基础的三药联合方案持续治疗。

复发/难治pPCL患者预后极差，当前尚无统一标准治疗方案。治疗策略应综合既往用药、缓解深度、复发时间、年龄及体能状态等因素。根据年龄和体能状态，推荐联合既往未应用过的药物（如新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单克隆抗体等）治疗。对挽救性治疗有反应且符合移植标准的患者，建议进行allo-HSCT；不适合进行移植的患者建议继续接受治疗，直至疾病出现进展或患者无法耐受治疗。对于携带t（11;14）易位的患者，可以考虑采用BCL-2抑制剂进行单药或联合治疗。此外，多项小队列回顾性研究证实CAR-T细胞治疗对复发难治pPCL患者有良好的疗效。双特异性抗体作为即用型药物，在临床上可能有潜力控制pPCL快速进展。

专家共识：①推荐所有复发/难治pPCL患者优先考虑入组临床试验，尤其是免疫治疗的临床试验；②推荐复发/难治pPCL患者选择新一代药物或不同作用机制药物的联合方案。

sPCL是MM演变至终末期的临床表现，常在既往多线治疗后发生，呈现肿瘤克隆高度不稳定、快速进展和耐药等特征，预后极差。目前尚无公认的标准治疗方案，可参考pPCL的方案。多项小队列研究报道，CAR-T细胞治疗对于sPCL患者有一定的疗效，整体有效率近70% 。双特异性抗体对于治疗sPCL患者也具有一定的潜力，但疗效常难以持续 。

专家共识：①推荐sPCL患者优先考虑入组临床试验，尤其是免疫治疗的临床试验；②推荐sPCL患者选择未应用过的新一代药物或不同作用机制药物的联合方案。

目前，PCL建议参照IMWG关于MM的疗效标准，同时结合外周血CPC检测判断疗效。然而，鉴于PCL具有白血病特性，轻链型和无分泌型多见，且常合并髓外病变，传统疗效评估标准无法全面反映PCL患者的治疗反应。因此，建议联合应用下一代流式细胞术（next-generation flow，NGF）或下一代测序技术（next-generation sequencing，NGS）动态监测PCL患者骨髓MRD。此外，针对PCL中CPC的独特生物学特征及临床意义，建议通过NGF动态监测外周残留病（peripheral residual disease，PRD） 。

专家共识：①PCL疗效评估参照IMWG的MM标准，同时结合外周血CPC检测；②推荐PCL患者动态监测骨髓和外周血肿瘤细胞。

PCL是一种预后极差的高度侵袭性浆细胞疾病，具有独特的生物学特征，包括基因组不稳定性、高增殖性及髓外病变发生率高等。2021年IMWG更新了诊断标准，将外周血中CPC比例≥5%作为pPCL的诊断阈值，显著扩大了患者范围 。当前，新型治疗手段尤其是蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和CD38单克隆抗体联合auto-HSCT的应用已显著改善了PCL患者的预后。未来的治疗策略将突破传统化疗和靶向治疗框架，更聚焦于免疫疗法。CAR-T细胞疗法正逐渐成为PCL的一线治疗，为PCL患者提供了新的治疗选择 。随着诊断标准的更新、疾病生物学机制的深入研究以及治疗策略的持续优化，PCL患者有望获得更长的生存期与更好的生活质量。