作者：周念，张国楠，西南医科大学附属医院肿瘤科，四川省肿瘤医院（电子科技大学附属肿瘤医院）

肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是指肿瘤患者在其疾病发展过程中或肿瘤治疗（如手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病或并发症之一，严重影响着患者的生活质量及抗肿瘤治疗效果。大多数妇科恶性肿瘤患者会出现阴道不规则流血等症状，部分患者可能因失血量较大或出血时间较长而导致贫血；此外放化疗作为妇科恶性肿瘤的主要治疗方式，其也可以诱导发生贫血。临床数据显示，81.4%的妇科恶性肿瘤患者在治疗期间会出现不同程度的贫血［1］。贫血不仅削弱机体对化疗、放疗等辅助治疗的耐受性，导致治疗延迟、延缓康复进程，而且更可能加剧疾病进展，影响远期预后。如何科学、规范地进行贫血管理，已成为优化妇科恶性肿瘤治疗结局的关键问题。

1  妇科恶性肿瘤患者化疗期间的贫血管理

肿瘤化疗相关性贫血（chemotherapy-induced anemia，CIA）指肿瘤患者由于化疗而导致的贫血或使原本贫血程度加重，其发生率随化疗周期数的增加而进一步增高。CIA诊断基于患者外周血血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平是否低于正常范围，妇科恶性肿瘤CIA患者的诊断标准为成年患者Hb＜110 g/L［2］。

1.1  化疗相关贫血的发生率     一项来自欧洲肿瘤贫血调查（European Cancer Anemia Survey，ECAS）的数据显示，妇科恶性肿瘤患者化疗前贫血发生率约为49.1%，化疗后贫血发生率增加至81.4%，且贫血发生率随化疗周期数的增加而升高［1］。我国一项研究显示，晚期子宫颈癌患者化疗前贫血发生率为62.5%，化疗6周期后增至88.75%，且CIA发生率随着化疗周期数的增加而升高，6周期化疗后的发生率显著高于4周期化疗后的72.5%（P=0.016）及2周期化疗后的67.5%（P=0.002）［3］。CIA发生率与化疗方案密切相关，以铂类为基础联合紫杉类药物化疗是卵巢癌、晚期复发子宫内膜癌和子宫颈癌等妇科恶性肿瘤的常用化疗方案，广泛应用于卵巢癌术后初治、新辅助化疗、子宫颈癌新辅助化疗等［4］。20%~90%的铂类药物会导致贫血的发生，发生率分别为：顺铂≤45%、卡铂（71%~90%，3级及以上21%）、奈达铂为57%、奥沙利铂（64%，3级及以上1%）、洛铂（20%，3级及以上5%）［5］；紫杉醇治疗的妇科恶性肿瘤患者中贫血的发生率高达78%，其中16%的患者Hb＜80 g/L［6］。此外，妇科恶性肿瘤患者常用的化疗药物多柔比星CIA发生率32.2%［7］。多种药物联合应用会导致CIA发生率进一步增加。

1.2    化疗引起贫血的机制    骨髓抑制是化疗药物最常见的毒副反应，主要通过诱导骨髓基质细胞损伤、造血微环境交感神经系统损伤、造血干细胞衰老介导机体发生骨髓抑制，且可能出现蓄积现象，导致贫血随着化疗周期增多而加重［8］。紫杉醇通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血，导致贫血。以铂类为基础的化疗，还会引起肾毒性，如顺铂可增加活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生，肾脏中ROS抑制促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成，从而导致贫血。此外，化疗可能带来食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道副反应，患者进食减少，导致营养元素、维生素及矿物质的流失，从而影响红细胞生成。

1.3    贫血对化疗患者的影响    贫血会导致妇科恶性肿瘤患者的化疗延迟、减量甚至中断。日本一项回顾性研究分析显示，紫杉醇联合卡铂方案治疗的卵巢癌患者中，与Hb＞80 g/L相比，Hb＜80 g/L的化疗延迟及化疗减量的比例更高。国内一项覆盖全国29个省份、247家医院的横断面调查研究显示，中国近1/4的化疗并发贫血的患者可能会出现化疗中断的情况［9］。贫血会导致组织缺氧，进而导致药物细胞毒性降低和组织酸中毒，伴随糖酵解速率上升，这些效应共同使患者耐受性降低。此外，缺氧诱导的应激蛋白和细胞凋亡潜能缺失同样会导致患者对化疗药物产生耐药。贫血严重影响妇科恶性肿瘤患者的预后，一项纳入了5项研究、共856例卵巢癌患者的系统评价和Meta分析显示，化疗前Hb低于120 g/L的阈值预示患者生存率较差［10］。贫血是局部晚期子宫颈癌患者新辅助化疗疗效不佳的独立危险因素，纠正贫血可以改善患者预后［11］。

2  妇科恶性肿瘤患者放疗期间的贫血管理

2.1    放疗相关贫血的发生率    ECAS的调研结果显示，肿瘤患者放疗组患者治疗前贫血发生率为28.7%，治疗6个月后增加至38.2%，其中妇科恶性肿瘤患者为53.6%。子宫颈癌患者在开始放疗时贫血发生率为75%，接受放疗后贫血发生率会进一步上升［12］。另一项回顾性研究结果显示，早期子宫颈癌患者术后辅助放疗的1级贫血发生率为57.4%，2级贫血发生率为38.2%，3级贫血发生率为4.4%。子宫颈癌新辅助化疗联合同步放化疗的3~4级并发症发生率约为25%，贫血是最常见的3~4级并发症之一。

2.2    放疗引起贫血的机制    放疗剂量和受照骨髓体积与血液学毒性密切相关。绝大多数妇科恶性肿瘤患者放疗的主要区域是盆腔，而髂骨又是成人最主要的造血部位之一，因此放疗会直接影响患者的骨髓造血功能［8］。放疗可能导致营养吸收障碍，进而影响造血功能，例如，维生素B12缺乏可能因小肠放射性损伤而发生；放疗引起的炎症反应也可能间接影响造血系统［13］，上述这些直接或间接对造血系统的影响会导致贫血。放疗可能因为ROS生成增加对细胞造成损伤，进而影响线粒体功能，另外放疗引起的贫血可能与功能性铁缺乏有关。当放疗联合铂类药物化疗时会进一步加重骨髓抑制，导致贫血。

2.3    贫血对放疗患者的影响    贫血可导致患者对放疗的敏感性降低，因组织缺氧影响细胞增殖动力学和细胞周期位置，缺氧会减缓细胞增殖速率，会使细胞在G1和S期的分布增加，而G1期和S期的细胞对放疗的敏感性较低。贫血还可以影响放疗患者的生存期，德国一项回顾性研究显示，子宫颈癌患者放疗前Hb水平≥110 g/L能够延长总生存期和无复发生存期［14］。一项对Ⅰ期子宫内膜癌术后辅助放疗的研究显示，放疗前贫血是影响OS的独立危险因素（P=0.048）。纠正贫血有助于改善肿瘤患者的氧合状态，从而提高放疗的效果。

3  妇科恶性肿瘤放化疗期间的贫血管理

根据《妇科恶性肿瘤患者贫血诊治的中国专家共识（2023年版）》建议，Hb≤110 g/L时应该启动贫血评估。对辅助化放疗前Hb较基线值下降≥20 g/L的患者也应予以关注，进行贫血评估，包括贫血相关的症状、体征以及实验室检查［8］。原则上当Hb≤80 g/L时，需先考虑纠正贫血再开展抗肿瘤治疗。60%的医生认为Hb为100 g/L是有利于化疗进行且不限制治疗药物使用的最低Hb水平［9］。放化疗相关的贫血常常使用铁剂、红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）以及输血进行治疗。

3.1    铁剂    妇科恶性肿瘤患者最常见的贫血类型为缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA），故应该对贫血的妇科恶性肿瘤患者首先进行铁状态的评估，根据铁蛋白和转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）评估铁缺乏程度，对于绝对性铁缺乏（铁蛋白＜30 μg/L且TSAT＜20%）和功能性铁缺乏（铁蛋白在30~500 μg/L且TSAT＜50%）患者应给予铁剂治疗［8］。口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等，因服用方便、价格低廉，常用于补铁治疗。但CIA患者口服铁剂治疗往往效果不佳，起效慢且耐受性差，静脉铁剂是更合适的选择，尤其针对功能性铁缺乏的患者，应优先选择静脉铁剂治疗［8］。一项纳入8项随机对照研究、共1015例未接受ESAs治疗的CIA患者的荟萃分析显示，与口服铁剂相比，静脉铁剂使输血风险降低28%，造血反应（Hb增加≥10 g/L或Hb升高至≥110 g/L）概率提高23%，且研究期间静脉铁剂安全性良好，未增加不良事件发生风险［15］。

目前国内常用的静脉铁剂有蔗糖铁、低分子量右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁。考虑到输注次数和输注时间对患者治疗依从性和便捷性的影响，建议选择第三代静脉铁剂异麦芽糖酐铁（单次最大剂量20 mg/kg）和羧基麦芽糖铁（单次最大剂量1000 mg）进行补铁治疗。苏铎峰等［16］进行的一项回顾性分析，对异麦芽糖酐铁和多糖铁复合物治疗CRA的临床疗效进行了比较。其结果显示，异麦芽糖酐铁组患者Hb、铁蛋白和TSAT的提升值均显著高于多糖铁复合物组（P＜0.05），79%的患者在输注异麦芽糖酐铁后4周Hb提升≥20 g/L。Birgegård等［17］的研究显示，CIA患者应用异麦芽糖酐铁治疗后，12周内的疲乏评分显著降低（P＜0.001），而口服铁剂未能改善疲乏状态（P=0.057）。羧基麦芽糖铁也可用于治疗CIA，但因输注羧基麦芽糖铁极易引发低磷血症，输注前后应监测患者的血清磷酸盐水平。

对于接受存在心脏毒性化疗药物（如多柔比星）治疗的患者，静脉铁剂可在化疗药物使用前后或化疗周期结束后输注，应避免与化疗药物在同一天使用［8］。对于CRA患者，推荐每月监测全血细胞计数和铁状态（铁蛋白和TSAT）。如果IDA复发或铁蛋白稳定并下降到＜100 μg/L，TSAT仍保持＜20%，应重复静脉注射铁治疗［8］。

3.2    ESAs    ESAs适用于因化疗导致骨髓抑制的贫血患者。当患者在接受放疗时，除非患者同时出现了由于化疗导致骨髓抑制造成的贫血，否则不推荐使用ESAs。此外，ESAs不适用于未接受肿瘤治疗、未接受骨髓抑制治疗，以及以根治性治疗为目的的肿瘤患者［8］。EPO是临床上最常用的ESAs，当患者Hb≤100 g/L时，可启动EPO治疗，使患者的Hb提升并维持在110~120 g/L。当Hb＞120 g/L时应减量甚至停药［18］。对于ESAs治疗6~8周没有反应的CIA患者（Hb 增加＜10～20 g/L或输血需求没有减少），应停止使用ESAs［19］，重新评估患者的贫血情况，调整治疗方案。

ESAs治疗过程中应监测铁状态（铁蛋白和TSAT）以便对功能性铁缺乏进行判断及治疗。对于功能性铁缺乏的妇科恶性肿瘤患者，在使用ESAs的同时静脉补铁 。系统综述和荟萃分析显示，与单独应用ESAs相比，ESAs联合静脉铁剂显著提升恶性肿瘤患者的造血反应，降低输血率［20］。肿瘤患者使用EPO治疗可能增加高血压和血栓栓塞事件的发生风险，因此，在ESAs治疗期间，临床医师应密切监测相关临床症状。

3.3    输血    虽然输血能够快速改善患者贫血状态，但输血存在各种风险，如病毒感染、过敏、免疫抑制、血容量增大（充血性心力衰竭）、血栓形成等，甚至可影响患者预后。目前血源日趋紧张、临床用血的逐步规范，输血治疗CRA应慎重。由于恶性肿瘤持续存在或细胞毒性化疗药物抑制红细胞生成，贫血的妇科恶性肿瘤患者在进行输血后Hb水平虽可快速升高，但常迅速回落至输血前水平，导致Hb波动较大。因此，输血不作为肿瘤患者贫血的一线治疗推荐。原则上，当Hb水平≥80 g/L时不应优先考虑输血，输血仅限需立刻改善缺氧状态，如子宫颈癌、子宫内膜癌大出血的患者，严重贫血接受EPO和其他治疗后无效的患者，以及严重贫血但没有时间接受EPO治疗（如妇科肿瘤治疗前发现重度贫血，需尽快化疗、放疗等以控制肿瘤）的患者［8，18］。

4  结语

随着恶性肿瘤的疾病管理进入慢性病时代，我们更加关注患者的长生存期和高生存质量［21-23］。治疗前和辅助治疗期间的贫血是妇科恶性肿瘤患者预后不佳的独立危险因素。我们应高度重视辅助治疗期间的贫血管理，通过应用静脉铁剂、合理使用ESAs、限制性输血等手段，有效纠正贫血，减少输血风险，提高手术和放化疗的效果，切实兼顾提高生存质量和改善患者预后。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  周念：论文写作；张国楠：论文指导，审核

参考文献略

来源：周念，张国楠.妇科恶性肿瘤患者辅助治疗期间的贫血管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10):972-975.

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