前言

主诉：PSA升高1月余。

现病史：患者PSA 两年来持续升高，2025年10月PSA：8.68，外院MRI：pi-rads 2分。2025年10月10日我院穿刺，前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：3+3=6，现为进一步诊疗入院。病理报告（2025.10.10）：前列腺腺泡腺癌，GIeason评分：3+3=6 ；lSUP分组：1累及组织约20%；核医学报告（2025.10.16）：前列腺形态欠规则，体积正常，最大横截面约4.6*3.6cm，左侧外周带PSMA摄取增高灶。 

发病来一般情况：精神状态佳，食欲可，睡眠良好，无消瘦、乏力，大便正常。

既往史

系统回顾

临床诊断：前列腺恶性肿瘤，糖尿病。

2025.10.17我院行后入路机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。

病灶描述：前列腺约4*4*3cm，包膜精囊输精管尚完整，与直肠表面未见明显纤维性粘连。双侧盆腔未见肿大淋巴结。

手术经过：麻醉成功后，取平卧位，臀部垫枕头。常规消毒铺巾。肚脐上2cm处行1cm左右长度的切口，切开皮肤、浅筋膜，腹直肌前后鞘，进入腹腔。在该切口置入第一个trocar。建立气膜后，在直视下分别在第一trocar左右各旁开6cm处置入第二和第三trocar。在第二和第三trocar左右旁开6cm处置入第四及第五trocar。第一trocar左后方置入第六trocar。建立气腹腔后，在直视下使用百科钳和超声刀分离，经道格拉斯窝上方切开腹膜，进入膀胱直肠间隙。锐性分离该间隙，切断输精管，提起精囊腺暴露出前列腺底部。逐步游离前列腺，切开膀胱颈尿道，分离前列腺两侧面到达前列腺尖部处，切断尿道。过程中仔细保留双侧血管神经束。以3-0可吸收线将尿道和膀胱颈部吻合，采用连续缝合法。置入F22foley三腔导尿管，气囊注水20ml。留置左右侧的盆腔引流管各一根。清点纱布器械无误后逐层关闭手术切口。

病理：

今天很荣幸能带来一台我做的“后入路机器人辅助前列腺癌根治术”，即我们常说的“保留Retzius间隙的RARP”，并分享一些个人的浅见。这项技术自问世以来便备受关注，其理念和技术特点都值得我们深入探讨。我将从技术优势、难点和劣势这几个方面分享一下个人观点。

一、 核心优势：功能恢复快

后入路RARP最引人瞩目的优势，无疑体现在患者术后生活质量的快速恢复上，尤其是控尿功能和性功能。

1.  控尿功能恢复：

该术式的核心理念是“全盆底结构保全”。它从前列腺后方进入，完全避免了经前路手术时必须分离的膀胱前间隙（Retzius间隙），从而最大限度地保护了盆底支撑结构、耻骨前列腺韧带、膀胱颈以及重要的神经血管束前部。正因如此，手术对尿道外括约肌及其周围支撑结构的干扰降至最低。大量文献和临床实践表明，接受后入路手术的患者，其术后即刻尿控恢复率和短期尿控恢复率（如术后1周、1个月）显著优于传统前入路。很多患者甚至在拔除尿管当日或短期内就能实现良好的控尿，这极大地提升了患者的早期康复体验和信心。

2.  性功能恢复：

由于手术路径避开了膀胱前区，能够更早、更清晰地暴露前列腺尖部和后方的狄氏筋膜。这为实施更精准的、以筋膜间或筋膜内为基础的神经血管束保留技术提供了理想的解剖学基础。医生从前列腺后方着手更精细地分离和保护支配阴茎勃起的关键神经血管。对于术前性功能良好的患者，后入路为实现最大程度的神经保留创造了有利条件，从而有望获得更高的术后勃起功能恢复率和更快的恢复速度。

二、 技术难点：对术者提出了更高要求

尽管后入路优势明显，但我们绝不能忽视其后入路技术本身带来的挑战。

1. 视野与操作空间狭小：

这是后入路最大的特点，也是其难点所在。手术是在直肠前方与前列腺之间的狭小空间内开始着手，尤其对于骨盆狭窄、肥胖、肠道内容物多或前列腺体积较大的患者，初始的暴露和操作会非常困难。

2. 解剖标志的再认识：

术者需要从我们熟悉的膀胱前间隙解剖，切换到以直肠膀胱陷凹、狄氏筋膜、精囊腺和输精管为标志的“后方视角”。这种解剖思维的转换需要一个学习和适应过程。

3. 对术者技术要求高：

该术式并非初学RARP医生的首选。它要求术者必须具备扎实的机器人手术基本功，拥有出色的三维空间想象能力、熟练的器械操控技巧和在狭小空间内处理意外情况（如出血）的能力。可以说，这是一项为熟练掌握标准前入路RARP的医生准备的“进阶”技术。

三、 潜在劣势与争议：

1. 切缘阳性风险：

由于手术从后方开始，对于位于前列腺前部或尖前部的肿瘤，特别是当肿瘤侵犯包膜时，可能会增加前部切缘阳性的风险。这要求术前的影像学评估（多参数MRI或者PETCT）必须精准，以明确肿瘤位置，并在术中针对性地处理前列腺前部。

2. 依赖技术熟练度：

切缘的控制高度依赖于术者对后方解剖的熟悉程度和操作的精准性。在经验不足者手中，这种风险可能会被放大。

3. 对高危前列腺癌的适用性：

标准的后入路手术在完成前列腺切除后，再进行盆腔淋巴结清扫时，需要重新建立前入路的空间，这在一定程度上增加了手术步骤的复杂性。因此，对于高危、需要行扩大淋巴结清扫的患者，部分学者认为前入路或前后联合入路可能更具优势。

4. 局部侵犯的处理：

当肿瘤向后侵犯精囊腺或突破狄氏筋膜时，后入路能提供极佳的视野进行处理。但若肿瘤主要向前方侵犯，则前入路可能更直接。

总而言之，后入路机器人辅助前列腺癌根治术是一项极具创新性的技术。它以“结构保全”为核心，在改善患者术后生活质量，尤其是早期尿控方面，展现出了令人鼓舞的优势。然而，它并非完美，其陡峭的学习曲线和对前部切缘控制的挑战要求我们必须经过严格培训并谨慎选择病例。

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