国际胰腺病学会联合美国胰腺病学会、欧洲胰腺俱乐部、印度胰腺俱乐部和日本胰腺学会对2013年发布的《以证据为基础的急性胰腺炎诊疗指南》进行了修订，并于2025年7月发表在国际胰腺病学会官方期刊《Pancreatology》杂志上。新版指南基于最新循证证据，针对19个主题的96个临床问题给予了建议或良好实践声明，几乎涵盖了急性胰腺炎诊治的所有方面。重点内容包括液体复苏、镇痛、营养支持、感染性胰腺坏死的保守和干预治疗、并发症的处理，出院标准，随访指南以及预防复发的策略。此外，较前新增加了特殊类型急性胰腺炎（如与妊娠、创伤和代谢因素相关的胰腺炎）的处理，并创新性地引入“最佳实践声明”，为证据尚不充分的临床问题提供实践指导。本文对2025版国际急性胰腺炎指南的主要内容、结合既往国内外指南和临床实践进行解读，以期为国内临床医师诊治急性胰腺炎提供参考。

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是最常见的胃肠道疾病之一，其全球发病率为33.74/10万，死亡率为1.60/10万。过去30年来，国内外不同组织发布了AP的管理指南，但有较多不一致之处。国际胰腺病学会（International Association of Pancreatology, IAP）和美国胰腺病学会（American Pancreatic Association, APA）于2013年在Pancreatology杂志中发表了以证据为基础的AP循证指南（以下简称2013版国际指南），成为被引用最多的AP指南。过去10年中，多项随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs）对AP的管理提供了新的循证学证据，因此IAP再次联合APA、欧洲胰腺俱乐部、印度胰腺俱乐部和日本胰腺学会，成立了由90多名国际胰腺病专家组成的工作组对2013版国际指南进行了更新。笔者2020年受IAP邀请加入工作组，但修订工作因新冠疫情停滞了3年，近2年经过多轮严谨的讨论和修改，今年工作组终于将涵盖19个主题、96个临床问题的修订版指南发布（以下简称2025版国际AP指南），它被国际专家称之为历史性文件，将成为未来全球AP临床诊疗基石。

一、AP的病因与诊断

全球范围内，胆石症是AP最常见的病因，酒精性AP占25%~40%，高三酰甘油血症性AP （hypertriglyceridemia⁃associated acute pancreatitis, HTGP）占10%。在中国，高三酰甘油血症（hypertriglyceridemia, HTG）已成为AP第二大病因，且HTGP通常更为严重。确诊AP病因需进行肝功能检查、钙离子和三酰甘油（triglyceride, TG）检测，以及腹部超声检查胆囊和胆道系统。2024年美国胃肠病学会《急性胰腺炎管理指南》在病因诊断方面提出更具体的标准和方法：特发性AP患者出院后复查腹部超声，未明确病因者行超声内镜（endoscopic ultrasound， EUS），仍未发现病因者行MRI结合磁共振胰胆管造影（magnetic retrograde cholangiopancreatography, MRCP）；50岁以上特发性AP患者行腹部增强CT及EUS以排除胰腺恶性肿瘤；反复发作的特发性AP患者推荐行基因检测以明确潜在遗传性病因。寻找病因时，应与患者及家属充分沟通，以获得配合。

2025版国际AP指南延续2013版诊断标准，但不建议发病48 h内常规行CT检查，仅对诊断不明、保守治疗无效或病情恶化者行首次CT检查，推荐症状出现后72~96 h再行CT评估严重程度。2019版中国AP指南未限制早期CT检查，因国内CT费用低，医师常在发病或入院时行CT检查以诊断AP。尽管增强CT可准确诊断AP严重程度，但2025版国际AP指南认为每周复查CT缺乏依据，仅在考虑局部并发症干预或病情恶化时复查增强CT。建议AP发病3~4周后行MRI检查，以区分假性囊肿和穿壁坏死，因CT难以检测以液体为主的坏死。

二、病情严重程度预测

早期准确预测AP严重程度对治疗决策和临床研究极为关键。2025版国际AP指南推荐以入院时及发病后持续48 h的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）作为首选预测方法，或结合CRP、IL⁃6的升高来预测重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）。尽管APACHEⅡ对病死率预测价值最高，但计算复杂，不便临床应用。一项对181项研究的荟萃分析显示，入院时IL⁃6>50 pg/ml预测中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis, MSAP）和SAP的灵敏度和特异度分别为87%和88%，CRP>150 mg/L则预测灵敏度和特异度为53%和82%，APACHEⅡ评分≥8分为72%和76%。持续性（>48h）器官功能衰竭是决定AP预后的关键因素，荷兰胰腺炎研究小组发现，51%的持续性器官功能衰竭发生在发病后第1周，病死率42%；13%发生在第2周，病死率46%；36%发生在2周后，病死率29%。因此，对于合并器官功能衰竭，尤其是感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis, IPN）的患者，若当地医疗条件有限，应转诊至高水平医疗中心或转入重症监护室治疗。

三、治疗

1.液体复苏：关于液体复苏的液体选择，2019版中国AP指南推荐乳酸林格液和生理盐水均可用于液体复苏，2025版国际AP指南推荐首选乳酸林格液，因其较生理盐水可降低AP严重程度、重症监护室入住率及局部并发症发生率。在液体复苏策略方面也有变化，过去推荐目标导向的液体复苏策略，即初始积极的液体复苏（初始5~10 ml·kg^-1·h^-1），24~48 h内定期评估补液达标情况（平均动脉压、尿量、血尿素氮等），达标后再调整液体速度。现推荐采用中等输注速率（1.5 ml·kg^-1·h^-1），若存在低血容量或低血压，给予液体冲击治疗，并根据血细胞比容和低血容量的临床征象给予额外液体。这一变化来源于2022年发表在新英格兰杂志的一项多中心RCT研究，该研究发现与适度液体复苏组相比，积极复苏组的患者液体超负荷发生率高，临床预后没有改善。另一项荟萃分析结果显示，积极液体复苏组的死亡风险增加(RR=2.42)，发生腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）和肺水肿的风险增加(RR=2.49)。

2.疼痛管理：2025版国际AP指南推荐定期使用视觉模拟评分（visual analog score， VAS）或数字评分量表（numeric rating scale， NRS）评估腹痛程度以指导镇痛药物的使用。中重度疼痛（VAS或NRS≥4分）常需使用镇痛药，并推荐使用阿片类药物或非甾体抗炎药（non⁃steroidal anti⁃inflammatory drugs， NSAIDs），但对于严重疼痛的患者，阿片类镇痛药物可提供更好的镇痛效果。对于严重疼痛患者，优先推荐使用阿片类药物。然而，阿片类药物有抑制胃肠动力作用，可能加重肠麻痹。国内医师更重视肠道通便，通过减少肠道积液、积气来缓解腹胀和腹痛。唐承薇团队完成的一项RCT研究表明，COX⁃2抑制剂帕雷昔布和塞来昔布不仅能缓解AP腹痛，还降低了SAP发生率，值得在临床应用。

3.营养支持：对于轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）和MSAP患者，若有食欲且无呕吐，建议尽早经口进食，初始可选择低脂固体饮食。若无法耐受经口进食，则推荐在发病72 h内尽早开始肠内营养。肠外营养可能增加导管相关性败血症和代谢紊乱风险，而肠内营养可维持肠道完整性，降低器官功能衰竭、IPN和缩短住院时间及降低死亡率。对于重症或坏死性AP患者，若住院72 h内口服摄入不足，应通过鼻肠管喂养。肠内营养可通过鼻胃管或鼻空肠管实施，荟萃分析显示两者同样安全有效，未发现明显差异。2024年美国指南推荐优先选择鼻胃管进行肠内营养，认为其更具优势，但国内医师多首选鼻空肠管，因其可避免胃部刺激胃酸分泌及胃流出道梗阻引起的呕吐和误吸风险。

4.抗生素使用：2025版国际AP指南一如既往地反对预防性使用抗生素及益生菌来预防与AP相关的感染并发症。它推荐明确有胰外感染，或当体液微生物培养阳性、CT检查示胰腺或胰周坏死积聚内存在气泡征确诊IPN时，或强烈怀疑IPN时，应使用抗生素治疗。而单个CRP、白细胞计数不推荐作为抗生素治疗指征。虽然英国一项RCT研究发现，用降钙素原（以1.0 ng/ml为标准）指导开始或继续使用抗生素可以减少它的滥用，且不会增加AP患者的感染风险，但2025版国际AP指南仍不推荐降钙素原水平升高作为抗生素使用指征。2015年日本AP指南和2019版中国AP指南推荐SAP早期，或广泛胰腺坏死（坏死面积>30%~50%）及持续器官功能衰竭患者预防性使用抗菌药物可能有益。

关于IPN的诊断，2025版国际AP指南不推荐常规使用细针穿刺（fine⁃needle aspiration, FNA），因其假阴性（20%~29%）和假阳性结果（4%~10%）较高，且有导致感染的潜在风险，而是应该结合临床、血清学和影像学检查综合判断。

5.胆源性胰腺炎的内镜治疗：关于急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis， ABP）内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）及内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, ES）的干预指征，过去国内外指南推荐伴急性胆管炎者需24 h内急诊行ERCP，2025版国际AP指南将伴有急性胆管炎的ABP的ERCP/ES干预时机放宽至72 h内。新推荐伴有胆囊结石、但同次住院期间无法行胆囊切除术时可进行ERCP/ES。无论轻症或重症ABP，在无急性胆管炎时均不推荐进行ERCP/ES。荷兰胰腺炎研究小组的一项多中心、单盲RCT证实，急诊ERCP不能降低重症ABP的主要并发症或病死率。对于不伴胆管炎的患者经EUS或MRCP等影像学检查发现胆总管结石时，可以择期行ERCP。

6.坏死性胰腺炎的保守治疗、内镜干预及手术治疗：2025版国际AP指南建议对疑似IPN患者早期采取保守治疗，包括合理营养补充和静脉注射广谱抗生素，干预时机尽量延迟至4周后，待囊壁形成及坏死组织充分液化。2021年荷兰胰腺炎研究小组的多中心RCT表明，立即引流在降低并发症方面不优于延迟引流。干预指征包括：（1）临床怀疑或证实的IPN伴临床恶化；（2）有症状的无菌性包裹性坏死（walled⁃off necrosis，WON），如腹痛、胃肠道或胆道梗阻、营养不良，即使无感染迹象；（3）少见指征如胰腺出血和肠系膜缺血。坏死清创术指征为抗生素治疗和充分引流后仍有持续发热或脓毒症。2024年中国多学科专家共识建议胰腺假性囊肿或WON持续≥4周且囊肿直径≥6 cm作为干预指征。最佳干预策略为升阶梯疗法：初始选择经皮引流或内镜透壁引流，必要时行经皮腹膜后或经胃十二指肠内镜下坏死清创术。过去十余年，微创干预已取代开腹手术成为一线方式，因其可减少炎症反应，降低新发器官功能衰竭发生率，减少重症监护需求，降低病死率。2025版国际AP指南指出开放清创术仅适用于大面积实性坏死或其他腹腔并发症（如肠瘘）患者。笔者所在中心14年来开展经皮窦道和经胃/十二指肠内镜下坏死清创术，技术日益成熟，开腹手术需求减少，绝大部分坏死性胰腺炎患者无需开腹手术即可治愈。通过分析280例接受微创干预的坏死性胰腺炎患者预后发现，病情更重者多选择内镜下透壁坏死组织清除术，倾向性匹配后显示其疗效和安全性与内镜下经胃坏死组织清创术相当，但后者住院时间更长，费用更低。

7.急性非感染性并发症：（1）腹内高压（intra⁃abdominal hypertension， IAH）。IAH定义为腹内压>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而ACS则为持续IAP>20 mmHg且伴有器官功能障碍。2025版国际AP指南建议对SAP患者常规测量腹内压，若腹内压>12 mmHg则需定期监测（Q4~6 h）。治疗IAH的策略包括经皮导管引流腹水、充分镇痛、胃肠减压以及避免液体正平衡，这些措施虽为条件性推荐，但已在临床得到验证。笔者团队完成的一项RCT证明，SAP合并腹水采用经皮导管引流术（percutaneous catheter drainage， PCD）引流较腹腔灌洗的IAH发生率更低。对于常规治疗无效的IAH，笔者团队通过RCT研究发现新斯的明通过促进肠蠕动排便，也能显著降低IAP。对于ACS患者，若非手术方法失败且器官功能障碍恶化，可考虑手术减压。（2）假性动脉瘤与出血。出血是AP的严重并发症之一，发生率虽低但病死率高。2025版国际AP指南强烈推荐使用介入血管内栓塞治疗假性动脉瘤和其他动脉出血，当血管介入不可行或失败时，可采用超声引导下的经皮栓塞或外科手术。这种升阶梯治疗策略旨在减少手术干预，同时有效控制出血。（3）静脉血栓。肠系膜静脉血栓形成（splanchnic venous thrombosis， SVT）的诊断主要依赖于增强CT。对于孤立性脾静脉血栓患者，2025版国际AP指南不推荐抗凝治疗，但对于涉及门静脉或肠系膜静脉的广泛血栓形成，抗凝治疗是可选方案。笔者所在中心常规对脾静脉血栓进行抗凝治疗，以降低胰源性门静脉高压症的发生率，这有待于前瞻性研究进一步证实。（4）肠瘘。坏死性胰腺炎的胃肠瘘发生率在10%~15%之间，以结肠瘘和十二指肠瘘最为常见。2025版国际AP指南指出，当出现感染加重、胃肠道出血或引流液中出现肠内容物时，应高度怀疑肠瘘。对于上消化道瘘，通常无需干预，因为瘘为胰腺液体积聚提供内引流途径，且多数会自行闭合。然而，结肠瘘可能需要更积极的管理，包括保守治疗控制感染，必要时进行外科干预。笔者团队的经验是清除感染的坏死组织后，所有的十二指肠瘘及大部分结肠瘘能自愈或在内镜下闭合瘘口加速愈合。（5）胰管中断综合征（disconnected pancreatic duct syndrome， DPDS）。DPDS是胰腺中心坏死导致主胰管完全断裂，使上游有活力的胰腺分泌组织与胃肠道之间的联系中断。大多数DPDS患者无症状，但部分患者可能出现持续性胰外瘘（external pancreatic fistula， EPF）、复发性假性囊肿或复发性急性或慢性胰腺炎。早期增强CT发现胰腺中心坏死提示可发展为DPDS，而后期行MRCP能确诊。治疗上，低输出EPF多可自发闭合，高输出EPF及有症状的复发性积液或胰腺炎则需干预。干预方式首选内镜，对于已置入哑铃样金属支架（lumen apposing metal stents， LAMS）进行WON内引流及清创的患者，在移除LAMS时可以更换双猪尾塑料支架长期留置。对于上游胰腺反复出现积液和（或）胰腺炎发作，可进行左侧胰腺切除术。手术方法包括切除左侧（上游）胰腺，或行Roux⁃en⁃Y胰腺空肠吻合术。

四、特殊类型AP的管理

1.儿童AP：2025版国际AP指南指出儿童AP诊断标准与成人相同，但由于儿童的临床表现多样，尤其是腹痛比例较低，早期诊断有挑战。儿童AP的病因与成人差异显著，胆石症、全身系统疾病、药物（如L⁃天冬酰胺酶）、病毒感染、发育异常和遗传因素更为常见。在评估严重程度时，儿童SAP的定义与成人一致，但器官功能衰竭的判定依据国际儿童脓毒症共识。影像学检查首选经腹超声，CT和MRI/MRCP则用于超声无法确诊的情况。治疗方面，儿童AP的管理与成人相似，包括液体复苏、营养支持、镇痛和抗生素使用，但需注意液体复苏的剂量和营养支持的时机。并发症的处理也与成人类似，但需根据儿童的具体情况进行调整。

2.甲状旁腺功能亢进相关AP：2025版国际AP指南强调在血钙水平升高且有其他临床特征的患者中应怀疑该病因。确诊需通过测量血清甲状旁腺激素水平。治疗上，除了标准AP治疗外，对于高钙血症患者需紧急降低血清钙水平，包括使用等渗盐水扩容和避免使用钙补充剂或维生素D。胰腺炎缓解后，通常需要对甲状旁腺功能亢进进行病因治疗，以防止再次发作。

3.HTGP：2025版国际AP指南推荐胰岛素和肝素是HTGP早期有效降脂药物，无论是否合并糖尿病均可将胰岛素作为一线治疗。无活动性出血及急性肾衰竭时可短期（<3 d）联合使用低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）。笔者团队完成的一项单中心RCT发现，LMWH+胰岛素降脂速率虽然慢于血液净化，但急性呼吸衰竭的发生率和住院费用更低。笔者团队通过荟萃分析比较了胰岛素与血液净化治疗HTGP的疗效，证实血液净化虽然降脂速率更快，但胰岛素的不良事件发生率、住院费用更低。东部战区总医院李维勤教授团队牵头的一项多中心、前瞻性队列研究结果显示，血浆置换不能加快TG水平的下降和器官功能衰竭的恢复，反而增加了重症监护室的入住率。因此，2025版国际AP指南建议血浆置换作为二线治疗，仅用于持续性器官功能衰竭且TG水平高的患者，尤其是在伴有急性肾衰竭时。在营养支持方面，HTGP患者应在发病48 h内禁食，随后给予低脂软食或肠内营养，且对于需要肠外营养的患者，应避免使用静脉脂肪乳剂。为防止复发，出院后应将血清TG水平维持在低于5.6 mmol/L（500 mg/dl）。

4.ERCP术后胰腺炎（post ERCP⁃pancreatitis，PEP）：预防PEP的策略包括在ERCP围术期给予适量的乳酸林格液。对于高风险和中风险的患者均推荐预防性使用直肠NSAIDs。来自于西京医院郭学刚教授团队牵头的多中心RCT证明ERCP术前直肠给予吲哚美辛对高风险及平均风险患者均有效，术前常规使用吲哚美辛可降低总体PEP风险53%，且不增加出血风险。对于高风险PEP的患者，除了直肠给予NSAIDs外，还应考虑放置预防性胰管支架。

5.创伤性胰腺炎：2025版国际AP指南推荐对于血流动力学稳定的创伤性胰腺炎患者，推荐首选增强CT评估胰腺损伤程度。若CT对胰管完整性不明确，可进一步进行MRI/MRCP检查。对于血流动力学不稳定的患者，若创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma， FAST）阳性，则需紧急手术。治疗上，血流动力学不稳定的患者应采用“损伤控制”方法进行剖腹探查；1级和2级损伤可保守治疗；3级及以上损伤建议早期手术切除。内镜治疗适用于稳定的主胰管断裂患者，可进行ERCP并放置胰管支架；对于有症状的假性囊肿或WON，推荐内镜透壁（胃或十二指肠）引流。

6.妊娠期AP：妊娠期AP会导致更高的早产率和围产儿死亡率，尤其是SAP患者。诊断方面，腹部超声是首选影像学检查，未明确诊断时可行MRI。治疗上，妊娠期AP的管理与非妊娠期患者相似，但需注意药物对母体和胎儿的影响。对于ABP的孕妇，建议在妊娠的第二和第三孕期尽早进行胆囊切除术。笔者团队一项回顾性队列研究发现，早期SIRS和SAP是妊娠期AP胎儿死亡率的独立危险因素，采取多学科团队管理和低剖宫产域值策略（即积极行剖宫产）可显著降低胎儿死亡率。

五、出院和随访

1.出院标准：2025版国际AP指南建议当患者能够耐受口服饮食、炎症标志物（如CRP）和（或）血白细胞计数下降，且疼痛可通过非阿片类药物控制时，可考虑安全出院。2025版国际AP指南不推荐使用特定评分系统，如胰腺炎活动性评分（pancreatitis activity scoring system， PASS）系统来确定安全出院。

2.预防AP复发：对于轻症ABP，2025版国际AP指南强烈推荐在初次住院期间进行胆囊切除术，以预防复发。对于重症ABP，特别是那些伴有胰腺坏死和胰周积液的患者，建议延迟到积液几乎完全消失后再行胆囊切除术。荷兰胰腺炎研究小组的一项多中心研究表明，在无胰周积液的情况下，重症ABP患者胆囊切除术的最佳时机为出院后8周内。对于接受ERCP/ES的患者，若适合手术也推荐进行胆囊切除术，可降低胰腺炎复发率。与西方国家不同，HTG是我国复发性AP的主要原因之一，笔者团队的前瞻性队列研究发现，初次发病的HTGP患者18个月累积复发率达22%，血糖和TG水平升高是复发的两大危除因素，长期服用降脂药可以降低HTGP的复发率。

3.远期并发症及管理：2025版国际AP指南强调，AP出院后需定期随访，以评估短期和远期并发症。这些并发症包括复发性急性和慢性胰腺炎、复发胰腺假性囊肿、胰皮瘘、胆道和胃流出道梗阻以及胰腺功能不全。推荐在AP恢复后3~6个月开始，每12个月检测1次血糖和糖化血红蛋白水平，以筛查糖尿病前期和糖尿病。对于坏死性AP患者，建议使用间接功能测试（如粪便弹性蛋白酶）评估胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency， PEI），并为有脂肪泻临床症状或粪便弹性蛋白酶低的患者提供胰酶替代疗法。

4.生活质量和预防措施：AP患者出院后的生活质量可能较差，尤其是患有胰腺坏死的患者。与生活质量受损相关的因素包括腹痛、使用镇痛药、吸烟和残疾。因此，这些AP患者出院后需要持续护理和心理支持。酗酒、吸烟、遗传因素和HTG会增加发展为慢性胰腺炎的风险。主要预防策略是改变不良生活行为和去除可治疗的病因。戒酒和戒烟是重要的治疗目标，HTG患者还需低脂肪饮食、增加体育活动和控制体重。