作者：向阳，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科肿瘤中心

妇科恶性肿瘤是严重威胁女性健康的重大疾病，2020年国际癌症研究机构发布的数据显示，全球每年新增妇科恶性肿瘤病例约139.86万例，死亡病例约67.18万例［1］。2022年我国新增妇科恶性肿瘤病例约28.95万例，死亡病例约10.18万例［2］。手术是恶性肿瘤的主要治疗方式，约 50% 的妇科恶性肿瘤患者接受以治愈为目的的手术治疗［3］。围手术期贫血是妇科恶性肿瘤患者常见的合并症和并发症，其病因和发病机制复杂，严重影响手术效果和患者预后。早期精准识别并有效干预围手术期贫血，对优化手术结局、提升妇科恶性肿瘤患者预后具有不可替代的重要作用。近年来，优化术前红细胞生成、降低术前贫血发生率，以非输血的方式纠正择期手术患者的贫血等作为围手术期患者血液管理的重要措施，已成为改善患者预后的关键方案。

1  妇科恶性肿瘤患者围手术期贫血的流行病学

 

一项基于美国国家外科质量改进计划（national surgical quality improvement program，NSQIP）数据库的研究发现，60 017例妇科肿瘤外科手术患者中23.1%存在术前贫血情况，其中卵巢癌患者的术前贫血发生率最高，达到39.7%，且晚期患者贫血的发生率显著高于早期患者（42.0% vs. 16.3%，P≤0.001）［4］。加拿大的一项妇科肿瘤手术患者的定量回顾性研究发现，妇科肿瘤手术患者术前贫血发生率为43%［5］。我国一项纳入9964例妇科手术住院患者的研究显示，卵巢癌术前贫血发生率为49.1%，其中53.9%为中重度贫血；子宫颈癌术前贫血发生率为43.0%，其中53.6%为中重度贫血［6］。妇科恶性肿瘤患者手术范围大、手术时间长、术中出血多，加之较高的术前贫血发生率，术后贫血发生率明显增加［7］。

2  围手术期贫血对妇科恶性肿瘤患者预后的影响

   

2.1  降低5年总生存率（overall survival，OS）和无病生存率（disease -free survival，DFS）    一项纳入 1495 例子宫内膜癌患者的系统评价和Meta分析显示，与非贫血患者相比，术前贫血［血红蛋白（Hb）＜120g/L］患者的5 年OS和DFS显著降低。在单变量（HR=3.22，P=0.01）和多变量（HR=1.02，P=0.03）分析中，术前贫血均与 DFS 降低显著相关［8］。Tamussino等［9］研究表明，子宫内膜癌术前贫血患者（Hb＜120 g/L）的5年OS为59%，而非贫血患者为89%（P＜0.01）。

2.2    增加肿瘤复发风险    Ionică等［10］研究显示，子宫内膜癌患者术前贫血（Hb＜120g/L）与术后早期复发率（诊断后2年内出现的复发）风险显著增加密切相关（12.89% vs. 9.24%，P=0.004）。贫血是子宫内膜癌早期复发的独立预测因子，单变量分析显示，贫血患者复发风险是无贫血患者的2.27倍（P=0.003），而多变量分析在调整混杂因素后，这一风险仍高达2.11倍（P=0.01）。

2.3    增加输血率和术后并发症发生率    术前贫血不仅影响手术治疗效果，而且也是导致术后不良结局的风险因素，包括增加输血率和输血次数，延长住院时间，增加术后并发症发生率和再入院风险［11］。Jadunandan等［5］研究显示，与非贫血患者相比，贫血患者（Hb＜120 g/L）输血率更高（44% vs.11%，P＜0.0001），平均输血单位数更多（1.19U vs. 0.28U，P＜0.0001），平均术后住院时间显著增加（5.9d vs. 4.6d，P=0.0008）。输血本身也增加术后并发症发生风险，接受输血的患者更可能出现术后谵妄、深静脉血栓和创口感染等并发症［12］。

3  妇科恶性肿瘤患者围手术期贫血的发生原因与机制

妇科恶性肿瘤患者贫血的病因和发病机制复杂，往往是多种因素共同作用的结果，归纳起来可分为肿瘤相关因素、治疗相关因素和患者自身相关因素［13-18］。

3.1   肿瘤相关因素

3.1.1    失血增多    肿瘤侵犯血管、器官可以导致慢性失血，子宫内膜癌、子宫颈癌等妇科恶性肿瘤的主要临床症状之一就是阴道不规则流血［13-15］。

3.1.2    造血减少    肿瘤侵犯骨髓、铁代谢异常、肾脏功能损伤等都会引起骨髓造血减少［14］。

3.1.3    炎症    肿瘤会释放炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子、干扰素γ、白细胞介素-1等，炎性因子可以抑制或钝化促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的生成，还可上调肝脏铁调素水平，进而抑制肠道铁的吸收和储存铁的释放及骨髓红系细胞增殖，导致造血系统对贫血反应迟钝［14］。

3.2    治疗相关因素

3.2.1    手术    手术失血是妇科恶性肿瘤患者术后贫血的主要原因。研究显示，行晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的患者中位术中失血量约为1015.5 mL，总失血量约为1700.7 mL［19］。局部复发子宫颈癌患者行盆腔廓清术，中位术中出血量为2200 mL［20］。

3.2.2    新辅助治疗    卵巢癌术前新辅助化疗、子宫颈癌和子宫内膜癌术前新辅助放化疗，均会影响造血功能引发贫血。髂骨是成人最主要的造血部位之一，而盆腔往往是妇科恶性肿瘤患者主要的放疗区域，包含贫血在内的骨髓抑制是放疗常见的不良反应［13］。化疗引起的贫血可能与化疗药物诱导的造血干细胞衰老、骨髓基质细胞损伤、造血微环境交感神经系统损伤等机制有关。此外，靶向药物和免疫检查点抑制剂也有血液学毒性，如贫血是聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）的常见血液学不良反应之一［21］。

3.3    患者自身相关因素

3.3.1    营养不良    多数妇科恶性肿瘤患者伴有营养不良，如铁、叶酸和维生素 B12等缺乏，造血原料不足也是造成贫血的原因之一。

3.3.2    合并其他疾病    如慢性肾脏病会导致 EPO 绝对或相对生成不足引发贫血，尿毒症毒素可以抑制红细胞生成和促进红细胞凋亡而发生贫血。

4    妇科恶性肿瘤患者围手术期贫血的诊断

  

4.1    贫血评估与诊断    所有妇科恶性肿瘤患者在术前均应进行贫血筛查，筛查时间应至少在术前4周，以便有足够的时间治疗贫血。贫血的筛查包括病史采集、体格检查及实验室检查等。当Hb＜110g/L时，应进行贫血相关病因的评估、分级和分型，及时给予临床治疗［14］。部分患者Hb 基线值较高，往往容易被临床忽视，当Hb较基线下降≥20 g/L时也应引起关注，要进行及时评估和治疗［14-15］。

4.2    铁缺乏的评估与诊断    缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4%［22］，应对诊断为贫血的妇科恶性肿瘤患者常规进行铁状态评估。根据铁蛋白和转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）将铁状态分为以下4类：绝对性铁缺乏（铁蛋白＜30μg /L 且 TSAT＜20%）；功能性铁缺乏（铁蛋白在30～500 μg/L 且 TSAT＜50%）；可能的功能性铁缺乏（铁蛋白在＞500~800 μg/L且TSAT＜50%）和非铁缺乏（铁蛋白＞800 μg/L或TSAT≥50%）［14］。

5  妇科恶性肿瘤患者围手术期贫血的治疗

   

根据妇科恶性肿瘤患者的贫血程度、症状及个体情况（如营养状态、合并症等），并结合近期手术和其他肿瘤治疗方案，对围手术期贫血进行个体化治疗。对于急诊手术和限期手术的贫血患者，术前应积极治疗贫血［23］。妇科恶性肿瘤围手术期贫血的治疗方案主要包括补充铁剂、输注红细胞、应用EPO等。

5.1    补铁治疗

5.1.1    适应证    对于IDA及绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏的妇科恶性肿瘤患者给予铁剂治疗［14，22］。

5.1.2    铁剂的类型    铁剂包括口服铁剂及静脉铁剂，口服铁剂的优点是使用方便、经济、发生严重不良反应的风险低，但存在起效慢、吸收易受食物药物影响、胃肠道不良反应明显、治疗周期长等缺点［14］。静脉铁剂较口服铁剂起效快、单次补铁量大、能更快地纠正铁缺乏和缓解贫血，且无胃肠道不良反应，但存在铁染色、输液反应等风险［24-27］。

5.1.3    铁剂的选择    术前有充足时间的妇科恶性肿瘤患者可尝试口服补铁（如硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等），但考虑到肿瘤相关性炎症的存在，会抑制肠道铁的吸收，口服铁剂的效果较差。对于口服铁剂治疗效果不佳（2~3周Hb提升≤10 g/L）的患者应及时转换为静脉铁剂治疗。对于手术时间＜6周或预期手术失血量＞500 mL的铁缺乏患者、功能性铁缺乏的患者、对口服铁剂不耐受或口服铁剂治疗效果不佳的患者、术后贫血严重或贫血持续存在且 Hb 无回升趋势的患者，推荐使用静脉铁剂［14，28］。亚洲妇产科缺铁性贫血管理专家共识中推荐，静脉铁剂是术前IDA管理方案的关键干预措施，与口服铁剂相比，静脉铁剂能更好地纠正功能性铁缺乏，并更快地补充铁储备和提升Hb浓度，降低输血需求［11］。妇科恶性肿瘤术前贫血患者可进行静脉铁剂治疗，以减少围手术期的输血［11］。目前临床常用的静脉铁剂包括第二代静脉铁剂蔗糖铁和低分子量右旋糖酐铁及第三代静脉铁剂异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁。蔗糖铁因需要反复多次输注，导致患者的治疗依从性较差。低分子量右旋糖酐铁既可以分多次给药，也可以按单次总剂量输注的方式给药，单次最大输注剂量为20mg/kg。羧基麦芽糖铁单次输注剂量和每周累计剂量均不得超过1000 mg，因输注羧基麦芽糖铁易引发低磷血症，在输注前后需要监测血清磷酸盐水平。异麦芽糖酐铁单次最大剂量达20 mg/kg，可实现1次大剂量补铁，且无需监测血清磷酸盐水平。《妇科恶性肿瘤围术期患者血液管理专家共识（2025年版）》中提及，第三代静脉铁剂异麦芽糖酐铁安全性高且可以单次大剂量输注，更方便快捷，推荐用于妇科恶性肿瘤围手术期补铁治疗［14］。

5.2    输血 

5.2.1    适应证    对于围手术期患者突发血流动力学不稳定的急性贫血患者，或持续阴道大量流血伴明显心慌、头晕的重度贫血患者，输血是快速提升血红蛋白水平和改善症状、稳定生命体征的重要措施。

5.2.2    红细胞输注目标值    Hb＞100 g/L时不宜输注；Hb＜70 g/L时宜输注；Hb 在 70~100 g/L时，应根据患者的年龄、出血速度、出血量、心肺功能以及有无缺氧症状等因素，综合判断是否输注红细胞［23］。

5.2.3    治疗建议    因异体输血与妇科恶性肿瘤患者术后不良结局相关，输血不应作为纠正贫血的首选方案。循证医学并未证实输注异体红细胞纠正术前贫血可使患者获益，反而增加传播传染性疾病、输血反应、输血相关急性肺损伤、免疫功能抑制等额外风险［22］。

5.3    红细胞生成素刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）    ESAs应用需权衡利弊。ESAs是一类能够刺激红细胞生成的药物统称，除EPO外，还包括其类似物如达依泊汀α、连续性红细胞生成素受体激活剂（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）等。EPO是ESAs中最常见的药物类型，某些情况下可用于治疗妇科恶性肿瘤新辅助化疗后贫血及肾功能不全性贫血［14］。

ESAs是否会增加肿瘤进展风险目前尚无定论，早期能治愈的肿瘤患者应该避免使用ESAs［15］。对于需要使用EPO的患者，建议在Hb≤100 g/L时启动ESAs治疗，当Hb＞120 g/L时应减量甚至停药［13］。因增加恶性肿瘤血栓发生风险，临床医师在使用EPO过程中应密切监测血栓的症状和体征。

ESAs治疗同时应监测铁状态：在ESAs治疗期间铁需求量会增加，应对铁状态进行监测。对于存在铁缺乏（铁蛋白≤500 μg/L 且 TSAT＜50%）的患者，同时进行静脉铁剂治疗。静脉铁剂与ESAs联合使用可以显著提高血液学反应率，减少输血需求，并降低ESAs使用量［29］。

6  结语

围手术期贫血严重影响妇科恶性肿瘤患者的预后，包括降低生存率、增加复发风险及术后并发症等。因此，临床医师应重视和积极管理围手术期贫血。妇科恶性肿瘤患者贫血成因复杂，涉及疾病、治疗和患者自身因素。缺铁性贫血及铁缺乏的患者均应进行补铁治疗。高剂量的静脉铁剂可以更快纠正铁缺乏和改善贫血，进而优化患者的手术结局，加速患者术后康复。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

参考文献略

来源：向阳.重视妇科恶性肿瘤患者围手术期贫血的管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10)：964-967.

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