作者：张小松，杨慧霞，北京大学第一医院妇产生殖医学中心

妊娠期贫血是较为常见的妊娠期合并症，其中铁缺乏（iron deficiency，ID）是妊娠期贫血的主要原因之一，相关研究已经提示妊娠期贫血会影响母儿近远期健康。因此，妊娠期贫血尤其是妊娠期缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）日益受到关注。世界卫生组织（WHO）提出2025年将育龄期妇女贫血患病率降低50%［1］，我国《健康中国2019—2030年》也提出了2030年孕妇贫血率低于10%的目标［2］。

01妊娠期IDA/ID的流行病学

妊娠期女性是IDA发生的高危人群，主要与妊娠期血液系统的生理性变化以及母胎铁需求的增加有关。有学者对1934—2007年30项研究进行了Meta分析，结果显示孕妇的血浆容量从妊娠第1周开始逐渐增加，孕中期增加最为明显，到孕晚期时最高增加1.13 L（95%CI 1.07~1.19L），增加了45.6%（95%CI 43%~48%）［3］。红细胞的生成大约在妊娠16周时开始增加，并在34孕周时增加25%［4］。由于血浆容量的扩张与红细胞容积的增加不成比例，导致稀释效应，血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度相应降低。同时，妊娠期间由于胎盘和胎儿的发育以及红细胞的增加，孕妇对于铁的需求也相应增加，研究显示妊娠期需要1000 mg的铁，并且随着妊娠周数的增加，铁需求量逐渐增加，由妊娠早期0.8 mg/d增加至妊娠中晚期6.3 mg/d［5］。正是由于上述原因，使得妊娠期女性成为IDA发生的高风险人群，其患病率也较高。

妊娠期贫血的患病率在不同报道中有所不同。一项来自全球133个国家的研究数据显示，2019年15~49岁妊娠期妇女的贫血率为36%，最低为高收入国家（15%），最高为非洲中西部地区（52%），东亚及东南亚的贫血率为27%［6］。伊朗的一项包含18项研究2831例孕妇的系统综述结果发现妊娠期贫血患病率为15%［7］。南非的研究显示妊娠期贫血的患病率为31.3%［8］。来自我国57项研究涉及137 6204例孕妇的Meta分析结果显示妊娠期贫血的患病率为30.7%［9］。

ID是妊娠期贫血的主要原因之一，丹麦研究显示在早孕期血清铁蛋白（serum ferritin，SF）＜30μg/L的孕妇比例为14.2%［10］，北美地区的比例为14%［11］。我国Meta分析结果显示ID和IDA的发生率分别为45.6%和17.3%［9］。

不同国家和地区报道的妊娠期贫血和ID患病率不同，一方面和研究对象以及研究方法不同有关，另一方面也与不同国家对于妊娠期贫血以及ID的定义阈值不同有关。英国妊娠期贫血的诊断阈值为孕早期Hb＜110 g/L，孕中、晚期Hb均＜105 g/L，SF＜30 µg/L提示ID［12］。WHO和美国对于妊娠期贫血的定义为孕早期Hb＜110 g/L，孕中期Hb＜105 g/L，孕晚期Hb＜110 g/L，WHO建议孕早期SF＜15 µg/L提示ID，美国建议SF＜30 µg/L提示ID［13-14］。我国缺乏对于妊娠期Hb以及SF阈值相关研究数据，妊娠期贫血仍以Hb＜110 g/L为诊断界值，SF＜20 µg/L提示ID［15］。总体来说，目前缺乏高质量证据支持，需要进一步开展相关研究，统一妊娠期贫血以及ID诊断阈值，以进一步促进ID和IDA的规范管理。

02妊娠期IDA对母儿健康的影响

相关研究已证实，妊娠期贫血及ID对母儿近远期健康均可产生不良影响。有研究提示产前Hb每下降10 g/L，产后出血风险会增加25%［16］。美国一项研究发现IDA孕妇的输血风险和患严重妊娠合并症的风险高于非IDA孕妇［调整风险比（aRR）=8.2，95%CI 7.9~8.5；aRR=1.9，95%CI 1.8~2.0］［17］。另外一项Meta分析指出妊娠女性Hb≤110 g/L，其产后出血和子痫前期风险显著增加 （OR=1.84，95%CI 1.42~2.37；OR=1.84，95%CI 1.31~2.59）［18］。

妊娠期贫血及IDA对于子代也有不良影响。有Meta分析提示妊娠期女性Hb≤110 g/L，其低出生体重和早产的风险增加（OR=1.42，95%CI 1.31~1.55，OR=1.36，95%CI 1.26~1.46），新生儿死亡的风险也会增加（OR=3.13，95%CI 1.76~5.57）［18］。妊娠期IDA和ID对于子代神经发育也有一定影响，研究提示妊娠期ID会在胎儿脑发育的关键时期引起脑代谢、神经传递、表观遗传学和髓鞘形式的改变［19］。2019年有研究学者对于532 232例6~29岁的儿童和青年及其母亲进行随访，结果发现母亲在妊娠30周前诊断为贫血，其后代自闭症、注意力缺陷多动障碍和智力缺陷的诊断风险增加（OR=1.44，95%CI 1.13~1.84；OR=1.37，95%CI 1.14~1.64；OR=2.20，95%CI 1.61~3.01）［20］。

03妊娠期IDA规范管理的要点

IDA管理应围绕备孕期以及妊娠期不同时期，贯彻三级预防的管理策略，包括平衡膳食、适当增加含铁丰富的食物；定期筛查、及时发现ID和IDA；规范地进行ID和IDA的治疗以及随访等。

3.1    平衡膳食，适当增加含铁丰富的食物    由于妊娠期女性是IDA的高危人群，因此在孕早期甚至孕前应积极预防ID和IDA的发生，增加备孕期和妊娠期女性的铁储备，降低ID/IDA的发生风险。

妊娠期铁的需求量会增加，美国推荐孕期每日应增加27 mg的元素铁［14］，我国推荐孕中期和孕晚期每日铁摄入量为24 mg和29 mg［21］。因此，妊娠期在平衡膳食的基础上，应适当增加含铁丰富的食物，在食物中，瘦肉、动物肝脏都含有丰富的铁元素，建议妊娠期每日摄入20~50 g瘦肉，每周摄入1~2次动物血和肝脏，每次20~50 g，基本可以满足孕期增加的铁需求［21］。

对于预防性补充铁目前各国尚未达成一致。WHO建议在贫血患病率≥40%的地区妊娠期女性每日补充60mg元素铁［22］，美国建议所有孕妇每日口服低剂量铁剂进行补充［14］。但2024年Cochrane更新了妊娠期口服补铁的系统综述，结果表明孕期每日口服铁剂可能减少孕期贫血和足月时的ID（RR=0.30，95%CI 0.20~0.47；RR=0.51，95%CI 0.38~0.68），但对于其他母儿健康结局，证据有限或没有明显差异［23］，这与美国预防服务工作组（USPSTF）的研究结论一致［24］。USPSTF考虑由于证据不充分，没有对是否进行预防性补铁进行明确推荐。同时，有研究提示补铁过量可能导致铁超载，从而增加氧化应激，对孕妇及其后代产生负面影响，增加早产、妊娠期糖尿病以及子痫前期的风险［25］。

由于目前预防性补铁的证据并不充分，推荐意见也不统一，同时我国也缺乏相应的研究数据，因此尚不推荐进行预防性补铁，对于备孕和妊娠期女性IDA/ID的预防主要是通过合理膳食，增加含铁丰富的食物补充铁元素为主。

3.2    定期筛查及时发现ID/IDA    对于备孕期和妊娠期女性定期筛查并及时发现ID/IDA是目前主要的二级预防策略。贫血检测主要采取血常规检测了解Hb、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞Hb含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞Hb浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）情况。ID的检测方法主要包括骨髓铁染色、SF、总铁结合力和转铁蛋白等，其中SF是肝脏产生的急性期蛋白，是反映人体储存铁含量的重要指标，因其特异性好且微创，因此被WHO推荐作为检测机体铁状态的方法。但SF水平受炎症状态、慢性疾病等因素影响，在临床工作中可进行C反应蛋白（creaction protein，CRP）检测以帮助鉴别［26］。

ID和IDA的筛查时机目前不同国家和地区的推荐意见各不相同。英国建议在首次产前检查和妊娠28周进行血常规筛查［12］，美国建议孕早期以及妊娠24~28周进行2次血常规筛查［14］。澳大利亚建议首次产检、妊娠24~28周和40孕周进行血常规和SF筛查，土耳其建议早孕期进行SF筛查，早中晚孕期均进行血常规筛查，新西兰建议首次产检、妊娠26~28周和妊娠40周进行血常规和SF筛查［27］。筛查的时机应和当地娠期贫血的流行病学情况、孕产期保健的管理政策以及当地卫生资源现状综合考虑可行性，最大限度减少漏诊，我国目前相关指南建议所有孕妇在首次产前检查时进行血常规筛查，每8~12周重复检查血常规，有条件的医疗机构可检测SF［15］。

3.3  规范治疗和随访ID/IDA  对于已经确诊ID/IDA的孕妇仅通过膳食补充是难以纠正的，通常需要补充铁剂并定期检测Hb和SF的情况，了解补充效果，及时调整治疗方案。

补充铁剂的途径主要是口服和静脉注射。目前对于妊娠期IDA口服补铁的剂量大部分指南建议每日口服元素铁剂量在100~200 mg，但很多孕妇会出现胃肠道反应、便秘等副反应，一定程度上影响了孕妇的依从性和疗效，另有研究发现每日补充铁剂60 mg以上会引起血清铁调素增加，影响铁吸收［28］，因此建议隔日补充或每日低剂量补充铁剂［29］，但也有研究提示每日补充和隔日补充在临床疗效上没有明显差异［30］。我国目前对于IDA和ID口服补铁的治疗建议是IDA孕妇应每日补充100~200 mg元素铁，非贫血孕妇如果SF＜30 µg/L，应每日补充60 mg元素铁。IDA经过治疗后需要监测Hb水平达到正常范围后，宜继续口服铁剂≥3个月，以补足铁储存［15］。目前常用的口服铁剂主要有硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等，不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小，在临床实践中，需综合考虑孕妇的贫血程度，耐受性和依从性，根据实际情况选择口服铁剂并定期监测，适时调整管理策略。

口服铁剂价格低，服用安全有效目前仍被推荐为一线药物，对于口服补铁不耐受、依从性差或无效，需要短时间纠正ID以及严重贫血者建议静脉注射铁剂。静脉铁剂的优点是能够被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状［31］。有Meta分析显示，与口服铁剂相比，静脉注射铁剂可使孕妇Hb更快达到目标值（OR=2.66，95%CI 1.71~4.15），且治疗4周后Hb水平更高（加权均数差=0.84 g/dL，95%CI 0.59~1.09），相关不良反应减少（OR=0.35，95%CI 0.18~0.67）［32］。但应警惕静脉注射铁剂存在发生过敏反应的风险［33］。此外，由于缺乏妊娠早期静脉注射铁剂的安全性数据，因此建议妊娠前3个月仅采用口服补铁治疗［34］。

常用的静脉铁剂包括蔗糖铁，低分子量右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁等。所有静脉铁剂在足量使用的前提下疗效相当，主要差别为就诊/注射次数［35］。静脉铁剂的用量根据下列公式计算［总注射铁剂量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+储存铁量（mg）；储存铁量=500 mg］［15］。低分子量右旋糖酐铁和蔗糖铁在应用前需进行过敏试验，蔗糖铁还需分多次进行输注，在一定程度上降低了孕妇的依从性［35］。异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁是近几年逐渐应用于临床的新型静脉注射铁剂，其铁与碳水化合物结合更为紧密，可以控制铁的释放，从而实现在短时间内大剂量注射铁剂［35］，且无需提前进行过敏试验，但在静脉注射铁剂期间和给药后30 min内仍应进行监测，减少患者发生过敏反应的风险，对于接受羧基麦芽糖铁治疗且有低磷血症风险或重复使用羧基麦芽糖铁治疗的孕妇需监测血清磷酸盐水平［36］。

ID/IDA的治疗需要注意补充铁剂后定期随访进行监测，了解贫血以及ID的纠正情况，对于严重贫血者（Hb＜70 g/L）考虑红细胞输注，具体可参考相关指南［16，35，37］。

综上所述，IDA是妊娠期常见的并发症之一，对于母儿近远期健康均有显著影响，其预防和管理策略应自备孕期开始贯穿至全孕期，增加含铁丰富的食物，定期筛查并规范地治疗和随访，降低ID/IDA的发生风险，改善母儿健康结局。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张小松：论文写作；杨慧霞：论文指导

参考文献  略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年10月 第41卷 第10期

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