急性ST段抬高型心肌梗死，急性期抗凝治疗和抗血小板治疗一览！_

急性ST段抬高型心肌梗死，急性期抗凝治疗和抗血小板治疗一览！

2025-10-23

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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）常伴随严重并发症，如消化道出血、心律失常、心力衰竭等，显著增加死亡风险和治疗复杂性。《县域急性 ST 段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》系统地阐述了STEMI 病理生理机制、合理用药以及包含预防、治疗和康复随访的全面管理措施。关于急性期抗凝治疗和抗血小板治疗，指南主要涉及以下内容。

抗凝治疗

推荐在STEMI早期救治中首选普通肝素。

（1）适应症。所有STEMI 患者如无禁忌症，均需抗凝治疗。

（2）使用方法。

①普通肝素：一旦确诊STEMI，普通肝素作为首选抗凝药物，应在10 min 内进行静脉肝素抗凝治疗，静脉推注普通肝素（70~100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250~300 s，或维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50~70 s。如联合使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂时，静脉推注普通肝素（50~70 U/kg），维持ACT 200~250 s，或维持APTT 50~70 s，通常需维持48 h 左右。

②依诺肝素：75 岁以下者，静脉注射30 mg，随后1 mg/kg皮下注射，每12 h 给药 1 次，可使用8 天；75 岁及以上者，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg 皮下注射，每12 h 给药 1 次，可使用8 天；无论年龄，肌酐清除率

③比伐卢定：进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前静脉注射0.75 mg/kg，然后立即静脉滴注或泵入1.75 mg/（kg·h）至手术完毕（不超过4 h）。对于肌酐清除率

（3）禁忌症。①肝素过敏者。②有自发性出血倾向者。③血液凝固迟滞者（如血友病、紫癜、血小板减少）。④溃疡病、外伤、产后出血者。⑤肝功能严重不全者。

（4）不良反应。常见的不良反应是出血，但大出血较少见，也可出现其他不良反应，如血小板减少症、过敏反应及贫血等。

抗血小板治疗

STEMI 的治疗必须以充分的双联抗血小板治疗为基础。溶栓后，随着血栓的溶解，不稳定斑块破裂处和血管内膜损伤区可重新暴露，继续促进血小板活化与聚集，易诱发急性血栓的再次形成。

阿司匹林

适应症：阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基础首选药物，所有STEMI 患者只要无禁忌症应立即口服阿司匹林。传统认为STEMI 患者需要终身服用阿司匹林；现今认为特定患者可以在1~3 个月后停用阿司匹林而保留P2Y12 受体抑制剂，以减少出血风险。
使用方法：300 mg（负荷剂量，需注意，阿司匹林肠溶片需嚼服），继以75~100 mg/d 长期维持。
禁忌症：①阿司匹林哮喘。②活动性溃疡。③血小板减少和血友病。
不良反应：消化道出血。

吲哚布芬

适应症：可考虑用于阿司匹林不耐受患者的替代治疗，如有胃肠道出血或消化道溃疡病史等。
使用方法：200 mg（负荷剂量），继以100 mg，每日2 次。
禁忌症：①活动性病理性出血。②有颅内出血病史。③中-重度肝脏损害患者。
不良反应：腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈出血及鼻衄。少数病例可发生胃溃疡、消化道出血和血尿。

P2Y12 受体抑制剂

氯吡格雷是一种前体药物，需经肝脏细胞色素P450 酶代谢转化为活性代谢物，与P2Y12 受体发生不可逆的结合。替格瑞洛则是一种直接作用、可逆结合的P2Y12 受体抑制剂，具有更强效、更快速的血小板抑制特点，其疗效不受CYP2C19 基因多态性的影响。

适应症：除非有高出血风险等禁忌症，所有STEMI 患者均推荐使用。
使用方法：直接PCI 前口服替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2 次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，直接PCI 前可选用氯吡格雷600 mg 负荷剂量（75 岁以上300 mg），溶栓前可选用氯吡格雷300 mg 负荷剂量（75 岁以上75 mg）；维持剂量均为75 mg，每日1 次。
不良反应：替格瑞洛可能引起10%~15% STEMI患者出现主观短暂性呼吸困难、无症状的心室停搏和尿酸水平增高。氯吡格雷可发生中枢及外周神经系统异常、腹泻、腹痛及消化不良、皮疹和瘙痒、白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。

GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂