牙周炎是由牙菌斑引发宿主免疫炎症反应的慢性感染性疾病。牙周炎导致牙周附着结构破坏，牙齿松动、脱落，是人类失牙的主要原因之一。为了保存天然牙，传统的牙周治疗通过清除和控制菌斑来阻止牙周疾病的进展，并对二壁及三壁的垂直骨缺损进行牙周手术来获得牙周支持组织的再生。
目前用于牙周组织再生的临床技术有植骨术、引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR） 和生长因子的单独或联合使用。牙周再生治疗的适应证为二壁或三壁的骨下袋、下颌磨牙的Ⅱ度根分叉病变等。临床上常用的治疗方式为在骨缺损处放置植骨材料并结合GTR技术，该术式的联合应用已经取得了良好的治疗效果。
欧洲牙周病学联合会于2020年发表的临床实践指南推荐在再生治疗时使用屏障膜或釉质基质衍生物（enamel matrix derivative，EMD）， 两者单独使用，同时可以选择添加或不添加骨移植材料。一项meta分析在总结了已发表的临床随机对照研究后，得出与指南一致的结论，推荐在骨内缺损≥3 mm的再生手术中使用EMD和可吸收膜，而在可能的替代生物材料中，脱蛋白牛骨矿物质（deproteinized bovine bone mineral，DBBM） 与EMD和可吸收膜联合使用可以获得最佳的牙周再生效果。
牙龈瓣的切口设计与术区血供和术后伤口一期愈合有着密切的关系，而良好的伤口愈合是获得良好组织再生的先决条件。1995年，Harrel和Rees将微创手术（minimally invasive surgery，MIS） 应用于牙周再生手术中。2007年，Cortellini和Tonetti提出了微创外科技术（minimally invasive surgical technique，MIST），该技术对MIS进行了改良，手术设计时，在龈乳头处根据间隙大小采用改良龈乳头保存技术（modified papilla preservationtechnique，MPPT）或简化龈乳头保存瓣（simplified papilla preservation flap，SPPF）。
2009年，在MIST基础上，Cortellini和Tonetti发展出了改良微创手术技术（modified minimally invasive surgical technique，M-MIST）。随后，各个学者根据临床的不同需求，提出了不同的术式，如内镜辅助下的微创手术（videoscope assisted minimally invasive surgery，VMIS）、单侧瓣入路（single flap approach，SFA）、改良前庭切口骨膜下隧道入路（modified vestibular incision subperiosteal tunnel access，M-VISTA）、全龈乳头保存技术（entirepapilla preservation technique，EPP）、半月-隧道瓣技术（semilunar-tunnel technique，SLTT）等。
牙周微创手术采用比传统翻瓣术更小的切口，从而减小了对软组织的创伤，促进软组织一期愈合，利于软硬组织再生，达到了更好的治疗效果。各类微创术式的提出和实施，可以在牙周再生手术中更好地保留软组织，减小创伤的同时，确保早期阶段的伤口稳定性，以获得更好的牙周组织再生效果。
传统的牙周再生材料（骨移植材料、EMD和屏障膜） 是否还能适合已改进的手术技术也成为人们关注的问题。由于中国还未引进EMD材料，对于垂直骨缺损区实行微创手术时，是否依然沿袭使用常规牙周再生手术的材料，屏障膜是否能够成功地放进缩小的切口和翻瓣区域内，能否获得同样优秀的牙周再生效果，是困扰大多数临床医生的重要问题。本文就近些年来实行微创手术时再生材料的选择及不同类型材料的再生效果等问题予以综述，以期为临床牙周微创手术的实施提供一定的参考。
1. 微创手术中是否需要放置屏障膜
屏障膜在牙周再生过程中起到物理屏障作用，能够阻止快速生长的软组织细胞（上皮细胞和牙龈成纤维细胞） 生长到缺陷部位，并能够维持机械稳定性，为牙周组织再生提供空间。屏障膜广泛应用于牙周再生治疗。屏障膜的临床操作原则为充分覆盖病损区，冠方紧邻釉牙骨质界，根方伸展至骨边缘下2~3 mm，保证在组织愈合过程中能确切阻止口腔上皮和牙龈结缔组织与牙根面接触。
微创手术的切口设计较小，能否顺利放置屏障膜是一个关键问题。Aslan等在2017年提出了EPP技术，在缺损临近区域作沟内切口，在该牙远离骨缺损的轴角处做垂直切口，通过隧道式入路到达骨缺损区域，并将骨缺损区域的龈乳头保留在原位。当邻牙位置不佳或邻牙间隙过窄时，垂直切口的位置可以向远中移动一个牙位。
垂直切口的存在使黏膜瓣减张并充分暴露缺损区，可以在植入骨移植材料同时放置胶原膜。该术式适用于孤立的宽而深的骨内缺损，骨缺损深度≥3 mm，以涉及仅颊侧骨壁缺失且舌侧骨壁完好的二壁骨袋为佳。腭侧的大面积骨缺损因无法清创而不适合该术式。该作者研究了EPP技术在51例骨缺损的应用效果，术后1年探诊深度（probing depth， PD） 减少（6.1±1.47） mm，临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL） 增加（5.86±1.28） mm。
2009 年Trombelli等提出SFA，保留龈乳头同时翻起单侧瓣，以暴露骨缺损周围3 mm的骨嵴顶， 同期放置羟磷灰石与胶原膜，术后6~14个月，骨再生效果良好。2021年，李熠等提出SLTT，该手术的优势在于不切开龈乳头进行牙周再生手术。局部麻醉下于患牙颊侧膜龈联合根方（骨袋底根方） 行半月形切口， 清创后植入异种骨（Bio-Oss Collagen），并放置可吸收屏障膜（Bio-Gide） +富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF） 膜，术后6个月，PD改善（4.40±0.84）mm，CAL改善（4.70±1.25） mm，有6例硬组织再生程度超过原有牙槽嵴顶位置。以上的研究发现，不同的骨缺损类型可以有多样的微创手术方式，若手术的设计允许屏障膜充分覆盖骨缺损区，术中减张充分的情况下，放入屏障膜是可操作实施的，而且可以得到可预期的牙周再生效果。
但是也有学者发现：放入屏障膜会使无
2. 微创手术中骨替代材料的应用
植骨术是目前临床应用最多的牙周组织再生术式，是采用骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周病造成的牙槽骨缺损的一种方式，也是一种公认的效果确切的牙周再生方式。根据来源不同，植骨材料分为自体骨、同种异体骨、异种骨和骨替代品。Aslan等对12例垂直骨缺损区采用EPP技术，并植入脱蛋白猪骨材料， 1 年后PD减少（7.0±2.8） mm，CAL获得（6.83±2.51） mm，差异均有统计学意义（P<0.001）。Harrel等采用VMIS进行牙周治疗，术中于骨缺损区植入EMD+冷冻脱钙人皮质骨，6个月后再生效果良好，而且在一壁骨袋处的再生效果与二壁、三壁骨缺损区相比，差异无统计学意义。对14名患者随后继续追踪3年，结果显示再生效果稳定，且一壁骨袋区仍有良好的再生效果。
Najafi 等提出M-VISTA术式，术中同期植入EMD和脱矿冻干异种骨，术后18个月，再生效果稳定。自体骨可获得最佳的再生效果，但因常常需开辟二次术区，所以牙周再生治疗中常常选用其他类型的骨材料。骨替代品为合成或无机的骨移植材料，如羟磷灰石、β-磷酸三钙等，牙周再生治疗中可以获得与其他骨移植物相同的再生效果。
同种异体骨具有骨引导功能和一定的骨诱导性，异种骨来源广泛且具骨引导功能，两者均是临床常用的骨材料。长期随访显示，两种材料与GTR联合应用，可以达到长期稳定的再生效果；且两种材料在改善牙龈退缩及牙龈边缘稳定性方面似乎效果更佳。但也有研究显示：骨再生的效果与所使用的生物材料无明显相关性，而与骨缺损的形态、深度及骨壁数目相关。临床工作中可根据实际情况进行植骨材料的选择。
但是有一项研究显示：微创手术联合富含胶原蛋白的牛源异种移植物治疗牙周骨缺损，5年后失败率为24%。这一结果的出现与患者的菌斑情况及依从性密切相关，因此建议只有口腔卫生控制良好、依从性佳的患者才能进行再生性手术治疗，而且应当在充分的随访后再考虑，初次治疗的患者不适合立即进行再生治疗。
3. 微创手术中EMD 的应用
Cortellini等提出了MIST/M-MIST术式联合EMD的牙周再生治疗术，通过1年的观察，患牙的PD和CAL均得到明显的改善，影像检查结果也显示骨高度明显增加。EMD是从猪牙胚中提取的釉基质蛋白衍生物，商品化的EMD为Emdogain，是EMD与其相应载体丙烯乙二醇藻酸盐的结合物， 具有良好的生物相容性和生物安全性。
EMD在垂直牙槽骨缺损区的作用机制，是通过调节牙龈成纤维细胞、牙周膜成纤维细胞、牙周膜干细胞和成骨细胞的增殖、分化和迁移，调控各类细胞生长因子的分泌，从而使得缺损周围形成新牙骨质、新生血管及牙槽骨再生。还有研究证明：EMD通过调节细胞附着、扩散、增殖、分化和存活，以及转录因子、生长因子、细胞因子、细胞外基质成分和其他参与调控骨重建的分子的表达，对许多类型的细胞的行为产生重大影响。此外，EMD也被证明在伤口愈合中发挥重要作用，有利于软组织再生和血管生成活性。
Windisch等选择47个位点设计了双盲、随机对照试验， 试验组再生术使用MIST/M-MIST+EMD，对照组采用MPPT/SPPF+EMD方式，12个月后结果显示： 试验组和对照组PD分别下降（4.52±1.34） mm和（4.04±1.62） mm，CAL分别增加（4.09±1.68） mm和（3.79±1.67） mm，牙龈退缩分别为（0.35±1.11） mm和（0.25±1.03 mm），两组的差异均无统计学意义（P>0.05），只有在1周时， 两组初期愈合评分（early healing index，EHI） 的差异有统计学意义，试验组表现为更好的组织愈合状态。
还有一项meta分析显示：微创手术联合EMD治疗牙周骨缺损区，牙龈退缩更少，骨充盈更佳，但是在临床指标改善上并无明显区别。EMD联合微创手术的治疗效果得到了充分的证实，但在国内并无成品供临床医生使用，使得临床治疗和研究受到限制，因此自体来源的生长因子受到广泛的关注。
4. 微创手术中应用的其他生长因子
血小板浓缩提取制品是患者自体外周血制备的材料。第1代的血小板浓缩制品是富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP），但抗凝剂的使用已被证明会干扰血小板介导的血管生成和再生反应。第2代血小板浓缩物为PRF，已在再生医学和口腔医学中广泛应用。研究显示：PRF用于牙周骨缺损治疗，可以获得与牙周骨移植材料相似的治疗效果。PRF的优点之一是离心后，宿主血小板和白细胞形成纤维蛋白致密凝块，类似天然血凝块，疏松多孔且具有一定弹性，有利于生长因子随时间的延长逐步释放。
浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF） 是第3代血小板衍生物，延续了富血小板纤维蛋白的安全性，三维结构更为坚韧，含有更多生长因子且生长因子在体外释放时间更长。Ahmad等使用M-MIST治疗牙周垂直骨缺损，术中将PRF膜置入骨缺损内，比较手术前后牙周临床指标的变化，6个月后PD改善（4.12±0.95） mm，CAL改善（4.062±1.63） mm。周占豪等比较MIST联合CGF膜与MIST联合胶原膜治疗垂直骨缺损区的治疗效果，结果显示：PD、牙龈退缩深度（gingival recession depth，RD）、CAL和锥形束CT显示的骨缺损深度均较术前有明显变化；术后2 d，MIST联合CGF组伤口疼痛和肿胀的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） 均小于MIST联合胶原膜组；术后6个月，MIST联合CGF组牙龈退缩程度小于MIST联合胶原膜组，且上述差异均有统计学意义。
该研究中试验组术后2 d肿胀程度较轻，可能与CGF膜中释放的生长因子促进软组织愈合、调节炎症反应有关，与之前的研究结果一致。但是两项研究均显示是否放置血小板浓缩制品对于牙周骨再生效果并无明显影响。PRF或CGF的临床使用方式有很多，包括将PRF或CGF膜直接放置于骨缺损区，剪碎后与植骨材料混合用于骨再生或将其作为屏障膜使用等。
研究显示：PRF可以缓慢向周围微环境释放一系列生长因子，包括血小板源性生长因子（platelet derived growth factor， PDGF）AA、PDGF-AB、PDGF-BB、转化生长因子β、血管内皮生长因子和
此外，牙周再生治疗中使用多种人工生产的生长因子，以期获得更好的牙周再生效果。如重组人血小板源性生长因子BB （recombinant human platelet derived growth factor，rhPDGF-BB） 凝胶，将rhPDGF-BB与支架材料的联合应用，可以获得更佳的临床指标改善及牙周再生效果。但也有研究显示：M-MIST术中无论是否联合使用rh-PDGF-BB，牙周再生指标的改善并无明显差异。骨形态发生蛋白-2 （bone morphogenetic protein-2，BMP-2） 具有很强的诱导成骨能力，负载了重组人 BMP-2的可吸收胶原海绵可明显增加其对牙周骨缺损的修复作用。
将重组人BMP-2联合骨材料治疗牙周骨缺损区，可获得更佳的临床治疗效果。还有成纤维细胞生长因子-2 （fibroblast growth factor-2，FGF-2）、生长分化因子-5 （growth differential factor-5，GDF-5） 和
5. 微创手术不应用再生材料依然可以实现牙周再生
Simonelli等研究EMD在微创牙周植骨手术中的效果时，发现单纯应用SFA技术同样能够增加牙周附着水平，且与使用EMD的牙周再生效果无明显差异。这说明采用保留龈乳头技术的微创牙周植骨手术，即使不使用再生材料依然可以实现牙周组织的再生。Liu等的临床研究结果也表明：单独使用M-MIST技术同样可以获得M-MIST联合使用 DBBM和屏障膜的牙周组织再生效果。
术后1年，单独M-MIST与M-MIST联合治疗组的PD和CAL改善的差异无统计学意义，影像学指标改善的差异亦无统计学意义。2011年Cortellini等对比3种再生方式（单独M-MIST、M-MIST+EMD和M-MIST+EMD+骨矿物质衍生物） 再生效果的差异，术后1年均获得了良好的再生结果，临床指标均得到明显改善。一项长达10年的长期随访研究的结果也支持了这一结论，3种再生方式在基线、1年和10年时临床指标PD、CAL变化未观察到存在明显的组间差异，且1~10年内M-MIST组的临床附着水平变化仅为（0.1±0.7）mm，表明单独M-MIST治疗同样可以获得稳定的牙周再生效果。
出现这一结果的原因可能是在于微创手术良好的一期愈合，而一期愈合即可达到满意的临床效果。早期术区暴露于口腔内将导致细菌定植，从而影响再生手术的效果。微创手术提供了很好的软组织封闭，可促进组织一期愈合，同时改善了邻间区域血凝块的稳定性，而血凝块在牙根表面的稳定黏附是牙周再生的先决条件。稳定的血凝块可以释放各类生长因子、诱导基质细胞衍生因子-1 （stromal cell-derived factor-1，SDF-1）的合成，从而诱导干细胞向牙周组织缺损区增殖、迁移和分化，促进牙周组织的再生。
同时，微创手术保存了邻间区软组织的完整，从而保存了牙间血管供应，提供了更多的干细胞进入缺损区。牙周治疗过程中的成本效益近年来受到普遍关注，也应纳入临床治疗决策中。研究显示：微创手术中无论应用再生材料与否，10年的复发率无明显差异，且再治疗的成本也无明显差异，因此在临床效益相同的情况下，不使用再生材料的微创再生手术治疗会明显降低治疗成本。但是应当注意，微创手术的适应证较窄，且手术技能要求高，要优先选用手术显微镜和显微器械配合进行手术；此外，患者的高度依从性和高标准的牙周护理是获得良好的临床效果及长期稳定性的必要条件。
来源：李晶,康健.牙周微创手术中再生材料选择及疗效的研究进展[J].国际口腔医学杂志,2025,52(02):161-168.DOI:CNKI:SUN:GWKQ.0.2025-02-004.
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