作者：丘先伟，邓靖单，李玥颖，李敬业，黄清浪，曾志文，梅州市人民医院；徐能，广州中医药大学梅州医院

随着全球人口老龄化程度的不断加深，老年人口在总人口中的占比持续升高。据预测，2025 年全球60岁及以上的人口数量可能超过12 亿。我国作为老年人口最多的国家，老年手术患者人数也逐年增多。然而，老年患者往往伴随着多种慢性疾病，其重要器官的功能逐渐退化、降低，机体处于不同程度的衰弱状态。

相关研究显示，衰弱患者应对手术应激的能力降低，更易出现术后并发症，其住院时间更长，死亡风险更高。因此，衰弱给老年手术患者围手术期的麻醉管理带来诸多挑战。尽管相关专业学会和国家机构发布了衰弱评估相关指南，但在临床实践中，术前衰弱评估的应用仍不普遍。鉴于此，本文旨在综述衰弱对老年手术患者围手术期麻醉管理的影响及相关研究进展，以期为临床更好地识别、评估和干预衰弱，提升老年手术患者的生活质量提供参考。

1. 衰弱的定义与流行病学

衰弱是一种与年龄相关的临床综合征，表现为机体多器官功能逐渐下降，其核心特征包括生理储备能力降低、应激抵抗能力减弱及恢复能力下降，使得手术患者易出现术后并发症、住院时间延长、残疾甚至死亡等不良结局。衰弱的定义在不同研究间存在一定差异，但普遍认为它是一个多维度概念，涉及生理、认知、心理与社会等多方面。

Fried 衰弱表型将衰弱定义为包括体质量下降、步速缓慢、握力不足、疲乏及活动力低下5 方面的综合征，若符合其中3 项或以上，即可诊断为衰弱。衰弱指数（frailty index，FI）通过累计个体在多个健康变量上的缺陷来评估衰弱程度，计算公式为：FI= 健康缺陷项目分值/ 总分。通常认为，FI<0.08 为无衰弱，0.08～0.25 为衰弱前期，>0.25 提示衰弱。这些定义和评估方法为衰弱的临床识别和研究提供了重要的工具。

在流行病学方面，年龄是影响衰弱患病率的重要因素之一，随着年龄的增长，衰弱患病率显著升高。一项来自我国的横断面研究显示，中国社区老龄人群中衰弱的总体患病率为10%，并且其患病率与年龄增长密切相关，当年龄增至75 岁和85 岁时，衰弱患病率分别上升至15%和25%。一项涵盖62 个国家的荟萃分析指出，全球范围内50 岁及以上人群中，衰弱的患病率达24%，衰弱前期更是高达49%。

流行病学数据显示，衰弱前期人群规模庞大，远超过衰弱人群，这提示全球有近半数中老年人正处于健康状态向衰弱过渡的关键阶段。从临床干预角度看，衰弱前期状态具有重要的警示意义和窗口期价值，此阶段虽尚未达到衰弱诊断标准，但其生理储备已开始下降，对应激的易感性增加，是术后并发症发生风险升高的潜在人群。

识别出衰弱前期人群为临床提供了宝贵的早期干预机会，通过积极的非药物干预（如营养支持、个体化运动训练、优化慢病管理等）和可能的药物调整，有望延缓甚至逆转其向衰弱进展，从而降低其未来接受手术时的围手术期风险。上述表明，衰弱已成为全球性的健康负担，在老年群体中尤为突出。此外，衰弱不仅会增加老年患者住院时间及医疗费用，还与营养不良、抑郁、心血管疾病及手术失血等风险密切相关。

另有研究指出，衰弱还与新发残疾和死亡风险密切相关，严重影响老年患者的生活质量和机体健康。需要关注的是，衰弱并非仅与高龄相关，年轻群体亦存在衰弱发生风险，且衰弱是一个动态变化的过程，机体可以在健康、衰弱前期和衰弱之间转换。因此，临床早期识别与干预衰弱对改善老年人的健康状况和生活质量具有重要意义。

2. 衰弱对围手术期麻醉管理的影响

2.1 术前评估 

术前评估是围手术期麻醉管理的重要环节，尤其是对于老年衰弱患者。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级是常用的术前评估工具，但其标准较为笼统，且量表评估存在主观性和模糊性。研究表明，衰弱评估可以作为ASA分级的有效补充，能更全面地反映患者的生理储备和应激能力。如改良衰弱指数（modified frailty index，mFI）用于预测术后感染及切口相关并发症发生率和病死率具有重要意义。研究发现，mFI 评分越高，手术患者术后感染及切口相关并发症的发生率和病死率也越高。

秦超等对35 334 例急诊普外科患者和1 940 例肺叶切除患者的分析显示，mFI评分与术后感染、并发症、病死率呈正相关，且总发生率随mFI评分的增高而升高。因此，将衰弱评估纳入术前评估可以更全面地评估患者的生理状况，提高术前风险评估的准确性，便于及时为衰弱老年手术患者提供围手术期干预指导，防止术中及术后并发症的发生，改善患者预后。

2.2 麻醉方式与术中管理 

衰弱老年患者的麻醉管理以最小化生理储备消耗为核心目标，实施个体化精准策略。在麻醉方式选择上，区域麻醉具有避免气道操作、减少阿片类药物用量、降低术后认知障碍风险等优势而被推荐为首选。对于骨折手术患者，椎管内麻醉较全身麻醉能显著降低30%病死率及术后谵妄发生率，这种获益在临床衰弱分级量表（clinical frailtyscale，CFS）≥ 5 分患者中更为显著，但需警惕衰弱患者存在的解剖变异及凝血功能障碍风险，超声或神经刺激仪引导可提高阻滞成功率。

当必须采用全身麻醉时，“滴定式麻醉”策略为推荐方式，该方案用丙泊酚、瑞马唑仑等短效静脉麻醉药物替代长效苯二氮䓬类药物；肌肉松弛药避免选择苄基异喹啉类，原因在于衰弱患者组胺释放的敏感性增加2.3 倍，故报道推荐采用顺式阿曲库铵，并常规监测肌肉松弛药残留，有助于降低老年衰弱患者呼吸衰竭风险。术中管理的关键环节需要注重多维度监控。

（1）血流动力学调控：衰弱患者自主神经功能衰退导致压力反射敏感性下降，目标导向液体治疗联合个体化血管活性药物支持具有优势，研究发现，维持平均动脉压在基础值±10%区间可降低术后急性肾损伤风险，而收缩压<100 mm Hg、持续>15 min，则将使急性肾损伤风险增加3.8 倍；对于存在心肌缺血风险的患者，舒张压<50 mm Hg每持续1 min，心肌损伤风险则升高7%。

（2）脑氧供需平衡监测：近红外光谱技术监测脑氧饱和度是预防术后谵妄的关键。一项随机对照研究证实，脑氧饱和度较基线下降>15%时进行干预，可使术后谵妄发生率从28.3%降至12.1%，其作用机制与衰弱患者脑血管自动调节下限上移密切相关。

（3）体温管理：研究指出，核心体温<36.0 ℃时，每降低1 ℃ 可使手术部位感染风险增加2.1 倍，心肌事件风险增加1.5 倍。临床建议予以主动加温设备，维持核心体温≥ 36.5 ℃，但需注意避免局部烫伤。

（4）多模式镇痛与阿片类药物节约策略：鉴于阿片类药物在衰弱患者中不良反应风险显著增高（如呼吸抑制、谵妄、恶心呕吐、延长恢复时间等），实施阿片类药物节约策略在老年衰弱患者术中管理具有明确优势和必要性。这一策略的核心在于通过多种途径减少围手术期阿片类药物用量。

①优先区域阻滞技术：椎管内麻醉或周围神经阻滞麻醉有良好的切口镇痛效果，可减少术中及术后阿片类药物需求。

②应用非阿片类辅助药：右美托咪定（α2 肾上腺素受体激动剂）具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，可部分替代阿片类药物。临床已证明，右美托咪定与亚麻醉剂量的氯胺酮等药物联合使用，能有效协同镇痛，减少阿片类药物用量，同时可能降低术后谵妄风险。

③多模式镇痛方案：术后镇痛方案的选择性日渐多样化，临床常结合不同作用机制的镇痛药物与区域阻滞技术，从多个通路阻断疼痛信号传导。报道指出，多模式镇痛为加速老年患者术后康复的关键，该方法具有降低阿片类药物用量的效果，由此可降低阿片类药物相关不良反应发生风险，促进术后康复。综上，多模式镇痛方案及积极应用区域阻滞技术、非阿片类辅助药物、针刺等技术，能最大限度减少阿片类药物暴露，已成为衰弱患者术中管理的推荐实践和重要研究方向。

2.3 术后管理 

术后管理对于衰弱患者同样至关重要。由于衰弱患者的生理储备较差，常伴有多系统性疾病，围术期应激反应和炎症反应不仅会影响术后康复，还会诱发心血管系统及呼吸系统等疾病，甚至导致各脏器转为失代偿状态，危及患者生命。因此，术后管理应重点关注并发症的预防和早期干预。在苏醒期间，患者出现严重并发症的风险更高，因此在手术结束前10~20 min 内，应逐渐降低麻醉镇静和镇痛药物的输注速率，同时给予适当的镇痛药物，以避免气管插管和手术创伤造成的疼痛应激反应，减少暴发痛的发生。

此外，应根据衰弱患者术后病情，或转入重症监护治疗病房加强监护治疗，或转入相关专科以获取专科治疗，促进术后康复。术后护理方面，应实施多学科诊疗模式，尤其是联合老年医学专科医师进行综合评估。研究表明，实施老年延续性护理可使老年手术患者术后并发症相对风险降低19%，提高预后效果。合并肌肉减少症的衰弱患者，术前和术后营养干预尤为重要。有氧运动、左旋肉碱、充足的热量和蛋白质摄入，结合阻力训练及围手术期营养支持治疗，对维持骨骼肌质量、抑制围术期炎症均有作用。

来源：丘先伟,邓靖单,李玥颖,等.衰弱对老年手术患者围手术期麻醉管理的影响研究进展[J].转化医学杂志,2025,14(09):177-180.DOI:CNKI:SUN:HJZY.0.2025-09-033.