作者：单明，程宏伟，安徽医科大学第一附属医院神经外科

癫痫是最常见的慢性神经功能障碍性疾病之一，由各种遗传和后天因素引起。全球有超过7 000 万癫痫患者，颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy，TLE）是药物难治性癫痫中手术疗效最好的一种类型，约70%的患者手术治疗可使癫痫发作得以有效控制，但仍有相当比例患者预后不理想。近年来，随着TLE症状学、影像学、神经心理学及电生理等技术的不断创新发展，加之对TLE病因、网络分布等认知理解的不断深入，TLE的术前评估及手术治疗水平均得到了很大提高。本文就当前TLE的术前评估及手术治疗最新进展做一综述。

1. 术前评估

1.1 TLE的病因及网络属性

病因学诊断是TLE术前评估的重要组成部分，对手术选择及临床预后判断均有重要意义。国际抗癫痫联盟将癫痫病因归纳为基因性、代谢性、感染性、免疫性、结构性以及不明原因六大类，病因多样且有一定的年龄相关性。结构性病因如海马硬化、局灶性发育不良是TLE的常见病理；感染性病因常因损伤范围较为弥漫，手术切除前颞叶常导致预后不良，手术决策需谨慎；免疫性因素是TLE另一常见病因，常因累及颞叶内侧结构而出现类TLE的发作特征，但自身免疫性脑炎除上述表现之外常有成年起病、发作频繁短暂、夜间睡眠易出现全面强直阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）等特点，且急性期有认知下降、精神障碍等症状，针对病因的免疫抑制治疗常可使得癫痫发作得以有效控制，术前评估中应注意有效鉴别。

TLE与多种基因相关，相关研究发现LGI1基因参与了神经元迁移和皮质重组，可能是TLE的潜在发病机制之一；APOE 基因，特别是APOEe4 等位基因，与TLE 的早期发病相关；谷氨酸受体（mGluR1 和mGluR5）的基因转录水平升高与TLE存在一定相关性等。

目前，基于基因芯片技术的TLE基因研究仍在不断推进。癫痫网络分布是TLE术前评估另一重要内容。癫痫网络理论强调了癫痫症状学-神经电生理学-影像学三个维度有机结合，藉此对癫痫网络相关激惹区、症状产生区、发作起始区、病灶区、功能缺失区等进行研究，形成对患者癫痫网络的个体化假设。TLE网络可局限于颞叶内侧、外侧、内外侧，也可累及到同侧额叶、顶叶、枕叶、岛叶等结构，甚至可累及对侧颞叶等结构，形成更为广泛的致痫网络，具有各自不同的解剖-电-临床特征，临床需加强理解认识。

癫痫的网络属性还体现在其节点属性及调控作用。Chen等研究发现中脑黑质网状部（substantia nigra pars reticulata，SNr）γ-氨基丁酸能神经元在TLE中扮演着重要角色，通过光遗传学或化学遗传学的方法激活可放大癫痫发作，而选择性抑制则可减轻癫痫发作，该研究揭示了SNr到束旁核的去抑制性神经回路参与TLE癫痫发作的调节，强化对癫痫异常网络形成的认识。

1.2 TLE症状学

相较额叶癫痫，TLE发作频率低，白天多见，一般发作起始及进展缓慢，持续时间较长，较少继发全身发作，症状常表现为愣神、口咽及肢体远端自动症、肌张力不全姿势以及似曾相识感、胃气上升感、心慌等自主神经功能症状等。症状学有一定的定侧定位价值：口咽自动症、发作后咳嗽往往提示颞叶症状，痴笑发作提示内侧颞叶症状，但需注意与下丘脑、前扣带回起源症状相鉴别；单侧肢体自动症、眨眼自动症、发作后擦鼻自动症常提示同侧颞叶症状；发作期吐口水、饮水常提示右侧颞叶症状；发作期、发作后言语障碍常提示优势侧受累，发作期言语正常通常提示TLE症状在非优势侧；自主神经症状如发作期呕吐、尿急常提示右侧颞叶受累，皮肤竖毛感常提示左侧颞叶症状。

值得注意的是，当多种TLE症状同时出现时定位定侧准确度显著增加，如出现一侧肢体自动症同时伴有对侧肢体肌张力障碍姿势时具有相对明确的定侧定位价值。TLE网络结构可涉及颞叶内、外侧及颞叶外结构，不同的结构亚型可表现出不同的发作症状。TLE可分成五个亚型，即内侧型、外侧型、内外侧型、颞极型、颞叶附加征型。

不同亚型TLE的发作症状学具有不同的特点：颞叶内侧型症状常表现为早期出现上腹部或内脏感觉症状、恐惧感等，较晚出现知觉丧失、口咽及上肢自动症，发作持续时间一般较长，没有或极少继发全身发作；起始症状为听错觉或幻觉、早期知觉丧失，癫痫发作持续时间短，频繁继发全身发作则更可能与外侧型相关；内外侧型既表现与内侧型相同的起始主观症状以及较长的癫痫持续时间，表现不同的是较早的知觉丧失以及早期的口咽部和言语自动症；颞极型的起始症状和知觉丧失比内侧型要早；颞叶附加征型症状包括味幻觉、听错觉、旋转性眩晕，头和或眼向对侧偏转，同侧强直运动、竖毛以及发作后烦躁等，并可藉此将其分为岛叶发作、额顶盖发作、眶额皮质发作、颞顶枕交界区发作等，其相关机制尚不清楚，仍待进一步研究探讨。癫痫发作症状学代表着症状产生区，对整个癫痫网络的了解十分重要，但同时也要理解症状学定位的局限性，临床评估工作应紧密联系癫痫影像、脑电等临床资料综合判断致痫网络的特点及分布。

1.3 TLE影像学

癫痫的影像学评估大致可分为结构性影像和功能性影像两大类。结构性影像包括CT、MRI等，其中癫痫序列MRI在癫痫外科术前评估中尤为重要，目前国际公认的结构性MRI影像HAR⁃NESS MRI 序列已广泛应用于临床，HARNESSMRI序列包括毫米薄扫的3D-T1、3D-FLAIR以及高分辨率的T2薄扫成像。针对TLE患者可进一步细化序列，如针对颞叶内侧结构可适当增加垂直海马长轴成像以更好呈现完整海马结构等。近年来，一些MRI新序列如MRI波谱分析、磁敏感成像、液体白质抑制序列、双反转序列也逐步应用于临床并取得良好效果。

功能MRI、弥散张量成像可对脑功能区及白质纤维束分布等进行影像学评估，前颞叶切除术前对于语言、记忆功能优势侧的评估十分重要，相对于Wada试验，功能MRI风险更小，临床更易实施，术前功能MRI在TLE术后语言功能预测中具有重要作用。PET 通过了解脑代谢情况辅助定位TLE 网络已在临床广泛应用，效果明显；发作期SPECT及发作期单光子计算机断层减影与核磁共振融合成像可对致痫灶区脑灌注情况进行评估辅助定位颞叶致痫灶，但因实施难度客观存在，目前临床尚未普及开展。

癫痫相关病理如海马硬化、局灶性皮质发育不良等常呈磁共振阴性表现，而致痫灶的磁共振阳性表现又是癫痫外科预后的有效保证，因此，癫痫影像后处理技术的创新发展就显得极为重要，可使直观视觉上难以发现的致痫病灶得以“现身”，再结合癫痫发作的电-临床特征，可有效提高癫痫的术前评估质量。

目前，结构影像的后处理方法大致可分为基于体素与基于表面水平两大类，基于体素形态学是在单个体素水平上比较两组灰度密度差异局域，由此发展而来的形态学分析方法、统计参数映射方法等显著提高了癫痫病灶检出率。而基于表面形态分析则通过皮质表面重建并获取皮质形态特征来实现对表面积、厚度及复杂程度的分析，能更好显示皮质内拓扑本质，在灰质研究中前景广阔。近年来，配准融合技术逐渐在临床推广普及，通过将两种以上的影像进行有效结合，实现结构-结构或结构-功能影像的优势互补，赋予功能影像更好的结构分辨率，结构影像更多的功能性特征，这其中PET-MRI融合影像受到临床广泛关注，有助于致痫灶的准确定位，对于术前评估及手术方案制定具有重要意义。

1.4 TLE脑电图评估

癫痫外科术前脑电评估是建立在长程视频脑电图基础上对患者清醒期、睡眠期、发作间期、发作期进行全面头皮脑电评估并藉此明确癫痫放电时空分布特征的重要评估手段，其中，发作间期脑电反映脑皮质激惹区；发作期脑电则代表发作起始区，即产生临床发作的区域，也是产生后放电的棘波区域，与激惹区通常有重叠；相较于清醒期，睡眠期放电常增多泛化，而非快速动眼睡眠期放电相较快速动眼睡眠期分布又更为广泛，因此，快速动眼睡眠期发作间期放电对于致痫灶定位预测更好。

TLE的发作间期头皮放电常具有以下特点：双侧性放电相对常见，但如果放电始终在一侧且与病变一致，则有很高的定位价值；当颞叶放电形式表现为慢波基础上频发癫痫样放电，可能预示着结构性异常可能，定位价值较高；局限于前、中、下颞区的发作间期放电常提示内侧TLE可能；发育性肿瘤的发作间期脑电分布相对更为广泛，甚至位于对侧，但是切除病变后仍可获得良好预后。此外，颞叶发作间期脑电亦可源自于额叶、顶叶、岛叶、枕叶等颞叶外区域，应结合其他癫痫相关临床特征进行鉴别。

TLE 发作期头皮脑电模式通常表现为以下特点：内侧颞叶的特异性发作期模式常表现为局限于前、中、下颞区的5~9 Hz的Theta节律并逐渐演变；而2~5 Hz 的不规则节律发放及放电分布超出前、中、下颞范围则更可能来源于颞叶新皮层；广泛性的电压压低，缺乏侧向性，提示可能来自新皮质或来自其他脑区传导可能。此外，颞叶新皮层癫痫的发作期模式因所在脑区脑回不同表现较为多样，其中局灶性的低波幅快活动的放电起始模式定位价值较高，并与良好手术预后相关，其他如棘慢波起始演变、慢波节律起始演变亦较多见。此外，由于肌电干扰或放电起始位置较深等客观因素存在，发作期头皮脑电可能呈现电静息样表现或无法提供有效评估，此时症状学及影像学评估就显得更为重要。

1.5 TLE神经心理学评估

语言、记忆、注意力、执行功能障碍在TLE中较为常见，认知功能障碍与多种因素有关，可能的原因包括海马病理改变、脑皮质萎缩及低代谢、脑网络连接功能紊乱等。认知评估量表是TLE认知功能评估的主要方法，蒙特利尔认知评估量表、简易智力状态检查量表在临床较为常见，可用于轻度认知障碍的检测。韦氏智力量表、韦氏记忆量表可用于智商及记忆功能的评估。事件相关电位作为一种神经电生理技术可反映认知过程大脑电生理变化及思维活动轨迹，其中P300用于TLE认知功能评估已被广泛认可，对于认知功能障碍的早期发现、治疗及预后评估均有重要意义。

功能MRI技术可通过对脑结构网络的了解间接判断认知功能障碍，其中静息态功能磁共振更适用于无法配合任务的患者。Wada试验通过选择性失活半球进行患者语言及记忆功能优势侧评估，是前颞叶切除术前语言优势侧判断的金标准，而对于记忆功能的评估目前仍存在争议，同时Wada试验作为一项有创操作具有一定的风险及并发症发生率，加之费用昂贵，目前国内临床开展相对较少，其与功能MRI等技术的相关比较研究及联合应用在临床逐步开展，为TLE手术决策提供了评估依据及预后保障。

2. 手术治疗

2.1 切除性手术

目前TLE的切除性手术包括标准前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy，ALT），疗效确切。ALT对于外侧颞叶结构的切除范围相对较大，非优势半球颞极后6~6.5 cm，优势半球颞极后4.0~4.5 cm。选择性海马杏仁核切除术（selective amygdalohippocampectomy，SAH）因为对颞叶外侧结构的部分保留可在一定程度上减少手术并发症，更利于保护患者认知、神经心理学功能，但手术疗效是否可媲美ALT目前仍存在争议。近期的一项回顾性研究显示，SAH与ALT在患者的癫痫无发作率方面无统计学差异，但后者有更好的发作缓解趋势，而前者在术后视觉对应性命名上存在潜在优势，但限于样本量等因素影响，相关结论仍需后续进一步研究探讨。

2.2 毁损性手术

立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）已被广泛应用于癫痫外科二阶段评估，适用于一阶段评估解剖-电-临床相关性不确切但已形成合理假设的患者，通过颅内脑电研究进一步明确癫痫网络的个体化分布。而基于SEEG的射频热凝毁损术（radiofrequency thermocoagulation，RFTC）可通过电极触点间的有机组合实现对颞叶致痫灶特别是内侧颞叶深部结构的毁损，已被临床证实安全有效，但由于SEEG电极毁损范围有限，即便植入毁损方案设计合理，其临床疗效也相对有限。

近年来，磁共振引导的激光间质热疗（MRI guided laser interstitial thermal therapy，MRgLITT）技术已在临床逐渐开展，相较RFTC其毁损范围显著增加，且整个治疗过程在磁共振实时监测下进行，有效避免了激光误伤，在TLE尤其在内侧TLE中具有较好的适应证。近期相关研究也证实MRgLITT创伤小且安全可靠，尤其对内侧TLE等疗效更明确。

2.3 神经调控

对于双侧TLE、优势侧TLE、TLE术后复发评估发现对侧出现致痫灶的患者等，切除性手术等往往不适用，而神经调控作为一种姑息性手术方式能在一定程度上改善癫痫发作情况，提高患者生活质量，适用于药物难治性TLE患者。丘脑前核脑深部电刺激术治疗TLE已被临床证实有效，可能与丘脑前核参与边缘系统Papez环路有关，适用于无法切除的TLE。海马电刺激疗法在TLE神经调控疗法中亦有相关报道，但目前仍缺乏大宗病例研究支持相关结论。反馈式神经电刺激术在TLE中亦有相关应用，其优势在于闭环、按需对致痫病灶进行直接皮层电刺激治疗。迷走神经刺激术应用于TLE神经调控疗法由来已久，对于起源于双侧的药物难治性TLE患者等可考虑选择这一手术方式。

3. 展望

TLE在临床较为常见，也是目前癫痫外科手术效果最好的一个类型。术前评估是TLE临床诊疗的重要组成部分，也是外科手术策略制定的重要基石，应引起临床足够重视。临床实践中应灵活运用癫痫症状学、影像学、脑电图、神经心理学等评估手段对癫痫病因及癫痫发作的解剖-电-临床特征进行系统评估。近年来，机器深度学习、算法、模型等人工智能技术发展迅猛，已逐步用于TLE，更成为MRI阴性的TLE评估的重要手段之一。

随着医工结合的不断深入，人工智能在TLE诊断、术前评估、病因及预后分析等方面将发挥越来越重要的作用。同时，需加深对TLE的进一步认识，不断深入学习脑解剖结构，强化对特异性脑功能环路的理解，加强神经电生理的学习与应用，注重以“癫痫网络”理念分析癫痫发作的时空特征，明确网络分布并制定个体化的外科治疗方案，提高临床综合诊疗水平，改善患者预后，使广大癫痫患者受益。

来源：单明,程宏伟.颞叶癫痫的术前评估及手术治疗进展[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(07):435-439.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.07.011.