作者：章钟鼎，王柏淼，赵华，唐寅达，沈艺漫，李世亭，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科

颅内压升高是神经外科常见的临床综合征，颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内感染、颅内出血和脑梗死等都可以导致颅内压升高，可出现头痛、呕吐和视乳头水肿等症状，严重者可危及患者生命。去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是治疗颅内压升高的首选外科方法，虽可降低病死率，但也存在并发症较多、致残率较高等问题。术后需要再次接受颅骨成形术，也存在感染、排异、脑积水等并发症，二次手术及较高的耗材费用也增加了患者的负担。

保留骨瓣减压术是在传统DC基础上发展起来的一种减压技术，可分为漂浮骨瓣减压术（floating craniotomy，FC）、铰接式骨瓣减压术（hinge craniotomy，HC）等。与传统DC相比，此类手术在完成颅内相关操作后并不去除骨瓣，而是以铰接或漂浮的方式将骨瓣保留在原位，保留下来的骨瓣有一定程度的活动度，可随大脑的搏动而移动。保留骨瓣减压术具有足够的颅内压控制效力和与DC相似的短期效果，同时也能够减少感染、环钻综合征、脑脊液循环动力障碍甚至脑积水等并发症，避免二次手术。本文就保留骨瓣减压术的适应证、手术方法、疗效及并发症等进行综述，为颅内压增高的减压手术提供参考。

1. 保留骨瓣减压术的原理

正常成人的颅内压在70~200 mmH2O。颅内压持续升高可导致脑血流量降低、脑组织水肿和移位，严重者可以造成脑缺血和脑死亡。传统的DC以切除颅骨为代价，为肿胀的脑组织提供膨胀的空间，常应用于重型颅脑损伤、急性脑出血等造成的急性颅内压升高，减压效果好，但也具有并发症较多、残疾率高、需要二次手术修补颅骨缺损等缺点。

保留骨瓣减压术在DC的基础上将骨瓣回纳原位，采用缝线、钛片材料或者自身的颞肌等对回纳的骨瓣进行半固定，使其在保留原有生理结构的基础上具有一定活动性，起到减压的效果。HC只对骨瓣一部分进行锚定，使其如贝壳张开般活动；而FC则采用手术缝线的方式进行疏松固定甚至不固定，骨瓣可以整体上浮，活动度更大，但也易造成移位。保留骨瓣减压术既为迟发性脑肿胀提供了扩张空间，同时也避免了将来进行二期颅骨成形术的需要。在一些情况下，颅内病灶被充分清除且预估颅内压不高的情况下，有时也将自体骨瓣直接还纳并完全固定，或用人工材料进行同期行颅骨成形术。

2. 保留骨瓣减压术的操作

与DC相似，主要区别在骨瓣的回纳和处理上。以DC为例，全麻下，在患侧标记一个标准的创伤皮瓣，以进行一个标准额颞顶大骨瓣切开术（大小以大于12 cm×15 cm为宜）。然后，切开头皮，以常规标准大骨瓣方法游离骨瓣，尽量保证骨瓣边缘为斜形，避免骨瓣下沉。保留颞肌与骨膜，维持骨瓣的活性。游离大骨瓣形成较大的视野，进行清除血肿和坏死脑组织、硬脑膜减张缝合等操作。在结束相关颅内操作后，骨瓣放回手术区域，然后采用不同方法将骨瓣与边缘颅骨进行部分固定，避免其移位，最后留置引流管并缝合头皮。

Schmidt等采用一块“Y”形钛板将骨瓣与周围颅骨连接，其中“Y”的柄部长端固定于游离骨瓣，另一端用两颗螺丝固定于边缘颅骨，此外采用两枚直钛板（每块直型钢板上均有两孔）用螺钉单端固定于游离骨瓣远端，起到限位作用，防止颅骨内陷移位。Kenning等也报道了类似的方法，但其对钛板位置进行了更准确的选择，其中，“Y”形钛板定位于冠状缝后，两块直型钛板一个定位于蝶骨翼，另一个则定位于颞肌和筋膜下面的颞后区，直钛板亦为单端固定，使骨瓣呈游离状态，能适应颅内压的变化进行移动，后期可通过局部麻醉的手术将直钛片另一端固定，恢复骨瓣与颅骨的完全连接。

Park等则保留了除基底部外的颞肌附着在骨瓣上，使自身颞肌成为“铰链”的连接部分，骨瓣边缘使用可吸收连接片单端固定起到限位作用。此外，也有学者在骨瓣边缘和颅骨对应位置分别钻孔后用手术缝线疏松连接，或以缝线连接作为“铰链”并结合钛片限位防止内陷从而使骨瓣达到“全漂浮”或“半漂浮”的效果。因此，保留骨瓣的连接方式较为多样，但大都遵循了以下原则：保持骨瓣的一定活动性，以起到减压效果；有效的固定，以防止骨瓣内陷和移位；方便后续骨瓣复位。此外，一些颅内压不高、已对颅内病灶充分减压的患者，也可对骨瓣进行完全还纳和充分固定，辅以引流和颅内压监测。

3 保留骨瓣减压术的应用

3.1 颅脑损伤：颅脑损伤是保留骨瓣减压术应用最多的疾病。传统的DC多根据患者的临床表现和影像学表现来决定是否手术，如意识和瞳孔改变、CT占位效应和中线偏移等，颅内压监测示1 h内颅内压大于20 mmHg持续15 min以上者亦推荐手术。目前，关于保留骨瓣减压术的适应证尚无确切标准，保留骨瓣减压术治疗的颅脑损伤患者术前多数处于昏迷状态（GCS评分<9分），CT有明显的中线偏移和较高的Rotterdam评分，颅内压多在15~35 mmHg。

Gutman等对57例颅脑损伤患者行FC后发现其效果与传统DC相当，9例持续颅内压监测的患者颅内压从（32.7±8.1）mmHg降至（17.2±4.7）mmHg，改善明显。Adeleye等对40例颅脑损伤的患者行HC，与传统DC相比，并没有增加并发症，且2/3以上的患者预后良好。但是，保留骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的疗效仍有待商榷。有学者报道13例重型颅脑损伤，术中试还纳骨瓣后颅内压<15 mmHg，遂予以骨瓣保留，但术后5例因颅内压持续大于40 mmHg而行DC。

这提示重型颅脑损伤术中是否选择保留骨瓣，与临床医生多年的经验密切相关，需要综合考虑以下情况：临床状况、颅内压、CT表现（中线移位、颅内病变数量）、脑水肿的预期进展、抗水肿治疗的影响和术中硬膜缺损。若患者存在严重的弥漫性脑损伤、术前颅内压升高迅速，预计术后存在持续性颅内压增高者，仍应优先选择DC。

3.2 脑出血：作为传统DC的替代选项，保留骨瓣减压术也被用于颅内出血性疾病，最常见的是高血压性脑出血和急性硬膜下血肿。出血性脑卒中的手术指征除了临床表现外，出血部位和出血量也是重要指标，一般认为患者幕上出血量>30 ml、颞区出血量>20 ml、幕下出血量>10 ml，需要手术干预。

有文献将出血性卒中和外伤性出血合并分析表明，保留骨瓣减压术的疗效与DC相当，且可减少脑膨出、脑脊液漏、硬膜下积液、感染和脑积水等并发症。仰鹏志等认为对于幕上高血压性脑叶出血患者，在彻底清除血肿的条件下，可考虑保留骨瓣，有助于缩短住院时间和改善长期预后，但血肿量>80 ml、手术距发病间隔较长或出现脑疝者，仍应优先选择DC。针对急性硬膜下血肿，目前很多学者也尝试采用HC。一项前瞻性多中心研究表明，在急性硬膜下血肿术中一期保留或去除骨瓣患者的预后没有显著差异，但去除骨瓣可能会增加切口相关并发症。

3.3 脑梗死：大面脑梗死患者亦可出现进行性脑水肿、颅内压升高和脑疝，48 h内进行减压术，患者可从中获益。缺血性脑卒中通常影响一侧大脑半球，亦常采用DC。李宇船等发现在大面积缺血性脑梗死患者保留骨瓣减压术的疗效与DC相当，且并发症更少。有研究发现，采用保留骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，相比单纯DC及DC合并坏死脑组织切除，患者GOS评分更高，NIHSS评分降低更显著。然而，Kenning等却发现，与HC相比，缺血性脑梗死传统DC 的患者住院生存率明显更高（89%vs. 56%），尽管HC的长期预后更好。

Andrade等认为HC可以减少缺血性脑卒中病死率和手术时间，尽管未达到统计学差异。需要指出的是，对于大脑中动脉闭塞导致的大面积大脑半球梗死，HC应优先沿着离铰链点最远的颅底进行减压。由于大面积脑梗死的脑肿胀程度往往难以预测，在梗死早期，应谨慎采取保留骨瓣减压术。

3.4 其他颅内压增高性疾病脑：肿瘤、脑脓肿和脑积水等疾病也常常伴随着颅内压升高，需要神经外科手术干预。脑积水常采用脑室外引流术和对因治疗，极少进行DC；而脑肿瘤、脑脓肿本身具有占位效应，亦存在病变周围的脑组织水肿，患者常出现头痛、呕吐等颅内压增高症状。与颅内出血性疾病相比，颅内占位性病变的颅内压升高程度较低、速度较慢，在对病变进行切除后往往有较好的减压效果，再配合脑内引流可预防残腔的张力性积液，因此常常一期还纳骨瓣或行颅骨成形术，可以减轻因硬膜和肌肉直接接触造成的术后头痛，亦可降低脑脊液漏和皮下积液的发生率。

4. 保留骨瓣减压术的优势与不足

一项尸体实验表明，HC可提供约84 ml的扩张空间，在颅内压超过20 mmHg前可增加约60 ml的体积，对于大部分颅脑损伤和脑梗死患者的顽固性颅内压增高可提供足够的代偿空间。但死亡患者的大脑和正常生理状况存在较大差异，该项结论也受到一些学者质疑。在大部分临床观察研究中，保留骨瓣减压术的安全性和疗效与传统DC相当。最近，一项前瞻性临床研究表明HC与DC难治性颅内压增高昏迷患者的临床结局没有统计学差异。但是，仍有少部分患者术后出现难以控制的颅内压增高，需要接受补救性的DC。因此，术前谨慎选择病例、对高危患者结合颅内压监测或许是一种有效的预防办法。

在儿童和婴儿群体中，去骨瓣减压术和二期颅骨成形术相关的并发症发生率显著高于成人，尤其是婴儿，因此，很多学者对儿童采用保留骨瓣减压术，提出了多种不同的手术技术，并取得了良好成效。Park等对5例2~20个月的急性硬膜下血肿患儿实施了HC，采用自身颞肌作为连接部分，术后恢复良好。Yokota等在治疗急性硬膜下血肿合并脑疝婴儿时在保持颞肌连接的基础上不离断颞骨部分，仅造成青枝骨折，保持了骨的连续性，术后颅骨愈合美观。

Okuma等在治疗此类患者时进一步简化了手术步骤，使用部分颞骨和颞肌制作带血管的“倒置海鸥翅膀型”骨瓣，省去了可吸收板或直钛片固定，缩短了手术时间。Wang等提出了三支点的FC技术，用自体骨片作为“颅骨锁”将骨瓣抬高5 mm并固定，扩大了颅内容积并防止骨瓣内陷，在2~18岁儿童中获得了良好的减压效果，随着骨片的吸收，抬高的的骨瓣最终可恢复原位。因此，保留骨瓣减压术对儿童及婴儿是可行的，可以降低相关并发症的发生率，避免了二次颅骨形成术带来的痛苦，同时可保持头颅的美观，减少了小儿的心理负担。

无论是自体颅骨成形术，还是钛网颅骨成形术，都存在感染的风险，而保留骨瓣减压术的最大优势在于避免了二期进行颅骨成形术，在避免二次手术创伤的同时也减轻了患者的经济和心理负担。HC也可通过术中预留的钛片上的孔位待颅内压增高消失后在局麻下进行永久固定，愈合后，患者颅骨外观更加美观。此外，一些学者认为保留骨瓣减压术在一定程度上维持了骨保护，可减少术后脑膨出、脑脊液漏、硬膜下积液等并发症，并可减少轴突的拉伸与神经损伤，降低环钻综合征的发生率。然而，FC和HC并未完全固定，后期也可能出现移位、骨质愈合不良等并发症，极少部分患者仍可能需要接受二次手术。

来源：章钟鼎,王柏淼,赵华,等.保留骨瓣减压术在颅内压升高患者中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(06):369-373.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.06.011.