作者：张伊甸，温州市人民医院麻醉科

随着我国进入老龄化社会，接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA) 的患者越来越多。区域阻滞在加快TKA的术后活动、减少对阿片类药物的使用中起着越来越重要的作用。股神经阻滞(femoral nerve block,FNB) 以往是TKA的首选神经阻滞，但会降低股四头肌肌力，导致下肢不能运动，增加跌倒风险。一项放射学身体研究调查了使用不同内收肌管阻滞(adductor canalblock, ACB) 技术后坐骨神经分支阻滞的发生率，结果表明在股骨远端三角或远端内收肌管注射局麻药后，在患者的身体中没有发现坐骨神经、胫神经和腓总神经的浸润。因此，ACB对膝关节置换术患者的镇痛以及康复有利，本文就ACB在TKA中的应用研究进展予以综述。

1. ACB 解剖学基础

内收肌管(adductor canal, AC) 是位于大腿前内侧远端的神经血管隧道。AC的平均长度在8.5 ～ 11.5 cm，具体取决于性别。此区域的边界为：近端缘-AC始于股骨三角的顶点，缝匠肌和长内收肌的内侧边界交叉。远端缘-AC在内收肌裂孔处结束，这是大内收肌内5 个纤维开口中最大的一个。股浅动脉在通过内收裂孔向远端穿过时成为腘动脉，前外侧缘- 股内侧肌位于AC的前外侧边缘，后外侧缘-AC以后外侧的长内收肌和大肌为界。内侧缘- 股内收膜(vastoadductor membrane, VAM) 占据AC的内侧边缘，有时也称为AC的“屋顶”。缝匠肌位于VAM 的浅表。

2. 超声引导下ACB 方法

Kirkpatrick等详细描述了这项技术。简而言之，将超声换能器横向放置在大腿内侧，位于腹股沟折痕和股骨内侧髁之间的中点，以观察位于缝匠肌深处的股动脉。在超声引导下，针尖位于动脉前外侧，略深则位于缝匠肌后筋膜处，并注射局部麻醉剂。神经阻滞失败、局部麻醉剂的全身毒性、神经损伤、感染和对局部麻醉剂的过敏反应是ACB的一些潜在并发症。在阻滞失败的情况下，如果最大剂量局部麻醉剂尚未注射，可以重复阻滞。

3. ACB 与其他非区域阻滞的比较

Drudis 等在一项183例接受TKA患者的随机对照试验中，将患者随机分配成两组，分别接受局部麻醉和ACB，注射药物为20 mL 0.5% 罗哌卡因。他们发现与局部麻醉相比，在TKA后20 h 进行ACB可减轻疼痛，减少阿片类药物的需求，且不会增加跌倒的风险。

倪同伟等将180 例患者分为鸡尾酒组、ACB镇痛组及采用ACB联合鸡尾酒疗法镇痛的联合组，比较不同组在术后地佐辛的追加用量，术后静息及活动时疼痛数字评分量表(Numerical Rating Scale, NRS)评分，以及股四头肌肌力、膝关节活动度、术后行走能力、患者满意度、术后不良事件和并发症的发生率，发现在TKA围术期使用ACB联合鸡尾酒疗法的镇痛效果显著，可补充ACB和鸡尾酒疗法单独应用时出现的镇痛不足，有助于加快患者术后康复，安全性良好，且提升了患者的满意度。由此可见，ACB在TKA围术期可减轻患者疼痛，且不增加患者跌倒的风险，减少围术期阿片类药物的使用，为患者快速康复提供基础。

4. ACB 与其他区域阻滞的比较

Kim等在一项46 例患者的前瞻性、随机、对照试验中，在患者术前和麻醉后各个时间段分别评估双腿股四头肌力量、疼痛评分以及阿片类药物消耗量。发现与FNB相比，在麻醉后6 ～ 8 h 内，ACB在早期表现出了股四头肌力量的相对保留，并且在提供镇痛或阿片类药物的追加使用方面均不劣于FNB。Wang 等在一项60例患者参与的研究当中，对比了股三角阻滞( femoral triangle block, FTB) 与ACB在镇痛效果及对股四头肌肌力等方面的影响，发现在TKA中，ACB可以提供卓越的镇痛效果，并保留比FTB更多的股四头肌力量。

ACB有助于早期功能恢复，并且与高度认可的快速康复概念兼容，应在临床上推广。李娟等将患者分为三组，股神经联合腘窝上坐骨神经阻滞组、近端联合远端ACB组及右美托咪定联合ACB组。比较三组患者术后静息视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS) 评分、术后运动VAS 评分、术后羟考酮和氟比洛芬酯的使用情况，以及术后膝关节活动范围、股四头肌肌力、不良反应的发生率等情况。发现相对于超声引导下行股神经联合腘窝上坐骨神经阻滞，近端联合远端ACB可缓解TKA患者术后疼痛，促进早期功能锻炼和康复，并且复合右美托咪定作为佐剂的镇痛效果更优。

5. ACB 联合其他区域阻滞

张双银等的一项关于97例患者的研究发现，选择性胫神经阻滞(selective tibial nerve block, STNB)+ 连续收肌管阻滞(continuous adductor canal block, CACB) 组相较于关节腔内和关节周围局部浸润+CACB组，前者用于TKA后镇痛效果确切，STNB虽无法完全避免阻滞运动神经，但可减少对运动能力的影响，有利于早期功能锻炼和康复。张杰和钱彦在60 例患者的研究中，将患者分为腘窝坐骨神经阻滞联合ACB组和腘窝坐骨神经阻滞联合FNB组，比较两组患者的感觉阻滞起效时间和维持时间、运动阻滞起效时间和维持时间及麻醉诱导前、手术切皮时和手术结束时的血流动力学状态，发现超声引导下腘窝坐骨神经阻滞联合ACB能提升膝关节置换手术患者的麻醉效率，术中血流动力学稳定，同时围术期的镇痛效果良好，使术后自控镇痛使用的频率减少。

腘窝坐骨神经阻滞联合FNB组在术后48 h 股四头肌肌力符合下地标准，而腘窝坐骨神经阻滞联合ACB患者在术后4 h 后即满足下地标准，并且在术后48 h 时肌力已接近正常( ≥ 4 级)。而肖李丹等的研究发现与FNB组比较，近端ACB联合远端腘动脉与膝关节后囊间隙(infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posteriorknee, IPACK) 阻滞组术后6、12、24 h 活动时NRS疼痛评分明显降低，术后12、24 h 股四头肌肌力明显较强，术后24、48 h 膝关节活动度也显著增加，两组术后白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6) 浓度比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)，但是与不行神经阻滞组相比，IL-6 浓度明显降低。

在一项50 例患者的研究中，白艳辉等发现ACB+ 腘丛神经阻滞(popliteal plexus block, PPB) 组神经阻滞操作时间及穿刺针位置调整次数均少于ACB+IPACK阻滞组，且IPACK阻滞操作位点与手术操作区域较为接近，感染风险也相对较高，而PPB的操作位点与术野的距离较IPACK阻滞远，感染的风险也低。因此，PPB联合ACB可提供与IPACK阻滞联合ACB接近的术后镇痛效果，PPB可作为替代IPACK阻滞的神经阻滞技术，应用于TKA的术后镇痛。

超声引导下ACB联合其他区域阻滞，可为TKA后提供确切的镇痛效果，对股四头肌肌力和膝关节活动度影响小，并且手术应激相关炎症反应也明显减轻，有利于患者早期下床康复锻炼。联合其他区域阻滞时，可以进行对比，选择风险较低、影响较小的区域阻滞技术。

6. 不同入路ACB 效果比较

刘阳等选取择期行全身麻醉下单侧TKA的患者90 例，并随机分为三组：近端ACB组、中段ACB组和远端ACB组，每组30例。发现超声引导下近端ACB可为TKA的患者提供更为优异的镇痛效果，且对股四头肌肌力影响更小。而钱玉莹等却得出了不一样的结论，他们的结论是超声引导下ACB为TKA后提供良好的镇痛效果，远端入路ACB较近端入路ACB效果更佳，可减少术后24 h 阿片药物用量，并提高术后关节活动度，有助于患者的快速康复。龙明锦和吴健的研究结果也提示，与超声引导下近端入路ACB联合IPACK比较，超声引导下远端入路ACB联合IPACK对行TKA老年患者而言，镇痛效果更好，患者镇痛泵首次按压时间延长，术后镇痛泵的按压次数、阿片类药物的用量及补救镇痛次数均减少，患者应激反应较小，且两者的麻醉的安全性相当。不同入路ACB的效果比较样本量仍然较少，需要进一步研究探索。

7. ACB 联合佐剂应用

Zoratto 等在一项多臂随机对照试验中发现，在接受脊髓麻醉并接受鞘内吗啡、多模式全身镇痛的TKA患者中，术后ACB添加或不添加硫酸镁(MgSO4) 没有显著差异。在另一项对78例患者行单侧膝关节置换术的对照研究当中，胡永海在比较患者的感觉阻滞持续时间及术后患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA) 泵内药物使用情况、膝关节疼痛程度、术后恶心呕吐发生率及尿潴留发生率等后发现，超声引导下低浓度罗哌卡因复合地塞米松ACB可以增加单侧膝关节置换术患者的阻滞持续时间，减少镇痛药物的使用剂量，降低患者术后VAS 评分，并且可减少患者术后恶心呕吐发生率，有利于患者术后早期恢复。

牟童比较患者术后4、8、12、24、48 h 的静息及运动状态术时的VAS，术后48 h内PCA泵有效按压次数、PCA首次按压时间及补救镇痛的发生率，术后8、12、24、48 h 的膝关节活动度和股四头肌肌力，首次下床时间、出院时膝关节功能评分(KneeSociety Score, KSS)、术后住院时间以及恶心呕吐、瘙痒、嗜睡、便秘、尿潴留、呼吸抑制的发生率后发现，TKA术后应用布托啡诺复合罗哌卡因进行ACB，术后镇痛效果有效提高，并可适度改善患者术后早期膝关节活动度，早期行康复锻炼。如果没有相关禁忌，用布托啡诺复合罗哌卡因进行ACB可作为TKA术后多模式镇痛的选择方案。

而曹亮亮的研究在比较不同组患者在麻醉诱导前、插管时、拔管时、拔管后5 min和拔管后10 min的心率和平均动脉压、首次按压PCA时间、48 h 内PCA的按压次数和吗啡补救镇痛的次数、VAS 评分，以及血清IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、P物质和β- 内啡肽的水平后，发现羟考酮复合罗哌卡因组较罗哌卡因组首次按压PCA时间延长，而且48 h 患者PCA泵按压的次数和吗啡补救镇痛次数均少于罗哌卡因组；静息态和运动态的VAS 评分均低于罗哌卡因组，认为羟考酮复合罗哌卡因ACB可为TKA患者提供满意的镇痛效果，有助于血流动力学的稳定，炎症因子和神经递质水平也降低。

王丽丽等在一项110例行膝关节置换术的患者研究中发现，在全身麻醉的基础上，行右美托咪定复合罗哌卡因ACB较单纯罗哌卡因ACB，患者的麻醉起效时间缩短，神经阻滞效果持续时间延长，术中血流动力学稳定，术后镇痛效果提高，术中及术后麻醉药物用量减少，且不增加不良反应。ACB联合佐剂的使用，有可能会延长镇痛效果，减少阿片类药物的使用，以及术后恶心呕吐的发生率也降低。不同佐剂产生的效果也有差异，未来可以进一步探索研究。

8. ACB 的局麻药剂量探索研究

Johnston 等的试验以注射0.5% 罗哌卡因的初始体积为30 mL，随后增加或减少2 mL，具体取决于前一名受试者的股四头肌功能是否降低30%。股四头肌屈服力降低30% 所需的50% 受试者的最小有效麻醉剂体积为46.5 mL[95% CI(45.01，50.43)mL]，95% 受试者的最小有效麻醉剂体积为50.32 mL[95% CI(48.66，67.26)mL]。注射的局部麻醉剂量与阻滞后20 min和麻醉后恢复病房的股四头肌无力程度相关。由此可见，超声引导下行ACB时，临床代表性的0.5% 罗哌卡因最小有效麻醉剂体积不太可能出现明显的股四头肌无力。

来源：张伊甸.内收肌管阻滞在全膝关节置换术中应用的研究进展[J].医药前沿,2025,15(25):48-51.DOI:10.20235/j.issn.2095-1752.2025.25.009.