作者：成都中医药大学附属眉山医院 黄鑫
肩关节作为人体活动范围最大的关节，其解剖结构复杂且负荷较高，易发生损伤，尤其是肩袖损伤（RCI）和肩峰下撞击综合征（SIS）等肩关节常见疾病。肩关节镜手术凭借其微创特性（创伤小、出血少、恢复快），广泛应用于RCI、关节盂唇损伤、肩关节脱位、SIS等肩部疾病的治疗，已成为首选治疗手段。肩关节镜手术虽具有微创优势，若术后康复管理不当，仍存在术后肩部僵硬、肿胀、粘连、肌腱再撕裂、疼痛加重及康复周期延长等并发症风险。其中巨大RCI因修复界面张力过高，术后再撕裂率可达34％～94％，严重影响患者远期功能预后。近年来，富血小板血浆（PRP）因其兼具促进肌腱－骨界面修复、调控炎性反应、增强组织血管化和胶原重塑等多重生物学效应，逐渐成为肩关节镜手术中极具潜力的生物治疗策略。本文系统综述了PRP联合关节镜手术在肩部疾病治疗中的临床应用进展，并探讨其转化医学研究面临的挑战与潜在突破方向。
PRP的生物学特性
功能及作用机制 PRP是从自体全血中提取的高浓度血小板血浆，富含血小板、白细胞及纤维蛋白等成分，其血小板浓度通常为正常血液的3～6倍。PRP含有多种生长因子，包括血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）－β、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、
PRP的分类 PRP分类的核心基于以下关键参数：成分特征（白细胞／纤维蛋白的含量）、血小板浓度的高低、激活方式以及制备工艺。具体来说，依据白细胞与纤维蛋白量的不同，PRP主要能分为4类：贫白细胞型PRP（LP－PRP）、富白细胞型PRP（LR－PRP）、富白细胞纤维蛋白复合型（l－PRF）及纯化富含血小板的纤维蛋白型（P－PRF），临床应用最多的则是LR－PRP与LP－PRP。临床医生常采用3个注射部位，分别为关节腔靶向注射、肩峰下间隙精准注射及肌腱实质内定位注射。LP－PRP以超高浓度血小板为核心特征，其低白细胞含量特性适用于需精准调控炎症反应的关节腔修复及软组织再生；而LR－PRP富含中性粒细胞、单核细胞等免疫细胞组分，通过强化固有免疫应答与病原体清除能力，在感染风险控制及骨关节退变（慢性伤口愈合、
有研究指出，LR－PRP在刺激细胞增殖和释放生长因子方面的能力比LP－PRP更为突出。另外，Nishio等的实验发现，把PRP凝胶用在髌腱全层撕裂的小鼠身上，LP－PRP组的肌腱胶原纤维排列较LR－PRP组更为整齐，且肌腱愈合的速度也更快；Peng等汇总分析了一批高质量临床试验（荟萃分析），结果发现在PRP辅助修复RCI的治疗中，LP－PRP可显著改善患者的肩关节功能评分，还能将肌腱再撕裂风险降低约17．3％。上述研究提示，不同PRP亚型在组织修复机制上呈现差异化特征，因此，临床决策需综合考量病变类型、修复阶段及生物微环境特征，以实现PRP类型与治疗靶点的精准匹配。
PRP在肩部疾病治疗中的临床应用
RCI的修复 在肌肉骨骼疾病中，RCI的发病率排第3（16％），仅次于腰椎痛（25％）和膝痛（19％），尤其是60岁以上的老年人群，其患病率超30％。肩关节镜手术的主要适应证之一是RCI，虽然手术修复确实能有效改善肩关节功能和减轻疼痛，但术后肌腱再次撕裂的情况并不少见，发生率达5％～51％，老年人群的复发风险更是高达50％以上。从组织层面看，健康的肌腱组织以平行排列的胶原纤维为特征，其内的肌腱细胞是形态规整的椭圆形，而撕裂肌腱则呈现细胞密度降低、胞体圆样化改变，并伴有蛋白聚糖异常沉积及胶原纤维结构紊乱。
目前不少研究认为，在RCI修复术中使用PRP，能更好地促进腱－骨愈合，还能降低术后肌腱发生再次撕裂的概率，从而显著改善术后疗效。例如，波兰学者的一项临床单中心开放随机对照试验证实，PRP通过增强肌腱细胞的有丝分裂活性、促进胶原生成并优化i／Ⅲ型胶原的比例，能有效缓解肩痛，同时改善关节的活动功能。另有前瞻性随机研究显示，在关节镜术前6周，超声引导下实施肩峰下间隙PRP注射后，冈上肌腱在微观结构上有了明显的修复迹象：肌腱细胞数量增加且排列有序，胶原纤维排列规则整齐，炎症细胞浸润减少，其组织形态学表现与正常肌腱高度相似，提示PRP可能有助于重塑肌腱内部的微观结构，从而将手术修复成功率提升。
Centeno等的2年随访随机对照研究同样显示，RCI患者接受PRP联合骨髓浓缩物治疗后3个月即显现肩关节功能、疼痛评分和整体疗效的明显改善，且疗效持续至治疗后2年，其机制可能与PRP通过细胞因子／生长因子信号通路调控愈合级联反应有关。此外，一项meta分析也证实，PRP注射能显著提升肩关节功能，还能降低术后再撕裂的风险。相反的，现有研究也存在不一致的地方。Schoch等纳入随访≥2年的病例进行回顾性对照研究发现，关节镜联合PRP组与单纯手术组在二次手术率差异无统计学意义。还有一项单中心双盲随机对照研究表明，骨－肌腱界面注射5mlLP－PRP辅助关节镜修复RCI，虽然能显著降低再撕裂率，但
SIS的治疗 SIS作为最常见肌肉骨骼疾病之一，普通人群患病率10％～16％，以肩痛和功能障碍为主要特征。针对其高患病率及对生活质量的显著影响，国内研究处于国际前沿，多项随机对照试验为临床实践提供了关键证据。比如，张保龙等的随机对照研究发现，SIS患者采用关节镜手术联合肩峰下PRP注射的治疗方案，术后3个月肩关节前屈角度达（129．14±11．58）°，显著优于单纯手术组，疼痛及肩手综合征评分的改善亦显著，同时上肢Fugl－meyer评分提升，说明PRP确实具有功能康复协同效应。更关键的是，该联合方案还能显著降低白细胞介素（IL）－1、IL－6、肿瘤坏死因子（TNF）－α等炎症因子的水平，提示其通过调控炎症微环境促进恢复。另外，国内还有一项回顾性研究证实，PRP联合肩关节镜下肩峰成形术治疗SIS患者，能使患者的疼痛加速缓解、功能恢复加快、关节活动度增加，且切口感染和肩峰
Nejati等早期发现，PRP单次注射的疗效仅可持续6个月，而联合手术的效果可能更持久。另有研究也提出，肩部疾病中PRP常需重复注射维持疗效，联合手术或可减少注射次数，但需进一步验证。现有循证证据表明，PRP联合关节镜下肩峰成形术较单一手术方案能更显著改善SIS患者临床预后。
肩周炎的治疗 肩周炎是一种常见的肩部疾病，普通人群发病率2％～5％，合并
目前，PRP联合关节镜手术治疗肩周炎的临床证据有限，但其作为保守治疗手段的证据已积累得较为充分。一项前瞻性随机对照试验发现，与
盂肱骨关节炎（ghoa）的治疗 ghoa以关节软骨退行性变、滑膜炎症反应及骨赘增生为病理特征，临床表现为持续性疼痛及关节功能障碍。对于合并RCI或SIS的ghoa患者，关节镜微创技术通过肩峰成形术可有效扩大肩峰下空间，从而解除肩峰下机械性卡压。但是，单纯手术干预难以逆转软骨退变进程，需联合生物治疗协同增效。
目前ghoa领域的高质量临床证据仍显不足，现有研究多源于RCI或膝骨关节炎治疗经验中推导得出的结论。国外早期的个案报告显示，PRP注射联合关节镜术后，患者疼痛数字评分量表、肩关节功能评分在42周随访期内呈现持续改善趋势，影像学检查未见骨关节炎进展征象。Kirschner等的双盲随机对照证实，无论ghoa患者退变程度如何，单次LP－PRP注射治疗1年内，肩痛和残疾指数、ASES及疼痛数字评分量表评分均呈渐进性改善，提示PRP可能通过抗炎与促修复双重机制发挥作用。现有证据提示，PRP联合关节镜手术对合并RCI或早期ghoa患者具有短期缓解疼痛、改善功能的临床潜力，但其延缓ghoa进展的长期疗效及具体作用通路仍需大样本量随机对照提供循证支持。
PRP联合关节镜手术治疗肩部疾病的优势与局限性
优势 促进组织修复和再生 PRP中高浓度的生物因子（PDGF、TGF－β、VEGF、EGF、IGF－1、HGF、FGF等）通过调控细胞增殖、血管新生及炎症反应，协同促进肩关节组织修复与再生。其中，TGF－β在骨修复中具有双向调控作用：在高浓度状态时，其能促进骨细胞DNA合成，同时抑制破骨细胞活性及骨吸收过程；在骨重塑阶段，TGF－β与PDGF协同释放，通过刺激血管生成和骨基质沉积加速骨愈合。临床研究证实，肩关节镜手术配合PRP应用可显著提升RCI、肩周炎、SIS、ghoa等病变的组织愈合质量与功能恢复效率。
减少术后疼痛与炎症反应 PRP凭借其抗炎与镇痛特性，能有效抑制肩关节镜术后炎症反应，同时还能缓解疼痛。研究证实，LP－PRP治疗可显著降低术后疼痛Vas评分及IL－1、IL－6、TNF－α等促炎因子水平，进而减少感染、血肿等术后并发症发生。此外，PRP联合关节镜下肩峰成形术治疗SIS的临床数据显示，治疗组术后感染发生率较对照组显著下降。值得注意的是，PRP来源的外泌体还可通过调控nod样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎症小体泛素化及自噬途径，抑制椎间盘退变相关炎症级联反应。基于上述抗炎与组织再生机制，PRP已成为肩关节镜手术、全膝关节置换等骨科术式的重要辅助治疗手段。
提高腱－骨愈合质量 文献研究表明，PRP中高浓度的生长因子能有效推动腱－骨界面愈合，不仅进程加快，而且愈合质量也有所提升。值得注意的是，
局限性 制备和注射方法的不一致性 PRP制备技术至今尚未完全标准化，这已成为制约其临床应用的关键问题。研究表明，不同研究采用的PRP类型（如LR－PRP、LP－PRP、l－PRF、P－PRF）、血小板富集倍数（2～8倍）及生长因子浓度差异显著。关键制备参数如离心速度（200～1500g）、激活剂种类（
疗效的异质性 在肩关节镜手术中，PRP的应用已显现出独特的治疗潜力，但其远期疗效评价体系仍待完善。现有临床证据呈现出明显的矛盾性。多中心研究数据显示，与传统修复技术相比，PRP在术后12个月以上的功能评分和结构完整性维持方面并未展现出统计学优势。特别需要指出的是，一项涵盖7项临床试验、379例全层RC撕裂患者的系统分析发现，PRP仅能将中小型撕裂（＜3cm）患者的术后再撕裂率降低约18％，而对大型／巨大撕裂（≥3cm）患者的肌腱愈合进程无显著改善作用。这种疗效随撕裂尺寸变化的差异，可能与不同撕裂尺寸对应的局部微环境差异（如血供状态、机械负荷及细胞活性梯度）密切相关，提示未来研究需建立基于撕裂形态学的精准化治疗策略。
成本与可及性 PRP的制备依赖专业化设备和熟练的技术团队，多次离心分离、多级活化等复杂工艺显著推高了设备购置、维护及人员培训成本。现有临床证据显示，该疗法的适应证相对明确：对于全层肌腱断裂或RC完全性撕裂等结构性损伤，其修复效果不如传统手术或生物支架置入，这可能与损伤部位微环境改变导致的血小板活化效能下降有关。这些客观限制因素共同制约着PRP技术的临床转化进程。
小结与展望
PRP注射联合肩关节镜手术，为肩关节疾病的治疗开辟了新途径。PRP在促进组织修复和改善术后功能方面潜力显著，但其临床应用仍受限于几个关键问题：制备标准与浓度的差异导致疗效不一，复杂的制备工艺及高昂成本限制其广泛普及。因此，未来需致力于建立标准化的制备流程，以确保质量和疗效的一致性；同时，需通过多中心大样本研究来明确PRP在不同肩关节疾病中的确切疗效，并通过临床试验优化其使用剂量、注射部位及频次，以提升其临床效果；还需探索PRP与干细胞等生物制剂的联合应用，以增强组织修复效能。随着技术革新与临床研究的深化，未来PRP联合关节镜手术在肩部疾病治疗中的应用前景可期。
来源：实用骨科杂志2025年8月第31卷第8期
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