晚期结直肠癌（CRC）合并肠梗阻是临床常见的棘手问题之一。由结直肠癌引发的肠梗阻病情复杂多变，给临床治疗带来诸多挑战¹。本文介绍了一例晚期乙状结肠癌合并梗阻患者，采用含左亚叶酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同输疗法的方案后，行机器人辅助下乙状结肠癌根治术，术后恢复平稳，未见严重手术相关并发症，以期为临床实践提供参考。

患者病例

发病情况

女性，58岁

主诉：肛门停止排便1周，腹痛4天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现肛门停止排便，有排气，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，4天前患者出现腹痛，左侧腹部阵发性绞痛为主，无伴发热、呕血、黑便、反酸、胸闷气促等不适，2天前外院诊断为肠梗阻，予禁食、补液等对症处理，患者腹痛缓解。现患者为求进一步诊治，至我院就诊，拟“肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神尚可，睡眠一般，未解大便，有排气，小便正常。近1月体重无明显变化。

既往史：既往无高血压、心脏病，糖尿病、肾脏病、肺结核、肝炎。预防免疫接种史：无特殊；无药物、食物过敏史、无长期用药史；无吸烟、饮酒习惯。

家族史：无肿瘤病史。

相关检查

2025-04-14，外院影像学检查，腹部CT提示：乙状结肠远端狭窄，肠壁增厚，占位性病变待排，以上腹部肠管扩张，可见多发液平，考虑不完全性肠梗阻；肝右前叶下段类圆形低密度影，性质待定；肝右后叶下段囊性灶，左肾多发小结石，腹主动脉硬化，腹腔、盆腔少量积液。

2025-4-15，查体：神志清，精神可，营养中等，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常。专科情况：腹部膨隆，腹肌稍紧，未见胃肠型。左中下腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及肿物，肝脾未触及，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4-5次/分。直肠指检：患者左侧卧位，视诊肛周未见红肿、皮疹、瘘口、脱垂物等，进指肛门括约肌张力可，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。

2025-04-15，实验室检查：急诊血常规（五分类）：白细胞（WBC） 7.7 ×10^12/L；红细胞（RBC）3.59 ×10^12/L ,血红蛋白（Hb）78 g/L。急诊生化七项（无CO2）+急诊肝功+急诊肝酶：钾（K）3.61mmol/L ,白蛋白（ALB）32.10 g/L ,总蛋白（TP）57.30 g/L。女性肿瘤七项：甲胎蛋白：< 2.00ng/ml、癌胚抗原： 7.02 ng/ml、糖类抗原19-9：< 2.00U/ml、糖类抗原125：18.28U/ml、糖类抗原15-3：3.67U/ml、鳞状上皮细胞癌抗原：0.63ng/ml、人附睾蛋白4：44.60pmol/L。急诊术前筛查八项无特殊；急性心肌损伤四项无特殊；出凝血四项+纤溶二项无特殊；急性胰腺炎无特殊；尿常规：尿比重1.025；尿酮体 阳性（+）。

2025-04-15，胸+全腹CT平扫+增强（乙状结肠病灶）：1.结肠、回肠扩张积气，结肠内较多肠内容物，乙状结肠、降结肠炎性改变，请结合临床、随诊。2.肝S4/5、肝S8血管瘤可能，建议结合MR检查；肝S6囊肿。3.双肾囊肿。4.腹盆腔少量积液。5.双肺下叶多发炎性条索。6.左肺上叶上舌段磨玻璃结节、双肺下叶实性小结节，拟炎性增殖结节，建议年度随诊。7.双肺尖胸膜增厚；双侧胸腔少量积液。8.右侧第5前肋骨折。

图1.2025-04-15胸+全腹CT平扫+增强（乙状结肠病灶）

图2.2025-04-15胸+全腹CT平扫+增强（肝转移瘤 S4/5，S8）

2025-04-16，腹部立位+卧位片，1.考虑肠梗阻。 2.盆腔管状、网格状致密影，考虑术后改变。 3.右侧髂骨骨岛。

图3.2025-04-16影像学检查

2025-04-16肠镜检查，乙状结肠癌梗阻肠道支架置入术：直肠指检未及异常。肠道准备差。进镜15cm见环腔生长肿物，管腔中度狭窄，约0.2*0.4cm，可见少量黄色粪水流出，活检质硬脆，易出血。直视下置入斑马导丝顺利，沿斑马导丝顺利置入25*12肠道支架推送器，释放支架后见大量粪水流出。支架位置及扩张良好，支架远端位于肿瘤下缘2cm。患者自述腹痛缓解。诊断：乙状结肠癌梗阻肠道支架置入术。

图4.2025-04-16肠镜检查

2025-04-17，病理结果：（乙状结肠）腺癌，中分化。免疫组化：癌细胞HER2（阴性，约20%弱+），MLH1（+），PMS2（+）， MSH2（+），MSH6（+），Ki67（约80%+），PD-L1（CPS约5，22C3）， PD-L1（Neg）（-）。

2025-04-22，1A号基因检测结果如下：KRAS基因外显子2、3、4突变检测：未检测到突变；NRAS基因外显子2、3突变检测：未检测到突变；BRAF基因外显子15突变检测：未检测到突变；PIK3CA基因外显子9、20突变检测：未检测到突变； POLE基因外显子9、13、14突变检测：未检测到突变。1A号蜡块人微卫星不稳定（MSI）基因分子检测结果：微卫星稳定型（MSS）。

图5.病理结果

2025-4-22，全身PET-CT：1.乙状结肠局部管壁增厚，FDG代谢活跃，结合病理，符合结肠癌表现：①病变累及周围脂肪间隙，疑侵犯子宫后壁，请结合MRI；乙状结肠支架置入术后，支架远段至直肠肠管弥漫FDG代谢活跃，考虑术后炎性可能，请结合肠镜；②病变肠管周围、左髂总动脉旁、腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结转移，伴FDG代谢活跃；膈上、纵隔1区淋巴结FDG代谢略活跃，不除外转移；③肝S4/5、S8转移灶。2.右上颌窦炎症；左肺上叶磨玻璃结节、双肺多发实性小结节，未见FDG代谢，考虑增殖灶可能，建议密切观察；双侧胸膜略增厚；贫血表现。3.肝S6囊肿；双肾多发小结石；肠系膜多发小淋巴结、右下腹（回盲部区）淋巴结未见FDG代谢，考虑炎性/反应性淋巴结。

图6.2025-4-22全身PET-CT

图7.2025-4-22全身PET-CT

图8.2025-4-22全身PET-CT

2025-4-25，阴道出血相关检查：症状：阴道出血病史。检查：（1）超声：绝经后子宫。 双附件区未见明显异常声像。盆腔少量积液。（2）病理：（宫颈赘生物）宫颈息肉。

图9.阴道出血相关检查

初步诊断

1.乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV期，pMMR，RAS、BRAF野生型）

2.区域淋巴结转移

3.肝继发恶性肿瘤（肝S4/S5, S8）

4.不完全性结肠梗阻

5.肝囊肿

6.左肾结石

7.腹主动脉硬化

8.腹盆腔少量积液

9.肺结节

10.陈旧性肋骨骨折

鉴别诊断

1.肠麻痹。支持点：肛门停止排便1周，左侧腹部阵发性绞痛不支持点：有排气，腹部可闻及肠鸣音。结论：CT以及内镜发现乙状结肠肿物可解释病情。

2.粪便嵌顿。支持点：肛门停止排便1周，腹痛4天。不支持点：既往没有便秘病史。结论： CT以及内镜发现乙状结肠肿物可解释病情。

治疗经过

考量因素：

1.患者体力：EGOC评分：1分

2.治疗意愿：积极

3.肿瘤分期：cT4N1M1，IV期

4.肿瘤部位：左半结肠

5.分子分型： pMMR，RAS、BRAF野生型

6.转化手术可能

治疗方案：

2025-04-25、2025-05-10、2025-5-24、2025-6-08行西妥昔单抗+mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂120mg d1，左亚叶酸钠300mg加入5-Fu3.5g，d1 CIV48h，q2w；西妥昔单抗600mg 第1周，之后300mg qw）。

2025-06-20患者出现腹痛，为胀痛，伴肛门排气减少，予以禁食、抑酸、抑酶、灌肠等对症处理后，患者腹痛症状较前有所缓解，间中有呕吐，呕吐少量黄色胃液，予以对症处理后呕吐可缓解。

2025-06-20 腹部立位+卧位片 1.结肠积气扩张，请结合临床。 2.乙状结肠支架置入术后。 3.右侧髂骨骨岛。

图10.影像学检查结果

2025-06-20，胸部＋全腹部平扫＋增强：1.乙状结肠癌综合治疗后，肠壁增厚较前稍减轻；乙状结肠支架置入，结肠广泛积粪，降结肠壁增厚，建议复查。 2. 肝S4/5、S8结节，较前缩小，考虑转移瘤； 肝S4、S2边缘强化结节，大小较前相仿，血管瘤可能，建议复查； 肝S6囊肿，较前相仿。 3. 双肾囊肿，较前相仿。 4. 腹盆腔少量积液较前稍减少。 5. 双肺下叶炎性条索较前减少。 6. 双肺少许结节，较前相仿，拟炎性增殖灶可能。 7. 双肺尖胸膜增厚；双侧胸腔少量积液较前吸收。 8. 右侧第5前肋陈旧性骨折。 9. 腰2椎体血管瘤可能。

图11.影像学检查结果对比（2025-04-15对比2025-06-20）

2025-06-22，上午患者出现发热，下午患者上厕所站立时发生晕厥，伴面色苍白、口唇发绀、头晕、心悸，呼之可应，随后出现心率增快至150-160次/分，血压下降至94/60mmHg，考虑脓毒症，遂转至ICU,予抗感染、禁食、营养支持、补充白蛋白等治疗；予去甲肾上腺素静脉泵入维持血压、氢化可的松抗炎及维持血管张力、积极扩容补液、输注红细胞、血小板等治疗，患者病情稳定后于2025-06-26转回我科。

2025-07-15，全麻下行“机器人辅助下乙状结肠癌根治术+腹主动脉旁淋巴瘤清扫术+脾曲游离术+后腹膜成形术+盆腔复杂粘连松解术+回肠壁组织活检术+术中肠镜ICG粘膜下注射”。

2025-07-15，病理：（小肠壁结节）纤维血管组织，未见癌。（腹主动脉旁淋巴结）淋巴结未见癌（0/5）。（肿瘤大体）肠壁内见数小灶腺癌，中分化。部分黏膜缺失，表面糜烂、溃疡形成，肠壁全层可见纤维组织增生，局灶浆膜下层多量淋巴浆细胞、泡沫细胞浸润，伴多核巨细胞反应，结合患者病史，考虑为治疗后改变。详细报告如下。02、（近切缘）肠壁组织，未见癌。（远切缘）肠壁组织，未见癌。（腹主动脉旁淋巴结）淋巴结未见癌（0/2）。（253组淋巴结）淋巴结未见癌（0/13）。（中央组淋巴结）淋巴结未见癌（0/8）。（中间组淋巴结）淋巴结未见癌（0/10）。（肠上组淋巴结）淋巴结转移癌（1/7）；转移癌淋巴结中央可见大片坏死，仅周围少许肿瘤残留，结合临床病史，符合治疗后反应。（肠旁组淋巴结）淋巴结未见癌（0/10）。（肿瘤大体远切缘）肠壁组织，未见癌。

病例小结

患者被诊断为乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV期，pMMR，RAS、BRAF野生型），区域淋巴结转移，肝继发恶性肿瘤（肝S4/S5, S8），合并梗阻。2025-04-16行肠道支架置入术，第一周期mFOLFOX6（含左亚叶酸/5-FU同输疗法）+西妥昔单抗。2025-05至06-08行3周期mFOLFOX6+西妥昔单抗。2025-06-22考虑脓毒症，转至重症医学科治疗，病情稳定后于2025-06-26转回消化中心。2025-07-15行机器人辅助下乙状结肠癌根治术。

总结与思考

晚期结直肠癌合并肠梗阻的患者一般癌分期偏晚且常伴淋巴结甚至远位器官转移、肠穿孔和坏死发生率较高，手术并发症发生率和病死率也较高¹。纵观晚期结直肠癌治疗的方案，化疗仍是重要手段。对于不可直接手术的晚期结直肠癌患者，通过有效的术前化疗有望实现肿瘤降期、改善梗阻症状，为根治性手术创造机会。其中，左亚叶酸是不断优化后的新型亚叶酸。其在临床治疗中，常与5-FU联合使用，发挥协同抗肿瘤的效果。另外，左亚叶酸钠盐的形式相比钙盐可避免药物沉积，允许联合输液，与目前的传统序贯方案相比，左亚叶酸和5-FU混合后同时输注，可起到全程增强作用，同时减少输液步骤、节省化疗时间^2,3。这些优势也在临床研究中得到了验证。有研究显示，相较于传统左亚叶酸钙/5-FU序贯方案，左亚叶酸钠/5-FU同输方案可显著将患者的中位无进展生存期（PFS）延长 7.5个月，疾病进展风险降低50%；中位总生存期（OS）延长4.3个月，死亡风险降低40%⁴。

本例患者为 58 岁女性，确诊为乙状结肠中分化腺癌（cT4N1M1，IV 期，pMMR，RAS、BRAF 野生型），合并不完全性结肠梗阻，同时伴肝 S4/5、S8 转移及区域淋巴结转移。针对其病情，采用含左亚叶酸/5-FU同输疗法的综合方案后，影像学评估显示，乙状结肠肠壁增厚较前减轻，肝转移灶缩小，梗阻症状得到控制，为手术创造了有利条件。随后患者行机器人辅助下乙状结肠癌根治术，患者术后恢复平稳，未见严重手术相关并发症，为后续肝转移灶针对性治疗及术后辅助治疗奠定了基础。

这一病例彰显了含左亚叶酸/5-FU同输疗法的综合治疗方案的临床优势，与既往临床研究结论形成了有力的印证。总体而言，左亚叶酸/5-FU同输疗法在结直肠癌治疗中展现出优势，为临床化疗方案的优化提供了重要借鉴，也为进一步探索更高效的治疗策略奠定了坚实的实践基础。

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