作者：方婉青，赵杭燕，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉手术中心

肌少症是一种与增龄相关的综合征，以进行性骨骼肌质量减少为核心特征，同时伴随肌肉力量下降和（或）躯体功能减退，可影响患者的生存质量，最终导致失能或残疾。在肝硬化患者中，肌少症发生率高达40%~70%，此类患者不仅骨骼肌萎缩更为严重，其肝癌和肝性脑病的发生率也明显升高，死亡风险显著增加。营养支持作为控制病情进展和延缓肌少症的关键措施，已成为当前研究热点。虽然国内已逐渐重视对肝硬化伴肌少症的研究，但现有营养支持方式较为单一，难以充分满足患者的健康需求。因此，本文对国内外肝硬化伴肌少症营养支持研究进展作一综述，旨在为该类人群的营养支持提供参考依据。

1. 病因和潜在治疗靶点

肝硬化伴肌少症的发病与营养摄入和吸收障碍密切相关。早期肝硬化患者由于胃肠功能障碍，常会出现恶心、饱腹感强、食欲减退及消化不良等症状，导致进食减少，造成机体营养供应不足，进而加速骨骼肌消耗并诱发肌少症。此外，肝硬化患者体内肠道菌群紊乱，会影响机体营养物质合成，使体内营养物质缺乏。由于肝硬化患者机体处于高代谢状态，静息能量消耗增加，导致骨骼肌消耗增加，更易发生肌少症。

高氨血症可使骨骼肌细胞线粒体功能受损，骨骼肌细胞腺苷三磷酸生成减少，导致磷酸腺苷活化蛋白激酶的激活和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合体1 信号传导受阻，使骨骼肌蛋白的合成减少，继而引发肌少症。在疾病晚期，肝脏和骨骼肌蛋白质分解代谢持续增强，大量支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）在参与骨骼肌氨的分解中被消耗，由于BCAA 是骨骼肌合成的优先能量来源，其减少会加重肌肉损伤。由此可见，肝硬化伴肌少症具有多因素的发病机制，这也为肝硬化伴肌少症患者营养支持提供了多个靶点。调节患者饮食结构和习惯可作为营养支持实施的基础，使用营养类补充剂作为有效治疗方式，不仅能改善肌肉质量和功能，还可延缓肝硬化病情发展。

2. 营养支持

2.1 蛋白质类摄入管理

肝硬化伴肌少症人群的蛋白质推荐摄入量为1.2~1.5 g/（kg·d），代偿期肥胖肝硬化患者蛋白质可提高至1.5~2 g/（kg·d），蛋白质补充以优质蛋白为主，可选择精瘦肉、鱼、虾、蛋类食品。当存在肝性脑病的风险时，建议选择植物性蛋白，其富含BCAA，能增加蛋白质合成、葡萄糖摄取及肌肉脂质周转，具延缓肌肉质量下降的功效，同时还能稳定体内氨水平。在高蛋白饮食基础上补充BCAA（12 g/d）持续12 周后，肝硬化患者肌肉质量、肝虚弱指数有显著改善，白蛋白水平呈上升趋势。

Marta 等研究显示，服用15 g 蛋白质、8.5 g 脂肪、68 g碳水化合物并给予7.0 g/d 的BCAA 持续12 周后，患者肌肉质量增加2.3 cm2/m2。一项为期24 周的研究表明，Child- Pugh 分级为B 和C 级的患者在采用高蛋白[1.5 g/（kg·d）]及高热量[30~35 kcal/（kg·d）]饮食方案的基础上，补充7.5 g/d BCAA 可显著改善手握力、步速和肌肉质量，同时降低肝性脑病及其他并发症的发生率，提高患者生存率。《2019 年欧洲肝病营养指南》建议晚期肝硬化患者长期口服BCAA[0.25 g/（kg·d）]以延缓骨骼肌丢失。

2.2 能量摄入管理

肝硬化患者长期处于高代谢状态，因此保证患者的热量摄入是营养支持的基本要求。对于普通患者而言，建议热量摄入维持在≥35 kcal（/ kg·d）；而体重指数≥28 kg/m2 的肥胖患者应适当减重5％~10％，将目标能量控制在25 kcal/（kg·d）左右，同时需防止减重过程中肌肉流失。虽然能量管理通常需要与其他营养支持手段结合使用，但Anand研究指出，单纯采用高热量饮食对改善肝硬化患者肌肉质量也显示出较好的效果。同时，Fialla 等指出，对于消瘦的酒精性肝硬化患者，增加高热量饮食的摄入可有助于改善氮潴留状况并促进体重增长。

2.3 夜间进食管理

肝硬化患者的夜间禁食对身体消耗巨大，相当于正常人禁食72 h。增加夜间进食量可稳定患者体内氮水平，改善肝、肌肉功能，夜间加餐建议在睡前0.5~1 h 内进行，以碳水化合物为主。具体加餐种类可选择酸奶、豆奶、全麦面包等；如果条件有限，馒头和葡萄糖水可作为替代方案，但摄入量需达到200 kcal，同时应根据自身耐受情况和机体反应随时调整方案。Maki 等指出，糖尿病肝硬化患者夜间可摄入约14 g 富含BCAA 的食物，持续1 个月后，其体内血浆BCAA 与芳香族氨基酸比率（Fischer 比率）和血糖水平得到有效改善。

2.4 营养补充剂

2.4.1 β-羟基-β-甲基丁酸（β-hydroxy β-methyl butyrate，HMB） 

HMB 是亮氨酸的衍生物，可通过刺激蛋白质合成并抑制肌肉分解来增加肌肉质量。研究显示，HMB 能够有效延缓Child-Pugh 分级为A、B 级肝硬化伴肌少症患者肌肉功能的衰退，抑制疾病进展。Oktaviana 等针对年龄＞70 岁的代偿期肝硬化患者的研究表明，每日服用3 g HMB 持续12 周后，与对照组比较，试验组的坐-站测试时间提高2.5 s，6 min步行距离增加约50 m，肝脏虚弱指数显著下降（P＜0.05），但肌肉质量指标未观察到显著变化。目前关于HMB 对Child-Pugh C 级的肌少症患者研究较少，仍有待进一步探索。

2.4.2 左旋肉碱

左旋肉碱是一种促进脂肪转化为能量的类氨基酸，能够抑制肝硬化伴肌少症患者骨骼肌丢失。Ishikawa 等研究指出，补充左旋肉碱可以维持体内维生素D 水平，有效抑制肌肉质量丢失。Hiramatsu 等指出，每日补充≥1 274 mg 的高剂量左旋肉碱持续10 个月以上，能显著降低患者体内血清氨浓度，有效控制肌肉质量丢失，但其对增加骨骼肌质量和功能的效果仍需更多高质量前瞻性研究验证。需要注意的是，使用高剂量的左旋肉碱可能会引起肠道菌群的失调。

2.4.3 维生素类

适当补充维生素D 对骨骼肌力量和功能恢复有益。肝硬化患者血清维生素D 水平应维持在30 ng/mL，当低于20 ng/mL 时应及时补充，建议剂量保持在600~1 000 IU/d，同时可配合服用钙剂1 000~1 500 mg/d，以增强骨质。有研究表明，小型维生素D 纳米乳液能将维生素D 向Caco-2 细胞的转运效率提高5.3 倍，显著提升维生素D 利用率，这也为有效补充维生素D 提供了新方向。

肝硬化患者往往由于吸收障碍和进食不足，存在维生素B 族的长期缺乏。Soh 等发现，维生素B12 缺乏会引起躯体衰弱、远端肢体麻木和步速显著下降，当血清维生素B12 水平长期低于350 pg/mL 时，肌少症发生率会明显升高。有研究指出，每日口服维生素B12可预防肌少症，口服1 000 μg 的剂量还能够降低肝硬化患者血清丙氨酸转氨酶和同型半胱氨酸水平。Behrouzi 等指出，增加维生素B6的摄入量可提高简易躯体能力测试量表和坐-站测试得分，显著改善患者的肌肉力量。专家推荐每日口服100 mg 维生素B6，以预防维生素B6缺乏导致的肌肉力量下降。

2.4.4 锌

约2/3 的肝硬化患者存在锌缺乏。锌缺乏可导致食欲减退、免疫功能障碍和药物动力学改变，补充锌可以增加骨骼肌的氨吸收和谷氨酰胺释放，显著降低血清氨水平，成为肝硬化伴肌少症治疗的一个靶点。Nishikawa 等对372 例日本患者的研究发现，低血清锌水平是肌少症的独立危险因素。建议肝硬化伴肌少症患者每日锌补充量应达到50~200 mg，以改善味觉并延缓病情恶化。

2.4.5 肌肉靶向口服营养补充剂（muscle-targeted oral nutritional supplements，MT-ONS） 

MT-ONS 是以乳清蛋白、亮氨酸和维生素D 为核心成分的配方制剂，通过增强胰岛素分泌、促进肌肉蛋白质合成并抑制其分解，显著改善肌少症患者的肌肉质量与功能，已被确立为临床一线用药。目前，有研究给予患者以下治疗方案：2 次/d，每次摄入21 g 乳清蛋白+3 g 亮氨酸+800 IU 维生素D，持续补充6 个月以上。MT-ONS 单独或与一种运动锻炼联合使用时，不仅能够提升肌少症患者肌肉功能及质量，还可改善身体协调及相关性能，提高生活质量；其在医院、社区及疗养院等多种场景均展现出明确的临床效益。

3. 营养干预管理

3.1 饮食管理

蔬菜、水果的摄入可通过抗氧化与抗炎作用改善骨骼肌功能，建议肝硬化伴肌少症患者补充富含维生素C 的食物如辣椒、球芽甘蓝、花椰菜、胡萝卜等，同时增加谷类、菇类等食品的摄入，以达到补充天然维生素E 的目的。同时，茶叶中的绿茶多酚和儿茶素具有抗氧化作用，长期每天摄入350 mL 茶饮料可预防肌少症。日本传统饮食烹饪手法简单、少油、清淡，制作以小分量、多种类为主，能够丰富营养摄入并控制体脂增长，增强患者肌肉功能效果，推荐肥胖肝硬化伴肌少症患者采用。同时，鼓励在公共和社会环境中进食可增加饮食种类的摄入，并提高进食兴趣，从而改善肌少症人群的营养状况。

3.2 运动管理结合营养支持

运动结合营养支持是改善肝硬化患者肌肉质量与力量的理想干预方案，而抗阻训练相较于其他运动方式对其肌肉功能改善更加显著。乳脂球状膜与户外中等阻力运动结合可提高肌肉力量及肢体平衡能力。Mori 等指出，补充乳清蛋白1.2 g/（kg·d）结合6 周的抗阻训练来增强患者肌肉功能效果，相较于单独运动或单独摄入乳清蛋白效果更好。口服亮氨酸10 g/d 并配合适度抗阻训练12 周后，患者6 min 步行测试、大腿围均较对照组有明显提升。专家建议每日至少30 min 中等强度的有氧和抗阻训练结合营养管理，对肝硬化患者肌少症的预防和治疗效果显著。

来源：方婉青,赵杭燕.肝硬化伴肌少症患者营养支持的研究进展[J].浙江医学,2025,47(13):1448-1451+1456.