作者：唐亚菲，欧连春，广州市妇女儿童医疗中心柳州医院麻醉科；王永旺，桂林医学院第一附属医院麻醉科

新生儿外科肠道疾病种类较多，主要包括先天性肠闭锁、肠狭窄、先天性肠旋转不良、肠扭转、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、各种原因所致肠穿孔、先天性巨结肠及其同源病等。肠道手术预后的影响因素较多，包括新生儿本身因素、外科因素、麻醉因素等。与成人相比，新生儿的生理和器官系统处于发育未成熟阶段，对于手术创伤应激耐受力比较差。

加速康复外科的推行在成人围手术期管理具有重要作用。2020年，加速康复外科协会发布首个《新生儿肠道手术围术期管理共识指南》，指导新生儿围手术期管理。本文旨在通过总结新生儿肠道围手术期康复的影响因素，对其进行综述分析，从而为围手术期管理提供一定的临床参考。

1. 新生儿本身因素

1.1 出生时胎龄和体质量

相对于足月儿，早产或(和)低体质量儿行肠道手术的预后更差。孙雪等研究表明早产儿术后肠功能恢复率明显低于足月儿，体质量2kg的患儿病死率增加。早产儿一般合并低体质量，各器官发育未成熟，体温调节中枢不完善和体表面积大，易出现低体温；皮肤黏膜、呼吸、血脑的免疫屏障通透性增加，易发生感染；胃肠道动力差，消化酶活力低，黏膜通透性高，自主神经功能调节能力差，易发生缺血再灌注损伤及细菌感染。

1.2 生化指标

与新生儿肠道手术预后相关的生化指标有反映感染的指标如C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、血小板(blood platelet，PLT)等，内环境指标如pH值、乳酸等，营养代谢指标如白蛋白、血糖等。PCT和CRP升高在一定程度上反映了机体炎症反应、感染、组织创伤程度，是很好的反应感染的血清标志物，外周血CRP水平对炎症性肠病的诊断和病情评估有一定的价值。

有研究证明PCT与CRP两项血清指标在NEC发生早期即显著升高，且与患儿病情严重程度明显相关，可作为预后预测的敏感性指标。当机体发生炎症时PLT减低，PLT小于100×109/L或PLT计数迅速下降，提示肠道手术患儿预后不良。PLT进行性降低，也预示着凝血功能降低，严重时甚至出现全身性弥漫性血管内凝血。

血小板/淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是反映体内炎症状况的敏感指标。当体内PLR升高，预示着身体免疫功能遭到破坏，进而引起炎症反应，导致肠道炎性疾病的发生。但目前尚无研究证明PLR可预示新生儿肠道手术预后。pH值和乳酸水平提示患儿内环境情况，对危重症新生儿的救治有重要指导意义。代谢性酸中毒是肠缺血性进展改变的指征之一，乳酸对组织灌注不足及细胞缺氧的反映较为敏感，其水平与新生儿肠道疾病病情发展程度有关，且与疾病预后关系密切，主要表现为血乳酸愈高，疾病越重，预后越差。

有研究认为在出现细菌严重感染时，白蛋白的降低与肝脏合成减少及分解代谢加快有关。血浆白蛋白严重降低，多脏器功能衰竭的发生率明显升高。白蛋白水平反映了患儿的营养情况，与患儿肠道术后恢复、切口愈合等有关。有研究报道指出，白蛋白在血浆中浓度每下降10g/L，患儿的病死率上升89%。

血糖适度的升高是机体的一种自我调节机制，当血糖≥8.3mmol/L具有明确的生物学损伤效应，可影响新生儿多脏器功能，特别是神经系统发育，创伤、感染、麻醉和手术均为引起新生儿急性高血糖波动的因素。脑组织对氧的利用和能量代谢在高血糖情况下受到抑制，导致脑缺氧和脑水肿。围手术期高血糖会导致患儿术后并发症发生率和病死率升高，其原因包括免疫力下降，创面成纤维细胞功能减退，组织修复能力降低以及微循环障碍有利于厌氧菌的生长。新生儿肠道手术围手术期需尽量维持患儿血糖平稳，合理使用葡萄糖，平稳的麻醉效果和完善的阻滞平面也减少应激性高血糖的发生。

2. 新生儿外科因素

2.1 手术入路

手术入路主要分为传统的开腹手术以及腹腔镜微创手术。开腹手术切口较大，对患儿造成的创伤性较大，术后疼痛明显，切口愈合时间延长，住院时间也延长。腹腔镜手术创伤小，手术应激反应小，开放面积小，低体温发生率及体液流失少，术后肠道功能的恢复更快，且相关研究表明腹腔镜手术利于患儿康复。但有关研究提示腹腔镜手术有中转开腹的发生，腹腔镜手术的CO2气腹对新生儿呼吸、循环功能及酸碱平衡有明显影响，其次新生儿腹腔容积小，腹腔脏器体积大，若合并腹腔粘连，腹腔镜手术操作空间小，增加了手术及麻醉风险。

2.2 手术方式

手术方式的选择取决于患儿的体质量、全身情况及病变的部位及范围，而肠管受累的程度是决定手术方式选择的最重要因素。坏死肠管切除+肠造瘘术是目前应用最为广泛、安全的外科手术治疗方法，但并发症发生率高，术后护理困难。坏死肠管切除+I期肠吻合术主要应用于局灶型且患儿全身情况稳定病例，但由于吻合口远端和近端肠管的发育差异及肠动力障碍，易导致吻合口漏等相关并发症，且病死率较高。

腹腔引流术主要作为剖腹探查手术前的辅助治疗，应用于无法耐受剖腹探查手术的极低出生体质量NEC肠穿孔病例(<1000g)，单纯应用腹腔引流手术并不能改善极低出生体质量患儿的预后，降低NEC患儿存活率。人工智能手术是未来医学外科技术的引领，期待在新生儿肠道手术中发挥重要作用。

3. 新生儿麻醉因素

3.1 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级及麻醉方式选择

新生儿麻醉风险大，术前了解患儿全身状况，做好风险评估，制定合理的麻醉计划对预后的改善有重要的意义。ASA分级能体现患儿对手术及麻醉的耐受能力，ASA分级越高，耐受手术与麻醉的能力越差，死亡率也越高。新生儿肠道手术麻醉方式以单纯气管插管全身麻醉、气管插管复合骶管麻醉为主。新生儿骶管阻滞后麻醉平面可达T4，用于腹部手术麻醉平稳，腹肌松弛，对生理代谢影响小，但骶管麻醉有导致低血压的风险，如果患儿循环系统情况良好，可选择气管插管全身麻醉加骶麻，有利于术后早期拔管及术后镇痛。

3.2 循环因素

新生儿肠道手术前液体及电解质的丢失明显，麻醉用药造成心肌抑制和血管扩张，术中失血与液体蒸发丢失，均可造成血流动力学的巨大改变，严重时可导致休克、多脏器功能损伤、甚至死亡。术中适量输液可纠正循环灌注不足，是维持患儿围手术期体液和代谢平衡的重要保障。循环血量不足易出现肠道缺血再灌注损伤，严重者可出现多器官功能障碍，但新生儿心血管代偿能力差，液体输入过多易导致组织水肿和局部炎症，增加术口感染、裂开和吻合口漏的风险，也可造成术后胃肠功能恢复不佳，严重者可出现全心衰竭。

术中补液量需在液体不足导致的低血容量与补液过多引起组织水肿之间取得平衡。有研究报道，早产儿NEC术中仅第三间隙损失量可达50mL/(kg·h)。NEC患儿术中输入胶体可减少术中晶体输液，且都可影响术后转归，在一定范围内，增加术中晶体输液量可降低术后并发症发生率。

在新生儿腹部大手术中，术中输液量为21~27mL/(kg·h)，血容量不足时也需要增加输液量。尿量是麻醉医师常用于判断输液是否适宜的指标之一，因此，新生儿肠道手术至少应能维持1mL/(kg·h)的尿量；血压是最基本的循环灌注监测指标之一，有创动脉血压可以精准、灵敏、连续地监测循环灌注水平；动态监测中心静脉压有助于判断循环血量及心功能；心脏超声监测可评估心脏收缩功能及心排血量，是指导补液及使用血管活性药安全有效的监测方法。

新生儿合理输液不但要纠正术前禁饮和术中体液丢失引起的水、电解质紊乱，还需及时补充因自身高代谢引起的能量储备消耗。有研究表明钠钾镁钙葡萄糖注射液相较于氯化钠注射液更能够维持新生儿围手术期正常的能量需求及电解质平衡，可能是对患儿更为有效、理想的液体选择。

麻醉医师应通过多方位监测模式来协助管理循环，稳定氧供和氧耗，合理补液，降低围手术期循环灌注不足及电解质紊乱引起的并发症。先天性心脏病患儿因为器官血流灌注不足以及“右向左分流”，导致静脉血未得到充分氧合、腹主动脉舒张期血流逆流而造成肠道血流灌注不足，肠系膜处于缺血缺氧状态，且先天性心脏病患儿体内促炎因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等含量较高，容易引起肠道炎症性疾病并进一步加重肠道缺氧。

3.3 呼吸因素

新生儿呼吸系统发育尚不完全，新生儿肠道疾病常合并肠梗阻导致腹内压高影响患儿呼吸，术前胃肠减压可缓解腹内压力且能减少反流误吸的发生。术中呼吸管理选择气管插管机械通气，可适当调整呼吸参数，增加呼吸频率利于通气和CO2排出，保证足够的分钟通气量。术中应重点监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度、血气，PETCO2增高常提示通气不足或有CO2过多溢入血中，术中可根据PETCO2的浓度控制其呼吸参数。

若施行腹腔镜手术还需注意气腹造成的腹内压增高，应在满足手术的同时尽量使用低气腹压，出现腹内压增高和低氧血症，可使用较大潮气量以防止肺不张和缺氧，足够的肺泡通气量也有助于CO2排出，轻度过度通气可抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。

术后是否继续机械通气取决于患儿肺部发育情况，若患儿肺部发育不全，即使术后患儿呼吸恢复尚可，长时间的呼吸困难仍会导致呼吸肌疲劳、呼吸衰竭，因此术后的呼吸支持应得到重视。机械通气为患儿提供了必要的呼吸支持，但也会造成患儿呼吸功能受损，尤其是新生儿呼吸系统发育尚未成熟，易出现呼吸机相关性肺损伤，机械通气时间大于24h被认为是支气管肺发育不良的主要危险因素。

同时气管导管留置于气管内，增加了呼吸机相关性肺炎的风险。术后呼吸管理应在有效维持患儿氧分压的情况下使用最低呼吸道压力以及潮气量，尽可能避免机械通气引起的肺损伤、氧中毒。当患儿术后需要有创机械通气，应在条件允许时，合理缩短其术后机械通气时间。

3.4 低体温

有研究显示，腹部复杂手术中预防低体温可降低切口感染率、减少患儿出血。新生儿特别是早产低体质量儿体温调节中枢发育不完善，肠道手术中受手术间环境、静脉滴注、大量腹腔冲洗液、麻醉等多种因素影响，低体温发生率高，过低体温可能会造成患儿机体功能紊乱，增加患儿心脏做功，抑制免疫功能，促使凝血机制紊乱，导致出血增多，切口感染率增加。

3.5 疼痛

新生儿的疼痛调节中枢发育尚不完善，对疼痛应激、情绪、代谢反应强烈且弥漫，疼痛刺激可对新生儿造成一系列的心理及生理效应，对其远期的脑发育有一定的不良影响。但由于新生儿特殊的生理及药物代谢特点，大量使用镇痛药物易发生严重的不良反应，术后多模式镇痛在有效镇痛基础上可减少并发症发生。阿片类镇痛药与对乙酰氨基酚联合使用可减少阿片类药物用量，但在使用过程中应尽量缩短阿片类药物使用持续时间、减少剂量。

超声引导下的神经阻滞可起到较好的局部镇痛效果，可减少全身用药导致的呼吸抑制和骶管麻醉穿入神经或血管的风险。近年来，非药物镇痛方法日益受到临床关注，大量国内外随机对照试验证明了口服蔗糖/葡萄糖可有效降低新生儿对疼痛的应激反应。新生儿术后多模式镇痛需持续监测呼吸功能、评估疼痛，及时更改镇痛方案以达到安全有效的镇痛。

综上所述，新生儿作为一个特殊群体，生理和心理均发育不成熟，肠道手术较成人和儿童面临着更复杂的风险，影响新生儿肠道手术预后因素较多，围手术期规范、优化管理可极大地改善患儿预后。这需要新生儿科、外科、麻醉科共同参与，明确手术指征，术前做好麻醉风险评估，必要时行液体复苏治疗及使用血管活性药物；选择安全适宜的手术及麻醉方式，术中注意呼吸、循环的稳定性，避免低体温的出现；密切监测患儿血糖及内环境状况，维持内环境稳定等，积极改善新生儿肠道手术预后。

来源：唐亚菲，王永旺，欧连春.新生儿肠道手术预后影响因素研究进展[J].麻醉安全与质控，2025，7(04):346-350.