作者：首都医科大学第六临床医学院（卢王子嫣）；首都医科大学附属北京安贞医院- 北京市心肺血管疾病研究所 麻醉手术中心（车昊 王晟）

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）特指分娩后4 周至12 个月内发生的抑郁症或抑郁状态，其症状包括持续情绪低落、兴趣减退、悲伤、易怒、精力不足、睡眠障碍、注意力集中困难等，甚至可出现自杀倾向，这可能会影响产妇的日常生活和对婴儿的照护。

PPD 全球发病率约为17.7%，中国近10 年发病率为16.3% 并呈上升趋势，尤其是在社会压力增加和心理健康意识提升的背景下，最新统计在中国约25% 的产妇可能会患有产后抑郁症。产后抑郁多发于产后6 周内，部分患者可在6 个月内自行缓解，严重者可持续1~2 年。妊娠合并心脏病（pregnancy with heart disease，PWHD）是指在怀孕期间孕妇已经存在心脏疾病，这类疾病可以是先天性或后天性心脏病，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病和心力衰竭等。妊娠合并心脏病的孕妇面临多种风险，包括妊娠高血压、早产、胎儿生长受限及产后恢复困难等。

这些生理和心理的负担使其更容易患上产后抑郁的风险。PWHD 患者产后抑郁的发病率为23%~32.3%，此类患者产后抑郁的发生率也远高于普通产妇。氯胺酮（Ketamine，KTM）用于治疗抑郁症，近年来在PPD 的治疗中受到了广泛关注。艾司氯胺酮是氯胺酮的S- 异构体，药效更强且药代动力学性质较优，所以也是最近的研究热点。氯胺酮的治疗机制较为复杂，涉及多个神经生物学途径。其主要机制是通过抑制N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受体，从而导致谷氨酸（Glu）的释放增加，激活AMPA 受体，最终提高突触可塑性，还可能通过增加脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的水平，促进神经元的生长和存活，进一步改善患者情绪。

艾司氯胺酮具有较持久的抗抑郁作用，这可能是因为艾司氯胺酮的代谢产物去甲基氯胺酮可激活AMPA 受体继续发挥抗抑郁作用。有研究证实，两种氯胺酮在同等剂量下，艾司氯胺酮具有麻醉和镇痛效力更强、恢复更快、不良反应更小的优势。由于目前尚未有氯胺酮用于合并心脏病产妇产后抑郁的研究报道，本综述系统性地回顾和分析了近年来关于产后抑郁、心脏病患者术后抑郁以及氯胺酮治疗产后抑郁的效果的研究成果，以探讨氯胺酮用于合并心脏病产妇产后抑郁的益处，以及其在临床治 疗中的可行性和安全性。此外，本综述重点关注氯胺酮用于不同分娩方式下产妇产后抑郁的效果，以期为未来氯胺酮用于合并心脏病产妇不同分娩方式下产后抑郁治疗的临床研究和治疗策略提供理论依据。

1.产后抑郁的发病机制及危险因素

1）发病机制

产后抑郁的生物学机制主要涉及神经递质失调、神经内分泌紊乱以及炎症介质过度释放等过程。研究表明，患者血清18kDa 转位蛋白水平会降低，摄食抑制因子1，血管紧张素Ⅱ水平会增高等。此外，妊娠期催产素水平降低被发现可预测产妇产后两周内抑郁症状的发生风险；催产素参与产后激素水平的调节过程，并可改变相关激素受体的敏感性。除此之外，5-HTTLPR 基因多态性和围产期E2 动态变化与PPD 的发生也具有一定的相关性。

2）危险因素

心理、家庭、社会及环境因素在PPD 中也发挥重要作用，如产妇性格、夫妻关系差、家庭功能障碍、孕期吸烟饮酒史、产妇年龄、文化程度、家庭经济收入、产前定期产检、孕期抑郁或焦虑情绪等。同时，与多种围产期临床因素显著相关，包括产前并发症（如双胎妊娠、前置胎盘）、分娩方式（如产钳助产、中转剖宫产术）、产后并发症（如产后出血、需转入重症监护病房）以及新生儿健康状况。

2.不同分娩方式对产后抑郁的影响

1）剖宫产

有研究表明，分娩方式是导致产后抑郁症的危险因素，而剖宫产妇女患PPD 的风险几乎翻了一番。相对于椎管内麻醉，剖宫产中的全身麻醉使PPD 的概率增加了54%，自杀意念或自残概率增加了91%。但也有研究表示，只有在紧急情况下进行的剖宫产、中转剖宫产才是PPD的重要危险因素，在择期手术时除外。还有一些研究者认为，剖宫产虽然和PPD 的发生相关，但在做多因素回归分析时结果并不显著，即剖宫产并非PPD 的危险因素。

2）阴道分娩

关于阴道分娩女性的产后抑郁，可能与分娩镇痛有关，也有研究显示，接受硬膜外分娩镇痛并不能降低经阴道分娩产妇PPD 的发生风险。硬膜外镇痛与产后2d 和6周的爱丁堡产后抑郁量表之间没有相关性。

3）差异来源

阴道分娩和剖宫产在经历、恢复和潜在风险方面存在显著不同。许多研究显示，选择自然分娩的女性在经历分娩时，通常会感受到更强的成就感和心理满足感。长期以来社会都认为“正常分娩”是“阴道分娩”，如果女性缺乏这种以“自然”方式分娩的经历，她们可能感到失败而内疚，导致更高的抑郁评分。

相反，剖宫产的女性术后的恢复过程相对较长，通常会伴随疼痛和手术相关的并发症。这种分娩方式可能使产妇感到失去对分娩过程的控制，增加了焦虑感和抑郁风险。另有研究表明，母体催产素浓度与PPD的风险相关。阴道分娩时，催产素水平会出现急剧升高，无辅助阴道分娩时的催产素水平明显高于选择性分娩。而且分娩后的吸乳可以使催产素的水平升高，且无辅助阴道分娩后吸乳产生的催产素脉冲数明显高于剖宫产。

3.心脏病患者术后抑郁的特征

围术期抑郁在非心脏手术患者中发生率为24%，而心脏手术患者抑郁状态的发生率高达32%~43%，约有20% 诊断为抑郁障碍。心脏病患者会因术后感到身体不适而产生不良情绪对身体状况的不良影响，有更高的抑郁风险。接受大血管手术治疗的患者出现抑郁状态的风险增高。

4.氯胺酮对抑郁治疗的研究进展

1）氯胺酮在不同分娩方式中治疗产后抑郁的应用效果

在阴道分娩中，硬膜外分娩镇痛复合艾司氯胺酮后，虽未改善镇痛效果，但可降低产妇患PPD 的风险。在剖宫产中，大量研究证实，艾司氯胺酮具有良好的镇痛镇静作用，同时也能显著降低PPD 的风险。艾司氯胺酮联合舒芬太尼，不仅可以协同加强镇痛效果，还可以降低产妇术后早期产后抑郁的发生率。而且对于患有产前抑郁症的产妇，产后单次低剂量的艾司氯胺酮可使产后 42 d 的重度抑郁发作减少约75%。

但也有研究认为，围术期服用艾氯胺酮并未降低择期剖宫产产妇PPD 的风险，PPD 生物标志物（CRP、IL-6、BDNF）的水平与对照组相比没有显著差异。有研究提到，氯胺酮和艾司氯胺酮的抗抑郁作用仅能持续一到两周。氯胺酮还增加了头晕、复视、幻觉和头痛的短期不良反应。不过这些短期并发症很快就消失了，并没有产生长期影响或严重的精神症状。

2）氯胺酮治疗产后抑郁的用法及用量

小剂量氯胺酮抗抑郁有效血药浓度（70~200 μg/L）远远低于其发挥麻醉作用的血药浓度（2 000~3 000 μg/L）。静脉注射艾司氯胺酮和鼻内用药在难治性抑郁患者中的疗效相当，口服、舌下含服、肌内或皮下注射艾司氯胺酮都可产生接近于静脉给药的抗抑郁作用。产妇对于皮下途径给药可以耐受。

在分娩时经阴道，选择硬膜外镇痛在泵中加入10mg的艾司氯胺酮使镇痛后20min 的疼痛评分更低，且对新生儿没有其他影响，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮（如0.1~0.2mg/kg）可以发挥抗抑郁作用。

在剖宫产中，用罗哌卡因进行硬膜外麻醉时，静脉给予0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮，可以在切皮至胎儿娩出之间表现出更强的镇静效果，且能减少硬膜外麻醉后低血压的发生率。针对患有产前抑郁的产妇，在分娩后单次注射小剂量艾司氯胺酮可使PPD 的发生率降低75%。相比于静脉输注，只有患者自控静脉镇痛能让1~4 周内PPD 的发生率显著降低；相比于低剂量，只有给予高剂量艾氯胺酮能在7d 内使PPD 的发生率显著降低；与氯胺酮相比，只有艾司氯胺酮能在1~4 内使PPD 的发生率显著降低。

3）氯胺酮治疗心脏病手术术后抑郁

心脏手术围手术期应用艾司氯胺酮可降低术后 24h 内认知功能障碍的发生率，这可能与其抗炎作用有关，不会降低平均动脉压。

5.抑郁治疗的基础研究成果

近期研究设计并开发了一个种新型小鼠模型（母子分离加早期离乳Maternal separation with early weaning，MSEW），该模型在雌性C57BL/6 小鼠中诱导出PPD 样表型），再现了PPD 患者的核心症状和分子改变，并首次证明氯胺酮能够改善PPD 样症状。接受MSEW 治疗的产后雌性小鼠在断奶后表现出抑郁样表现。外源性异孕酮是目前PPD 的主要治疗方法。

在新模型中，氯胺酮可能比异孕酮更有效，因为氯胺酮能够减少绝望样和快感缺乏样行为，而异孕酮只影响绝望样区域。此类前沿基础研究为深入探索PPD 的神经生物学机制及筛选新型抗抑郁药物提供了更多研究路径和模型选择。

6.总结和展望

PPD 发生率高、危害大，需要高度重视，合并心脏疾病PPD 发生率更高。氯胺酮作为治疗PPD 的药物受到了广泛关注，艾司氯胺酮药效更强且药代动力学性质较优，也是最近的研究热点。氯胺酮在心脏病手术患者术后抑郁治疗效果已得到证实。然而，氯胺酮的潜在不良作用（如解离、幻觉、躁动等）仍然有病例报道，且其发生程度存在个体差异。因此，临床应用前需要评估患者的具体情况，进行个体化调整。同时，临床医生应密切监测患者的生理参数，以确保治疗的安全性与有效性。

来源：卢王子嫣,车昊,王晟.氯胺酮在治疗合并心脏病产妇产后抑郁相关性应用进展[J].心肺血管病杂志,2025,44(07):778-780+785.