乳腺癌是全球女性死亡的主要原因之一。骨质疏松症是常见骨病，以骨密度降低、骨微结构恶化为特征，导致骨脆性与骨折风险升高，分为原发性和继发性。乳腺癌幸存者通常骨密度较低，骨质减少及骨质疏松风险更高，但现有研究多聚焦老年绝经后患者，且涉及的癌症治疗方法存在差异。因此，鉴于骨质疏松症对乳腺癌幸存者生活质量的显著影响，且目前针对绝经前女性的相关研究存在明显空白，一项综述深入调查了乳腺癌患者中骨质疏松症的发病情况，为不同激素阶段患者的骨健康管理提供参考依据。

乳腺癌与骨质疏松症的风险因素协同作用

与乳腺癌相关的危险因素包括不可改变因素（如年龄、遗传等）和可改变因素（如饮酒、肥胖等），其中多种因素与骨质疏松症的病理生理学相关。

性别、年龄、肿瘤分期和种族

乳腺癌与骨质疏松症均呈现明显的性别差异，女性为主要受累人群：2024年美国女性乳腺癌新发病例与死亡数远高于男性；全球老年女性骨质疏松症患病率（35.3%）也显著高于老年男性（12.5%），女性绝经后雌激素水平骤降是骨质疏松的重要诱因。

年龄是二者共同风险因素，84%的浸润性乳腺癌病例发生于50岁及以上的女性中，且平均确诊年龄为62岁。同样，骨质疏松症的患病率与骨折、骨量流失的风险也随年龄增长而升高。

此外，种族对两种疾病风险的影响显著：黑人女性乳腺癌多为晚期或三阴性类型，但骨质疏松风险低于白人女性，墨西哥裔美国女性骨质疏松风险则高于白人女性，这些差异与遗传、社会因素及骨代谢差异相关。

激素状态和遗传因素

在激素层面，同一激素相关因素对乳腺癌和骨质疏松症存在交叉影响：雌激素与孕激素失衡会延长内源性雌激素作用，增加乳腺癌风险；而多年的月经周期带来的累积雌激素暴露，能调节骨代谢以维持骨密度、保护骨骼；绝经后或提前绝经导致雌激素骤降，既会打破骨代谢平衡、升高骨质疏松症风险，其激素调节紊乱本质上也与乳腺癌激素驱动逻辑存在共同点，体现激素失衡的“双向影响”特性。

在遗传层面，部分遗传因素对两种疾病存在交叉作用：ESR1基因一方面参与雌激素信号传导，影响乳腺癌易感性及治疗响应，另一方面其多态性不仅会影响自然绝经年龄进而关联骨质疏松症风险，还能直接调节骨密度；BRCA1、BRCA2等乳腺癌易感基因或通过影响激素代谢与骨健康相关，VDR、COL1A1等骨质疏松相关基因也可能经骨代谢与激素调节交互作用间接参与乳腺癌病理过程。

乳腺组织密度

乳腺组织密度是乳腺癌发展的危险因素，尤其在乳腺组织密度高的女性中更为显著。对于乳腺组织密度高的女性，肿瘤可能在钼靶影像中被掩盖，导致确诊时间延迟。从终身绝对风险来看，乳腺组织密度高的女性患乳腺癌的风险为14.7%，而乳腺密度较低的女性则为6.2%。此外，乳腺组织密度与雌激素水平相关，这提示乳腺组织密度与骨密度可能存在关联。考虑到雌激素对骨密度的保护作用，乳腺组织密度高的女性在绝经前患骨质疏松症的风险较低。然而，随着更年期的来临，雌激素水平急剧下降，这种保护作用减弱，此类女性更容易出现加速性骨质流失。

既往治疗方案中使用放疗

放疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，对预防局部复发和提高长期生存率具有显著意义。然而，放疗可能产生长期副作用，严重损害骨骼健康，加速骨质疏松症的发展。辐射暴露会抑制成骨细胞和破骨细胞的活性，导致骨细胞功能异常和死亡，从而影响骨形成和吸收之间的平衡。

酒精、饮食、肥胖、吸烟

酒精摄入与乳腺癌风险正相关，与雌激素水平升高、氧化应激诱导和DNA损伤有关，显著增加乳腺癌风险。长期过量饮酒会降低骨密度、削弱骨骼的力学性能，严重损害骨骼健康，进而增加骨质疏松症的患病风险。

饮食与乳腺癌的关系较为复杂。虽然目前未明确高脂饮食与患乳腺癌的必然联系，但研究发现高饱和脂肪、高胆固醇饮食，大量摄入红肉及加工肉类，以及过量食用鸡蛋，均与乳腺癌风险增加相关。同时，有观点认为富含水果、蔬菜、高钙乳制品且低红肉和加工肉的饮食可能降低乳腺癌风险。而对于骨质疏松症，营养缺乏可能加速骨量流失，进而增加骨折及其他相关并发症的风险。

肥胖是另一重要危险因素，对绝经后女性的影响尤为显著。研究表明，肥胖或超重女性的乳腺癌生存率（55.6%）低于体重正常女性（79.9%），且其肿瘤体积较大、发生淋巴结浸润的概率也更高。因此，建议绝经后女性养成健康习惯（如均衡饮食、规律运动），以降低超重带来的相关风险。此外，部分人群骨骼质量较差，虽骨密度处于正常水平或高于平均值，但骨折发生率仍较高。

吸烟同样增加乳腺癌风险。对于浸润性乳腺癌女性患者，吸烟会使肺转移风险显著增加18%，且确诊时的生存率会降低33%。尼古丁不仅会损害骨骼健康，还可能通过干扰肺部免疫应答促进肿瘤进展。在动物模型中，给予尼古丁会导致破骨细胞数量增加、骨密度降低，表明吸烟可导致骨骼重塑过程失衡，进而加剧骨量流失。

乳腺癌和骨质疏松症的关联和影响

乳腺癌激素受体阳性（HR+）患者的内分泌治疗策略

大约70-75%的乳腺癌为HR+，因此对内分泌治疗敏感。该疗法通过阻断肿瘤细胞中的激素受体，或减少体内内源性雌激素的生成，以干扰雌激素的作用来抑制肿瘤生长。内分泌治是HR+患者全身治疗的重要支柱之一。

对于绝经前女性，雌激素的主要来源是卵巢。内分泌治疗可以通过单独使用他莫昔芬，或与促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂联合使用来抑制卵巢功能。这种治疗方法能够使患者进入一种类似绝经后的激素状态，从而增强他莫昔芬的抗增殖效果。在绝经后女性中，雌激素的主要来源是脂肪组织中雄激素的外周转化。在这种情况下，相较于他莫昔芬，芳香化酶抑制剂（AIs）在改善患者总生存期方面效果更显著，特别是在转移性疾病中。

癌症治疗对骨骼健康的影响

► 内分泌治疗药物：

他莫昔芬：作为选择性雌激素受体调节剂，对骨健康呈现“激素阶段特异性效应”，即在绝经后女性中可结合骨骼中的雌激素受体，刺激成骨细胞活性、抑制破骨细胞，保护骨密度；绝经前女性单独使用或联合化疗/卵巢抑制时，易因雌激素水平骤降，加速腰椎、髋关节等的骨流失，增加骨折风险。

GnRH激动剂：用于绝经前女性，通过使垂体GnRH受体脱敏、抑制黄体生成素分泌，诱导低雌激素状态，进而导致卵巢功能不全，可引发皮质骨与松质骨骨量流失，破坏骨代谢平衡。

AIs：通过阻断脂肪组织中雄激素向雌激素的转化，导致雌激素缺乏，显著加速骨流失，升高骨质疏松性骨折风险，尤其在转移性疾病治疗中更需关注骨健康监测。

► 化疗药物：

环磷酰胺、蒽环类、紫杉类等药物易引发化疗诱导卵巢衰竭（CIOF），约70%绝经前女性治疗后出现闭经或早绝经，63%-96%患者1年内发生卵巢功能不全；雌激素骤降直接打破骨吸收与骨形成平衡，导致治疗期间骨密度持续下降，若联用糖皮质激素，骨损伤风险将进一步叠加。

治疗方法和康复

骨质疏松症是一种可引起疼痛、骨折和身体残疾的病理性疾病，需要长期的医疗随访。对于乳腺癌患者，保持骨骼健康应结合药物干预与非药物干预策略，进行个体化治疗。

诊断和风险评估

乳腺癌患者合并骨质疏松症需“早期诊断+持续风险评估”，避免因未筛查而造成骨量流失。绝经前女性相关研究较少，诊断与治疗暂无统一共识，需要针对性评估。

主要评估方法/工具包括骨折风险评估工具（FRAX）和双能X线吸收法（DXA）。前者是由WHO开发的数字化算法，可估算个体10年骨质疏松相关骨折概率。后者是无创、低辐射的影像学骨密度测量“金标准”，可精准检测腰椎、近端股骨的骨密度；若无法开展DXA检查，跟骨定量超声可作为初步评估替代方案。

基于T值的骨质疏松诊断标准不适用于绝经前女性（其骨密度较高，T值无法准确反映骨折风险），需改用Z值评估（Z值≥-2.0为骨密度正常，Z值＜-2.0为骨密度降低）；此外，绝经前女性骨折发生率低，长期随机对照试验难开展，其抗骨折获益评估仍存挑战。

预防骨质疏松症

双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，适用于绝经后或卵巢抑制状态下的中高风险患者。

RANKL抑制剂：如地舒单抗，通过阻断RANK-RANKL信号通路抑制破骨细胞生成，用于提高重度骨质疏松症女性患者的骨密度及预防骨折。

其他：甲状旁腺激素类似物如特立帕肽以及激素疗法，可增加绝经前骨质疏松症女性的骨密度。

非药物治疗

营养干预：确保摄入足够的维生素、矿物质和蛋白质，尤其是补充钙和维生素D。

运动干预：定期负重运动、强化肌肉。

风险因素管控：建议戒烟、节制饮酒。

个体化医疗的未来展望

个体化医疗可通过适配患者的遗传、生化因素及生活方式，彻底改变癌症治疗与女性骨质疏松症管理。在癌症治疗中，其目标是优化肿瘤反应、减少不良事件、提升患者生活质量，且需明确个体状况的潜在机制以制定个性化策略，这类基于代谢、炎症和激素生物标志物的干预能动态调整，兼顾疗效与患者依从性。在女性骨质疏松症管理中，整合风险评估工具、遗传图谱、生活方式调整、成像技术及针对性药物干预，可优化治疗效果、降低骨折相关影响。尽管个体化医疗仍面临挑战，但新研究与技术进步将推动其发展，助力实现更精准有效的干预，在保障患者生活质量的同时，避免抗癌治疗损害骨骼结构与活动能力。

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