作者：解放军陆军第73集团军医院骨科    朱天昊

膝关节后内侧角（PMC）是内侧副韧带浅层（sMCL）前缘至后交叉韧带（PCL）内侧中所包含的位于膝关节后内侧间隙中解剖稳定组织的统称，PMC损伤又称为“膝关节被忽略的角落”，通常合并前交叉韧带（ACL）、PCL的损伤。既往对PMC损伤的研究较膝关节后外侧角（PLC）更少，对其的忽视易导致漏诊、误诊，故本文对PMC损伤的解剖、生物力学、诊断、治疗作一综述，以提高对其的认识。

解剖

PMC包含有sMCL、深部内侧副韧带（dMCL），此两者为最主要结构，而其他还包括后斜韧带（POL）、腘斜韧带（OPL）、内侧半月板后角（PHMM）、半膜肌扩张部（SE）。其中sMCL、dMCL、POL为主要的解剖结构，sMCL更是其中的核心韧带。MCL是膝关节内侧最重要的结构，最初由Palm⁃er等将其分为深浅两层，其后则由Warren等将其分为3层结构，分别为筋膜层、浅层、深层。sMCL的股骨止点不固定，部分研究认为其止点位于股骨内上髁近端3.2mm，后端4.8mm，而其他研究则认为恰好位于股骨内上髁上。其胫骨止点则有两个，近端止于关节面远端12.2mm，远端止于关节面远端61.2mm。dMCL与sMCL之间由滑囊间隔开，属内侧关节囊的增厚部分，与内侧半月板关系密切，可分为板股韧带、板胫韧带两束。板股韧带、板胫韧带均起自内侧半月板，板股韧带较长，止于股骨内上髁后方、远端各15.1mm，板胫韧带较厚，止于内侧胫骨平台关节面远端3.2mm。

POL最早由Hughston等于1973年提及，近端止于内收肌结节附近，位于其远端7.7mm、后方6.4mm，腓肠肌结节远端1.4mm、前方2.9mm，内收肌结节后方15.4mm，近端6.6mm，远端止于胫骨的关节囊韧带的增厚部分，且远端胫骨止点可分为3支：（1）胫骨支或中央支，止于胫骨后关节面边缘，半膜肌腱上方；（2）上支或关节囊支，附着于后侧关节囊及OPL近端；（3）远支附着于半膜肌腱鞘及半膜肌胫骨附着点远端。

OPL是后膝关节最大的结构，绝大多数起源于半膜肌内侧缘，止于股骨外侧髁的内侧关节囊上，但也有少数解剖变异者，止于PLC的腓肠豆上。OPL的解剖变异概率较大，部分解剖学研究发现其形态各异，呈Y形、Z形、带状、复杂形状，且可分为1支、2支或3支。SE起源于坐骨结节，最终分为不同几支止于膝关节内侧，直支向前移动，插入胫骨内侧髁后侧。前支在POL下向前延伸，附着在内侧副韧带下方的胫骨内侧髁上。下支通过POL、MCL下方，附着在MCL的胫骨附着点上方。关节囊支具有较深的位置，并且与OPL的关节囊部分汇合。第5支OPL也属于SE的一部分。

生物力学

PMC位于膝关节后内侧，主要功能是限制膝关节的前内侧旋转，其构成复杂，包括韧带、肌肉、半月板3种不同的组织，为膝关节后内侧提供了静态及动态稳定性。sMCL是主要的前内侧旋转、外翻稳定器，而dMCL是次要的外翻稳定器，且对胫骨前移、外旋也起一定的稳定作用。POL的最大拉伸强度为225.2N，平均刚度为32.2N，POL是膝关节0°~30°屈曲时内旋的主要稳定器，同时也是胫骨后移的次要稳定器，特别是PCL功能缺失时。OPL位于膝关节后方，横跨PLC及PMC，是限制膝关节过度伸展的解剖结构。Wu等的解剖及生物力学研究结果显示OPL在膝关节过伸、外旋时收紧，而切掉OPL后，外旋角度增加8.4°。Mor⁃gan等则发现OPL缺失的膝关节过伸角度明显增大，证明了其限制过伸的重要作用。股骨、胫骨一般通过板股韧带、板胫韧带与内侧半月板相连接，PHMM与ACL共同限制胫骨的前移，所以PHMM在ACL功能缺失的膝关节中起着制动停止作用，两者功能同时缺失时加重膝关节的松弛及骨关节炎进展。PHMM的该项机制由Kim等于2018年证实，当ACL功能缺失、PHMM后缘与胫骨平台后缘垂线相交时，胫骨前移2.8mm。SE是膝关节PMC重要的动态稳定结构，除其OPL分支起限制膝关节过伸、稳定后侧关节囊作用外，还可以保护PHMM免受股骨与胫骨的挤压，同时与腘肌、股二头肌起协同稳定作用。

诊断

PMC损伤的诊断首先应询问患者详细病史，急性损伤者应明确受伤机制，慢性损伤者应明确发病时间及下肢是否畸形。外翻应力导致PMC损伤较为常见，运动时的过度外旋也可导致PMC损伤。PMC损伤可导致前内侧旋转不稳定（AMRI），AMRI指sMCL及POL损伤时，胫骨内侧平台相对于股骨内髁向前半脱位并外旋。外翻应力试验是使用较广的PMC损伤查体方式，查体时，医师一手置于股骨远端外侧，另一手置于胫骨近端内侧，两手配合使膝关节外翻。当膝关节屈曲30°时，后内侧处疼痛和轻微的松弛程度为1级即sMCL扭伤，而在30°时松弛，但0°时稳定属于2级即sMCL撕裂，如在30°和0°时均松弛则表明sMCL和后内侧关节囊完全损伤。另一种查体称为前内抽屉试验，该查体不同于前抽屉试验，查体时患者屈膝90°，患足外旋10°~15°，如较对侧松弛则表示PMC损伤。查体难以明确者可进一步行影像学检查。X线片可进行外翻应力片及下肢全长片评估。Laprade等的生物力学研究结果显示，膝关节屈曲20°，外翻应力X线片上内侧间室张开>3.2mm时，代表sMCL损伤。

MRI上的韧带、半月板显示的更加清晰，是诊断PMC损伤的金标准。MRI上可显示内侧副韧带具体损伤程度及股骨或胫骨端的撕脱骨折，MRI上韧带损伤可分为3级，I级表示韧带周围水肿，II级表示韧带部分撕裂，III级则表示韧带完全撕裂，而MCL的胫骨端撕脱骨折相对于鹅足腱的位置又可分为3型，分别是位于鹅足腱下方、上方（Stener损伤）或卡压于关节内。MRI检查虽是金标准，但不是万能工具，偶有漏诊情况出现，尤其是sMCL胫骨端的撕裂，如MRI影像上韧带连续性完整，病史明确、查体明确，应积极进行MCL探查术。超声则是MRI的补充诊断工具，但关于超声研究较少，仍需进一步探索。

治疗

PMC严重损伤将影响膝关节的前内侧旋转稳定性，而当合并ACL及PCL断裂时，处理不当的PMC损伤将影响重建ACL及PCL的移植物存活及愈合，增加其失效可能性，故应重视PMC损伤的治疗。

非手术治疗      绝大多数的单独PMC损伤均可以行支具固定保守治疗，固定的时间根据病情决定。ACL、PCL的营养多来自于关节液，而PMC中的韧带多位于关节外，营养来自于外周血管，愈合潜力较大，且细胞学研究表明，MCL的延展性大于ACL，韧带中的成纤维细胞形态更接近于韧带纤维。

手术治疗      部分多发韧带损伤、长期保守治疗后残留下肢畸形和/或关节不稳、韧带止点撕脱骨折的患者应选择手术干预。手术治疗方式包括修复、重建，应根据具体病情选择不同手术方式。急性PMC损伤及止点撕脱骨折者通常选择修复治疗，修复术已被证实是一种有效的治疗手段，失败率较低，相比于解剖重建并无明显差异。修复又分为直接修复及加强修复，直接修复手段包括缝线、带线锚钉、门型钉、挤压钉等。而加强修复包括线带、内支架及更改半腱肌止点。刘宪民等将PMC损伤分为4型，I型为PMC于股骨止点撕裂带小片骨块，II型为PMC于股骨止点撕裂无骨块，III型为PMC于体部断裂，IV型为PMC于胫骨止点撕裂，其中I、II、IV型使用星状钢板、锚钉修复效果较好，而III型修复后韧带较脆，容易失效。慢性PMC损伤及韧带质量较差难以修复者适用于重建，但当合并下肢力线畸形时应先矫正力线，再行韧带手术。PMC重建术包括非解剖及解剖重建。

绝大多数内侧结构重建均着重于sMCL，而忽略了POL的作用，重建后仍残留部分不稳定，2002年Borden法使用同种异体胫骨前肌腱非解剖重建MCL及POL，股骨端隧道定位于股骨内上髁，而胫骨端两隧道则通过缝线测定等长点。Lind法亦使用自体半腱肌，以保留半腱肌远端附着点，环绕股骨等长点的方式重建sMCL及POL。而Coobs法则分别钻取隧道，使用自体半腱肌、股薄肌重建sMCL及POL。国内亦有学者通过使用阔筋膜及半腱肌移植物，环绕半膜肌止点形成“三角形结构”重建MCL及POL。Laprade等则通过双束解剖重建sMCL及POL，其牢固性允许术后更早期的活动。Prince等使用同种异体跟腱移植物解剖重建sMCL，股骨端隧道点选取内侧股骨髁近端3.2mm、后方4.8mm。Miyaji等开创性地比较了解剖重建sMCL、POL、dMCL三束与解剖重建sMCL、POL两束的生物力学结果，结果显示三束重建后的外旋更接近正常膝关节，且股骨内上髁属于sMCL的等长点，屈膝后不出现松弛现象。而当合并ACL、PCL断裂需手术治疗时，应分期处理。当三者均断裂时，应先治疗PCL及PMC损伤，术后待膝关节活动度基本恢复正常后再行ACL手术，而当ACL或PCL合并PMC损伤时，应同时处理。综上所述，PMC是膝关节重要结构之一，主要功能是限制膝关节的过度外翻，出现损伤后应根据病情积极处理。但目前研究均着重于MCL及POL，关于OPL、SE、PHMM的研究较少，仍需进一步探索。

来源：中国矫形外科杂志2025年8月第33卷第16期

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