来源：心言豆语

自发性冠状动脉夹层（SCAD）在过去十年间已成为日益受关注的心肌梗死诱因，尤其在年轻女性群体中表现显著。随着对SCAD认知的深化以及冠状动脉造影、血管内成像技术的发展，该病症的诊断水平和治疗效果已显著提升，但在临床管理中仍存在认知空白与挑战。本文综述了SCAD的发病机制、遗传学特征、诊断方法及急慢性期管理策略，并重点更新了以下领域的研究进展：SCAD的遗传学基础、心脏CT血管造影与心脏磁共振（CMR）成像的应用价值、血管内成像技术的临床运用、血运重建技术，以及SCAD与Takotsubo综合征的交叉关联。

SCAD的临床表现与诱因

SCAD患者典型表现为胸痛、肌钙蛋白升高及符合急性冠脉综合征（ACS）的心电图异常。回顾性研究显示，SCAD在ACS患者中占比0.2%-4%。加拿大前瞻性SCAD队列研究（CanSCAD）（n=750）数据显示，29.7%表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），69.9%为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

其他症状包括手臂/背部/颈部疼痛、恶心呕吐、大汗淋漓及呼吸困难。SCAD可能并发室性心律失常（VA）、心力衰竭、心源性休克及心脏骤停。

81%-89%的病例为女性患者，平均年龄约52±11岁（CanSCAD注册系统中年龄范围24-89岁）。诱因研究较为明确：50.3%与情绪应激相关，28.9%与体力应激相关（包括等长/有氧运动、Valsalva动作式活动及分娩过程）。已报道的易感因素包括纤维肌性发育不良（FMD）、激素治疗、妊娠期、结缔组织病及系统性炎症性疾病。

CanSCAD研究报告显示，三年死亡率为0.8%，复发性心肌梗死率为9.9%，其中新发复发性（注释：意指非原病变部位）SCAD占2.4%，SCAD扩展占3.5%，医源性夹层占1.9%，主要不良心血管事件（MACE）总发生率为14%（包括全因死亡率、卒中/短暂性脑缺血发作、复发性心肌梗死[含SCAD]、心力衰竭和血运重建的复合终点）。

一项针对13项观察性研究（1801例患者）的系统综述报告显示，院内死亡率为1.2%，随访期间（7.3至75.6个月不等）死亡率为1.3%，SCAD复发率最高达31%。复发率的差异可能源于CanSCAD采用前瞻性注册研究设计及β受体阻滞剂使用率较高。另有研究指出，合并室性心律失常（VA）者的早期死亡率（10.2%）显著高于非VA患者（2%）。

SCAD发病机制及病因

1.病理生理机制

SCAD的病理生理机制尚未明确，但最终表现为中膜层内形成壁内血肿（IMH），压迫真腔。现有假说包括"由内向外"和"由外向内"两种理论：前者指内皮-内膜片形成后血液从真腔进入中膜；后者则认为血肿原发于中膜层，可能源于血管滋养管破裂。

2.遗传学因素

既往认为高外显率突变起主要作用，但最新测序研究表明仅约3.6%病例与罕见变异相关。一项涵盖1917例SCAD的全基因组关联研究荟萃分析确定了16个风险位点，显示其主要为多基因遗传模式。

研究发现SCAD与其他血管疾病存在遗传重叠：磷酸酶与肌动蛋白调节因子1基因（PHACTR1）与纤维肌性发育不良（FMD）、偏头痛、颈动脉夹层及冠状动脉疾病的遗传易感性相关；同样，低密度脂蛋白受体相关蛋白1（LRP1）也是偏头痛、颈动脉夹层和FMD的风险位点。涉及动脉细胞外基质的基因（包括HTRA1、TIMP3、COL4A1/COL4A2、ADAMSTSL4、THSD4、LRP1及组织介导的凝血因子F3）被确认为主要的多基因机制。目前尚缺乏足够证据支持开展大规模筛查（包括对SCAD患者子女的筛查）。

SCAD的诊断与影像学检查

1.冠状动脉造影和血管内成像技术

图1：(A)基线冠状动脉造影（头位投影）显示左前降支（LAD）动脉正常；(B)基线冠状动脉造影（右前斜足位投影）显示回旋支近段2A型SCAD（箭头间区域）；(C)基线冠状动脉造影（左前斜足位投影）显示同一回旋支近段2A型SCAD（箭头间区域）。同一患者2年后随访冠状动脉造影显示三支血管SCAD及近端回旋支SCAD愈合；(D)新发2B型SCAD（起自箭头处），累及左前降支中段并致远端血管闭塞；(E)回旋支近段SCAD愈合（"x"标记处）及远段新发1型SCAD（箭头所示）；(F)右冠状动脉远端新发3型SCAD（箭头间区域）。

确诊SCAD的金标准是进行冠状动脉造影。Saw血管造影分类法于十年前提出，现已被广泛采用：

•1型：表现为多发性透亮管腔中动脉造影剂的典型特征性显影（翻译成中国话就是造影显示的线性透亮影）；

•2型：弥漫性长段狭窄，其中2A型显示夹层近端和远端动脉管径正常，2B型则延伸至心尖远端；

•3型：易与动脉粥样硬化混淆，表现为局灶性管状狭窄（通常<20毫米）（图1）。

2型是最常见的表现形式，在CanSCAD研究中占比达60.2%（其中2A型34.2%，2B型25.9%）。既往研究表明，与其他类型相比，2A型和3型患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和计划外血运重建发生率更高（20% vs 5.4%，p<0.001）。

光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声（IVUS）等血管内成像技术可辅助诊断SCAD（图2）。与IVUS（150微米）相比，OCT具有更高的空间分辨率（10-20微米），能更清晰地识别内皮撕裂、夹层入口和壁内血肿（IMH）。而IVUS则具备更好的穿透力，可更深入观察血管结构及壁内血肿的范围。

图2：(A) 血管内超声（IVUS）图像显示壁内血肿（箭头所示）；(B) 光学相干断层扫描（OCT）图像显示壁内血肿（箭头所示）。

2.心脏CT血管造影（CCTA）

SCAD在CCTA上的诊断标准尚未明确确立。由于可能漏诊小血管和远端血管的夹层，CCTA不被推荐作为一线检查手段。CT检查中按出现频率排序的征象包括：管腔突然狭窄、IMH、渐进性管腔狭窄和内膜片。其他表现还包括心外膜周围脂肪间隙模糊、心肌桥和冠状动脉迂曲。一项近期前瞻性研究显示，在血管造影确诊SCAD后3.2±1.3天内，CCTA能检出62.5%患者的SCAD，其中近端SCAD的敏感性达100%，远端SCAD敏感性为58.6%。另一项小型研究在78%的病例中通过OCT评估确认了与IMH相关的类似发现。

两项小型研究通过长期随访CCTA评估夹层愈合情况。一项涉及32名患者的研究显示，在中位随访40.5天时检测夹层愈合的敏感性为72%，特异性为53.8%。研究报道80天后71.4%的病变实现愈合。另一项规模更小的24名患者研究显示，中位随访121天时83%的病变实现愈合。

3.CMR

CMR可显示由夹层冠状动脉供血区域内的晚期钆增强（LGE）现象。然而，正常的CMR无法排除SCAD。CMR可诊断非阻塞性冠状动脉疾病引发心肌梗死的其他病因，如心肌炎或Takotsubo综合征（TTS）。一项针对18例患者的研究显示，在确诊后8天内（平均2.7天）接受CMR检查的患者中，15例（83.3%）存在心肌梗死证据，其中8例（44.4%）合并微血管阻塞。另一项涉及14例患者的研究（10例在平均6.8天时接受CMR检查，4例复发性SCAD患者在平均263天时接受检查）显示所有患者均存在LGE现象，其中57.1%为透壁性增强，21.4%为心内膜下增强。需要进一步前瞻性研究明确CMR的作用。

SCAD治疗

1.SCAD的急性期管理

急性期管理需识别高危特征，包括左主干夹层、持续缺血、室性心律失常和心源性休克。我们提出的管理流程总结见图3。美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）科学声明指出，初始应采取保守治疗策略，因为多数SCAD可自愈。回顾性研究显示95%的血管在30天随访血管造影时实现自愈。两份声明均强调血运重建存在技术成功率低、并发症风险高的特点。

图3 急性SCAD推荐管理流程
（缩写说明：CABG：冠状动脉旁路移植术；ECMO：体外膜肺氧合；IABP：主动脉内球囊反搏；LAD：左前降支；LVAD：左心室辅助装置；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SCAD：自发性冠状动脉夹层；VA：室性心律失常；VF：室颤）

若需血运重建，首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。冠状动脉旁路移植术（CABG）存在固有挑战，因为与夹层段吻合具有难度，且夹层愈合后来自自体动脉的竞争性血流可能降低移植血管通畅率。CABG通常仅用于PCI失败或广泛SCAD（≥100mm长度）、累及≥2支近端血管的多支SCAD或左主干受累病例。PCI的目标是通过支架置入改善夹层远端的TIMI血流分级。CanSCAD研究显示，57.6%病例PCI后TIMI血流改善，38.8%无变化，3.9%恶化。PCI过程中三分之一病例出现夹层扩展，技术成功率仅29.1%。梅奥医学中心同样报告PCI失败率达53%。

对于病情稳定的患者，建议采取保守药物治疗方案。目前缺乏随机对照试验数据，现行诊疗建议主要基于各医疗中心的个体经验与回顾性研究。事后分析显示β受体阻滞剂可降低SCAD复发率。我们常在急性期治疗早期启用该类药物，除非存在禁忌证（如低心输出量状态、症状性心动过缓）。鉴于约3.9%的急性SCAD患者会并发室性心律失常，β受体阻滞剂还具有抗心律失常优势。需特别注意，溶栓剂与抗凝药物理论上可能加剧IMH扩展，应避免使用。

加拿大SCAD研究（CanSCAD）对750例患者的分析显示，648例（86.4%）初始采用保守治疗，仅15例后续需紧急血运重建。总体住院期间血运重建率为14.2%，其中89例（11.9%）初始采取PCI，其余患者接受纤维蛋白溶解治疗或CABG。首发事件后，30例（4%）出现院内心肌梗死复发，主要归因于SCAD扩展。这提示对保守治疗患者需维持3-5天的延长院内监护。

2.保守治疗与血运重建的对比研究

已发表的比较初始保守治疗与血运重建策略的数据显示，在短期或长期预后方面并无差异。一项包含1720名患者的荟萃分析发现，初始侵入性血运重建与保守治疗在全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭和SCAD复发方面均无差异。一项针对全国再入院数据库中1873名SCAD女性患者的分析也显示，在院内死亡率、30天再入院率和复发性心肌梗死方面无显著差异。前壁和下壁STEMI合并心源性休克的患者更可能接受血运重建治疗。这些研究存在选择偏倚的局限性，因为高风险患者倾向于接受血运重建，而低风险患者则采用保守治疗。

3.SCAD的PCI治疗

在STEMI、心源性休克以及近端夹层伴TIMI 0-1级血流等高危情况下，需进行血运重建。多项研究表明，与动脉粥样硬化性心肌梗死相比，SCAD相关心肌梗死的PCI手术成功率较低。部分高风险病例需紧急血运重建。Lobo研究显示，尽管存在左主干受累和心源性休克，SCAD-STEMI患者3年死亡率仍低于动脉粥样硬化性STEMI患者。Alfonso研究对比315例接受直接PCI的SCAD-STEMI患者与65,642例动脉粥样硬化性STEMI患者，发现两组住院死亡率和30天再入院率相当。SCAD患者PCI治疗面临的主要挑战包括：医源性冠状动脉夹层风险显著增高（较普通人群高17倍以上）；真腔导丝通过困难；球囊血管成形术和支架植入可能导致IMH扩展，阻塞远端和分支血管。

术者需谨慎选择适合脆弱/易损血管的最佳PCI策略：推荐经股动脉路径：便于导管同轴对接，减少导管操作和深插风险；若患者病情恶化需机械循环支持，股动脉通路已预先建立；建议采用手动注射器进行造影剂推注，轻柔谨慎地注射以降低压力性夹层风险。

真腔导丝置入具有挑战性，尤其在1型SCAD伴内膜剥离的情况下。若导丝无法进入真腔，则应终止手术，对于解剖位置重要的病变需考虑CABG。导丝成功置入后，根据病变特征可选择直接支架植入或切割球囊血管成形术。血管成形术操作时应采用低压球囊扩张。使用支架时，其长度需覆盖夹层边缘近远端各＞5毫米，以最小化壁内血肿扩展风险。某些情况下可先在夹层边缘植入较短近远端支架限制血肿扩展，再处理中段病变。支架扩张不全可能导致后续血肿吸收时支架贴壁不良，冠状动脉内成像技术有助于确定支架尺寸及长度。

切割球囊和生物可吸收支架已应用于SCAD介入治疗。多项病例研究显示切割球囊血管成形术取得良好效果。建议使用小直径球囊（2.0-2.5毫米）降低穿孔风险，短切割球囊（6-10毫米）以低压（4个大气压）扩张实现假腔开窗。生物可吸收支架理论上适用于该病症，但目前总体经验尚属初步，长期疗效仍需观察。数据匮乏，且自ABSORB II试验得出阴性结果后，这些方法基本上已被弃用。

冠状动脉内腔内影像学在SCAD中的应用

IVUS和OCT的冠状动脉内成像技术对于特定病例的辅助诊断至关重要。3型自发性冠状动脉夹层与动脉硬化斑块在影像学上可能难以区分，此时必须进行冠状动脉内成像检查。该技术能有效确认导丝在管腔内的位置、测量夹层长度、确定支架尺寸规格并优化支架贴壁效果。OCT虽具有更高的空间分辨率，但需要注射造影剂，且存在注射压力相关夹层的潜在风险。尽管研究显示冠状动脉内成像在普通人群中安全性较高（并发症发生率约0.4%-0.5%），但SCAD患者的并发症发生率显著升高。在我们70例接受冠状动脉内成像的患者队列中，6例（8.6%）出现并发症，其中2例与OCT检查引发的注射压力相关夹层扩展相关。实施冠状动脉内成像时，建议将扫描范围限制在较短血管段。

4.SCAD的长期管理

（1）药物治疗

目前专家共识建议患者至少服用阿司匹林1年，在没有禁忌证时可终身服用。对于接受PCI的患者，应持续双联抗血小板治疗（DAPT）1年。在未行PCI的情况下，DAPT的证据尚不明确。抗血小板治疗（APT）的选择和时限主要借鉴动脉粥样硬化性急性冠脉综合征（ACS）的经验，目前仍存在争议。

欧洲DISCO注册研究比较了199例患者的1年结局：33.7%接受单药抗血小板治疗（SAPT），66.3%接受DAPT。DAPT组全因死亡、非致死性心肌梗死和非计划PCI的复合终点发生率更高（18.9% vs 6%，HR 2.62，95%CI 1.22-5.61，p=0.013）；然而15例院内MACE中有14例源于非计划PCI——这些病例出院后必然转为DAPT治疗，因此对DAPT组存在显著的系统性偏倚。理论上，DAPT可减少假腔血栓形成从而缓解真腔压迫。因此临床常使用氯吡格雷1-12个月（部分专家建议1-3个月）。即将开展的APT-SCAD随机试验将明确比较DAPT与SAPT的疗效。

一项回顾性研究显示β受体阻滞剂可使复发风险降低64%（p=0.004）。另一项纳入4206例患者的荟萃分析表明β受体阻滞剂能降低复发风险（RR 0.51），可能与降低冠状动脉壁应力有关。2023年AHA/ACC指南给予β受体阻滞剂IIb类推荐。除非患者存在血脂异常，否则无需使用他汀类药物。复发性SCAD的管理同样缺乏证据支持，通常采用与初发事件相似的DAPT方案并加强β受体阻滞剂治疗。一般不常规复查冠状动脉造影评估愈合情况，但若初始血管造影未能明确SCAD诊断或患者存在持续缺血性症状，可考虑重复造影。

对于SCAD继发心搏骤停的患者，二级预防植入式心脏复律除颤器（ICD）的研究数据有限。这是由于患者射血分数恢复较快、存在可调控的危险因素和应激源，以及β受体阻滞剂等可减少复发的药物治疗。早期植入ICD可能存在潜在危害，特别是对于无心律失常、左室功能不全或持续缺血的患者。

（2）心脏康复（CR）治疗

目前缺乏关于CR的随机对照试验，但迄今研究表明其对患者生理和情感康复等具有益处。梅奥诊所一项研究中，82%和75%接受CR的患者分别感受到生理和情感改善。温哥华研究显示，CR降低了胸痛发生率（37.1% vs 62.9%），提高了平均代谢当量，并显著改善了STOP-D（心理压力筛查工具）抑郁问卷评分。干预阈值包括血压<130/80及目标心率为心率储备的50%–70%。建议由活动诱发的SCAD患者应避免极限运动，包括竞技体育、剧烈极限运动、大重量举重或高强度瓦尔萨瓦动作。适宜运动示例包括中等强度有氧训练（如水中有氧运动、快走、园艺、骑自行车和网球）及低阻力高重复次数重量训练。鉴于抑郁和焦虑的高潜在患病率，还应转介患者进行心理社会咨询和同伴支持。

（3）纤维肌性发育不良（FMD）筛查

鉴于已明确FMD与SCAD的关联，应常规进行FMD筛查。研究显示54.8%-80.7%的SCAD患者合并FMD，但冠状动脉外动脉瘤和夹层发生率较低，分别为7.5%和1.7%。导管血管造影在诊断FMD方面具有更高敏感性，因为CT和MR血管造影可能漏诊轻度FMD病变。2023年ACC/AHA指南给予FMD无创成像检查IIa类推荐，这有助于识别需要治疗或长期随访的FMD血管并发症（如颅内动脉瘤）。

（4）TTS与SCAD

TTS（应激性心肌病）是一种急性、可逆的综合征，表现为超出单一冠状动脉分布区域的短暂性局部室壁运动异常，且不存在冠状动脉疾病。该病症被认为由儿茶酚胺过量导致的高肾上腺素能状态引发，从而造成心肌毒性。

若干病例系列研究曾怀疑SCAD与TTS之间存在潜在关联，两者均好发于女性群体。TTS患者年龄较大且具有更多心血管危险因素，而SCAD患者更年轻，焦虑症和偏头痛的患病率更高。TTS患者的长期预后显著更差，非心脏死亡率更高。

一项研究对80例TTS确诊患者的冠状动脉造影进行回顾性分析：经盲法独立审查发现，2例（2.5%）存在累及前降支的2B型SCAD，另有7例（9%）前降支被判定为"不确定型SCAD"。另一项研究显示，在43例接受左心室造影的SCAD患者中，24例（55.8%）存在符合TTS的表现。与未合并TTS的患者相比，合并TTS者发生前降支SCAD的概率显著更高（91.7% vs 52.6%，p=0.005）。推测机制可能是TTS患者心肌高动力节段与运动障碍节段间的铰合点对原本脆弱的冠状动脉产生剪切应力，从而诱发SCAD。相反，SCAD事件可能是诱发TTS的压力源。治疗重点在于消除潜在诱因，心力衰竭管理以及针对心室功能障碍和心律失常使用β受体阻滞剂。重复影像学检查通常显示相反SCAD事件可能是诱发TTS的压力源。重复影像学检查通常显示3-6个月内心室功能障碍的消退与功能恢复正常。

目前正在进行的BA-SCAD（NCT04850417）随机试验（n=600）采用2×2析因设计，比较保守治疗患者短期与长期抗血小板治疗（APT）方案，以及使用β受体阻滞剂与不使用的情况。主要终点包括1年内的死亡、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉血运重建、SCAD复发及非计划性住院。2025年即将启动的开放标签国际随机对照试验APT-SCAD计划招募约3500名患者，对比中度APT策略（阿司匹林使用3个月后停用）与强化APT策略（阿司匹林联合氯吡格雷使用3个月后，继续氯吡格雷单药治疗9个月）。

结论

过去十年间，我们对SCAD的科学认知已取得显著进展。即将开展的随机试验有望解决SCAD治疗领域中若干重要的未解难题。

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