来源：中国循环杂志

心脏病是全世界死亡的主要原因，心衰被认为是心脏病发展的终末阶段，因此被称为心血管疾病领域的“最后战场”。

然而，近期美国心脏协会（AHA）发布科学声明指出，心衰像冠心病一样，也是完全可以预防的。

近日，美国心衰学会（HFSA）与美国预防心脏病学会（ASPC）发布的联合科学声明进一步强调，心衰是一

种可预防的疾病，而非不可避免的结局。

该声明强调，心血管疾病预防和心衰不可分割。临床医生应在患者出现心衰症状数十年前识别和管理关键危险因素。对于患者来说，这意味着心衰的预防不是从医院开始，而是从例行的健康体检开始，通过血压控制、血糖管理、减肥、遗传风险筛查和生活方式干预等策略进行早期预防。

声明指出，心衰的预防贯穿人的一生，始于早期危险因素的识别和生活方式的改变，并延伸至晚期心衰患者的整个管理过程。这有助于减少住院治疗，提高患者的生活质量，并提高患者的存活率。

该声明提供了一个基于全生命周期、涵盖心衰所有阶段的综合预防策略框架，包括对高危个体的风险识别和干预（一级预防）、已确诊心衰患者的二级预防以及接受高级治疗（植入左室辅助装置或心脏移植等）患者的三级预防策略。

心衰是一种复杂的进展性疾病，分为A~D四期。（1）A期为“有心衰风险”，A期个体有高血压、糖尿病、冠脉疾病、肥胖等危险因素，但尚无心脏结构异常或临床心衰症状。（2）B期即“心衰前期”，患者无心衰症状，但有下列症状之一：心脏结构异常（心室顺应性降低、心腔扩大、心室肥大、收缩性降低或瓣膜疾病）；有创或无创检测显示充盈压升高；有A期危险因素，伴B型利钠肽（BNP）水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高。（3）C期心衰即症状性心衰，患者的症状可能通过药物和器械治疗后得到改善，也可能经治疗仍持续有症状。（4）D期心衰为晚期心衰，有严重症状，指南指导的治疗也难以控制。

据估计，大约1/4的美国人会在一生中出现心衰，另外约1/3的人有心衰风险。尽管心衰药物和器械治疗方面都取得了很大的进步，但心衰死亡率仍在继续上升。近80%的美国成年人符合A期或B期心衰标准，传统上聚焦于晚期心衰的治疗并没有阻止心衰患病率或死亡率升高。因此，必须将重点从治疗晚期心衰转变到完全预防。

一级预防

一级预防策略针对有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）人群，包括保持健康的生活方式和管理共病等。临床医生还可以利用经过验证的多变量风险评分来评估后续的心衰发生风险（进展至C期），但专门评估从A期向B期过渡的风险预测工具准确性有限。

对于有心衰风险的人群，美国心脏病学会（ACC）/AHA/HFSA指南对BNP或NT-proBNP筛查给出了Ⅱa类推荐。ARIC研究显示，纳入NT-proBNP的模型将20%无心衰的老年人重新分类到B期，显示了这一生物标志物在确定早期预防干预候选人群方面的价值。

该声明支持整合生物标志物、多基因风险评分和基于人工智能的模型，以改善早期检测和风险分层。

除了强调早期识别和干预高血压、糖尿病、肥胖、慢性肾脏病、冠脉疾病等传统危险因素，该声明还强调要关注新兴驱动因素，包括性别差异（如妊娠期高血压疾病、过早绝经）、遗传易感性、环境暴露、社会健康决定因素、心理和情绪因素等。

预防B期心衰进展的措施大部分来自于心肌缺血或既往心梗患者。如，钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT2i）是在2型糖尿病患者、已确诊心血管疾病患者或心血管高危患者中被推荐用于预防心衰住院的I类药物。对于左室射血分数≤40%的无症状患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及β受体阻滞剂，以预防症状性心衰以及降低死亡率。他汀被推荐用于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，以预防症状性心衰。

二级预防

对于已确诊心衰患者，需要通过全面的多学科协作方法进行有效的管理，因为绝大多数心衰患者存在共病，如高血压、2型糖尿病、房颤和阻塞性睡眠呼吸暂停等，如果控制不当，会导致发病率和死亡率增加。这些疾病不仅仅是共病，也是心衰综合征不可或缺的组成部分，需要协同治疗策略。

心衰二级预防的核心是指南指导的药物治疗的优化和上调，这已被证明能显著改变心衰的疾病轨迹。在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，当前指南强烈推荐四联疗法，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i。对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，SGLT2i已成为欧洲指南推荐的I类药物，但在AHA/ACC/HFSA指南中为Ⅱa类推荐。

新兴的治疗方法如非甾体类MRA（nsMRA）非奈利酮和胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）可能会在心衰治疗中得到更广泛的整合和认可。

除了药物治疗，有利于心脏健康的低钠饮食也被认为是心衰治疗的基础。心脏康复已被证明可提高功能能力、降低再住院率和总死亡率。

三级预防

在该声明中，三级预防被定义为在接受左心室辅助装置或心脏移植治疗的患者中值得考虑的预防性干预。

许多植入左心室辅助装置的患者有多种共病，如高血压、2型糖尿病和肥胖，这些疾病会加剧心血管风险并对患者预后产生不利影响，因此必须采取整体管理策略，包括严格控制血压、精心管理血糖和体重等。

心脏移植术后的三级预防对于降低桥血管病变和其他可能危及长期预后的心血管并发症风险至关重要。

国际心肺移植学会（ISHLT）指南提倡严格进行心血管风险管理，特别建议精心控制血压、通过常规使用他汀将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）维持在100 mg/dl以下。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂在该类患者中的应用效果也不错。

通过定期监测代谢状态和促进健康的生活方式行为，包括调整饮食、管理体重和结构化的身体活动，对于预防和管理移植后的2型糖尿病至关重要。

声明强调心衰的预防需要多学科协作。随着心衰治疗选择的增加和对心衰预防的重视，需要一种协作、整合的模式，将各种专业联系起来，以优化治疗以及改善患者结局。声明倡导建立专门的心衰预防诊所，将各专业医务人员聚集在一起，以提供协调的预防性心血管护理。

此外，该声明鼓励在心衰的预防和管理中整合人工智能模型。人工智能可能在多个方面改善心衰的预防和预测，例如早期诊断、改善风险预测、远程监测和管理。该声明还强调了智能手表和贴片监测器等可穿戴技术的使用。

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