作者：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院手足踝外科     阿古达木

踝关节骨折是临床上常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.9%，其常伴有下胫腓联合分离，发生率为11%。若复位不良，病人预后极差，继而发生创伤性关节炎，影响病人的日常生活。下胫腓联合损伤复位不良不仅增加了二次手术的风险，还可能导致病人慢性疼痛及关节功能丧失。因此，研究下胫腓联合损伤复位不良的病因、诊断方法及治疗手段，对提高病人术后恢复效果、减轻经济负担，以及提高病人生活质量具有重要意义。本研究查阅下胫腓联合损伤相关文献，从下胫腓联合解剖、影像学检查、治疗、复位不良方面进行文献综述。

文献检索及筛选策略

本文以中文关键词“下胫腓联合损伤”“复位不良”“影像学检查”“治疗”在中国知网、万方数据库等进行检索。以“distal syndesmosis injury”“poor reduction”“imaging tests”“treat”为英文关键词在PubMed数据库中进行检索。纳入标准：①已正式发表的期刊文献；②文献内容与下胫腓联合损伤复位不良密切相关；③同类研究中的高质量文献。排除标准：①非英文、中文文献；②无法获得全文的文献；③质量偏低、重复发表的文章；④Meta分析、学术会议文献。本文共检索文献1708篇。PubMed检索561篇，中国知网374篇，万方数据773篇，最终根据纳入排除标准纳入文献52篇，其中中文文献24篇，英文文献28篇（图1）。

下胫腓联合解剖

下胫腓联合韧带由下胫腓前韧带、下胫腓横韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带组成。Gardner等的研究进一步指出，下胫腓后韧带在维持踝关节旋转稳定性方面起到了至关重要的作用，能够保持70%的稳定性。有研究对100例病人进行了分析，结果表明下胫腓联合的稳定性与腓骨切迹的深度存在关联。研究发现，67%的病人具有较深的腓骨切迹（呈现新月形状），而33%的病人则表现为较浅的切迹（呈现矩形）。大多数踝关节骨折由旋转、轴向和水平间接暴力所致，下胫腓联合损伤致踝关节间隙每增加1mm，将导致胫距关节接触面积减少42%，显著增加了创伤性关节炎的发病风险。Curtis等通过研究，揭示了腓骨位置变化对胫距关节接触面积的具体影响。当腓骨发生30°的外旋时，会导致胫距关节的接触面积显著降低9%；当腓骨缩短2mm时，亦会造成平均接触面积减少8%。若下胫腓联合分离未能及时获得诊断和治疗，踝关节的正常功能将受到严重影响，进而导致长期的慢性疼痛和创伤性骨关节炎。这些症状对病人的日常生活产生了深远的影响。

下胫腓联合损伤治疗

在踝关节及下胫腓联合损伤的临床处理中，治疗原则首先强调恢复骨性解剖结构的完整性，随后对下胫腓联合进行精准的复位与固定。针对下胫腓联合的固定方式多样，包括以金属螺钉为主的坚强固定、采用聚乳酸类可降解材料制成的非金属螺钉、以纽扣缝线系统为代表的弹性固定技术，以及结合多种固定的混合固定方法等。随着科技的不断进步，众多临床研究已经证实了机器人辅助骨科手术的诸多优势。李天蔚等通过骨科机器人技术辅助治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的病人，术后CT显示下胫腓联合复位精准，固定良好。但是骨科机器人存在体积庞大、用途单一、手术成本昂贵、智能化程度不足、精准性和微创性有待提高等各种问题。研究表明，尽管机器人手术能够实现精确的空间定位和稳定的路径导航，显著提升手术的安全性，减少手术风险和创伤，但其需要增加额外的手术步骤，且在初期，临床医师的操作尚不够熟练，更关键的是，骨科机器人尚未在基层医院得到广泛普及。

下胫腓联合损伤复位不良的相关研究

在临床实践中，踝关节骨折常伴随下胫腓联合损伤。研究表明下胫腓联合损伤对踝关节的稳定性具有显著影响。因此，在治疗踝关节骨折时，恢复下胫腓联合的稳定性对于确保踝关节的整体稳定性至关重要。研究指出，若仅固定踝关节骨折而未恢复下胫腓联合，后期可能导致踝关节压力分布不均，从而显著增加创伤性关节炎的发生率。文献报道，直视下复位术后下胫腓复位不良的比例约为16%；另有学者通过影像学评估发现，下胫腓联合复位不良率竟高达52%。在临床上通常由于无法精确找到中心力线在胫骨内侧的投影点而造成医源性腓骨旋转畸形，这是下胫腓联合复位不良率较高的决定性因素。一项生物力学研究发现，在下胫腓联合复位中，腓骨畸形复位最常见。这意味着复位钳临时固定在非中心轴上时，会发生腓骨旋转、平移等畸形复位。因此，踝关节骨折合并下胫腓联合损伤时，先精准复位骨折并且坚强固定，再将复位钳夹持在踝关节中心轴上，能减少医源性的腓骨旋转、平移等复位不良。但是如何将复位钳夹持在踝关节中心轴的研究报道较少。截止目前，主要有以下几种钳夹技术在下胫腓联合复位上取得了良好的效果。Kennedy等基于正常踝关节的CT数据，精准确定了胫骨和腓骨的质心（几何中心），并据此提出了质心轴技术。该技术的核心理论在于，钳夹位置主要分布于腓骨脊及胫骨内侧前1/2区域。实验结果显示，复位钳夹持于此位置，能显著降低复位不良的发生率。Cancienne等依据X线踝关节侧位视图中的胫腓骨位置，确定了胫腓骨的质心位置，并据此提出了“中心-中心”技术。该理论提出后，多位学者对其进行了验证，其中Haupt等和Jackson等的实验结果显示，“中心-中心”技术在临床上具有较高的实用价值。Phisitkul等通过尸体解剖研究提出了中性解剖轴理论，即钳夹位置应选在踝穴以上10cm处的腓骨嵴与胫骨前后宽度中心点。研究结果显示，复位钳夹在该部位能够显著降低医源性复位不良的发生率。Cosgrove等通过尸体解剖研究，提出了经韧带联合角方法。该方法将复位钳的外侧头放置于腓骨嵴，内侧头置于胫骨前中1/3的位置时，能够有效降低下胫腓联合复位不良的风险。以上学者的研究成果提出了多种理论，并对复位钳的夹持位置进行了界定。然而，这些研究主要针对的是欧美人种，其结论未必适用于我国人群。迄今为止，国内尚未开展针对国人解剖特征的钳夹位置研究。因此，在临床实践和实验研究中，我们亟需关注并深入探讨这一领域。

下胫腓联合复位不良的因素

目前，无论是刚性固定还是弹性固定，术后复位不良的发生率依然居高不下。究其原因，主要包括以下几点：①下胫腓切迹形态，下胫腓切迹的形态对复位效果有着显著影响。若切迹较浅，腓骨易发生前移，但外旋移位较为罕见；反之，切迹较深时，腓骨则更易出现后方移位及旋转移位。②点状复位钳放置位置错误，在使用点状复位钳时，若放置位置不当，可能会引发复位效果不佳。正确的放置方法是腓骨侧应置于腓骨嵴，而胫骨侧则应在侧位透视引导下放置于胫骨的前1/3处。③韧带损伤情况，下胫腓韧带复合体的损伤程度直接影响复位效果。若韧带损伤未能得到精确评估和妥善处理，则可能导致复位不佳。例如，在单纯距腓前韧带损伤的情况下，术中植入皮质骨螺钉时应施加向前的挤压力；而在单纯距腓后韧带损伤时，术中需在矢状位向前推压腓骨至阳性位置，并于胫腓线处手动施加挤压力，随后再植入内固定物。④内固定物选择与拧入技巧，内固定物的选择及其拧入技巧对复位效果有着显著影响。例如，螺钉的大小、位置、数量以及骨皮质层数等因素均可能直接影响下胫腓损伤手术的最终结果。通常建议使用4.5mm螺钉，因其拉力适中，便于后续去除，同时能维持下胫腓联合的微动特性。在拧入螺钉时，应紧贴下胫腓联合上方2.0~4.5cm处，平行于胫距关节面，并从后向前倾斜25°~30°，确保固定3层皮质（即腓骨双侧及胫骨外侧皮质），螺钉顶端应位于胫骨髓腔内，以顺应下胫腓联合的正常微动。⑤术中评估方法的局限性，术中评估下胫腓复位的方法可能存在一定局限。例如，术中X线透视可能无法准确反映下胫腓联合的复位质量，而术后X线片由于图像重叠，亦难以全面展现下胫腓联合复位的实际情况。因此，部分研究建议术后进行CT扫描，并与健侧对比，以更精确地评估下胫腓联合的复位状况。另外，手术医生的技术水平和经验对下胫腓复位效果具有显著影响。经验不足或技术欠佳的医生更易出现复位不良的情况。综上所述，下胫腓复位不良的因素是多方面的，包括下胫腓切迹形态、复位钳放置位置、韧带损伤情况、内固定物选择和拧入技巧、术中评估方法的局限性以及手术医生的技术和经验等。为了减少复位不良的发生，手术医生需要在术前进行详细的评估，选择合适的内固定物和拧入技巧，并在术后进行精确的影像学评估。

总结及展望

综合研究结果显示，不同的治疗方法在下胫腓联合损伤复位不良的治疗中具有不同的优势和局限性。目前，对下胫腓联合损伤弹性固定较螺钉固定有诸多优势，但临床医生还需要进一步探索、研究如何精准固定同时减少病人伤害，降低并发症和复发风险，提高病人生活质量。因此，对于下胫腓联合损伤复位不良的治疗，持续的研究和进一步的临床验证十分必要，以优化治疗策略并提高病人的康复效果。

来源：骨科2025年5月第16卷第3期

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