作者：刘婕，赵迪，管群，马蔚蓉等，南京中医药大学附属医院

阴道流血是子宫颈癌患者常见的症状之一，尤其是在局部晚期子宫颈癌患者中较为常见，大约70%的局部晚期子宫颈癌患者可能出现无法控制的阴道流血［1］。在这些患者中，约6%可能因失血性休克等严重并发症而死亡。目前临床常用的止血方法如纱布阴道填塞、静脉药物止血、介入治疗等，效果往往不尽如人意。本中心前期对子宫颈癌出血患者尝试使用肿瘤中心前程同步加量调强放疗（simultaneously integrated boost-intensity modulated radiotherapy，SIB-IMRT），取得了较好的止血效果［2］。在本研究中，我们通过回顾性分析，运用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）来进一步综合评估SIB-IMRT对巨块型子宫颈癌患者的止血效果，以及其对局控率、总生存率和急慢性毒副反应的影响。

1  资料与方法

1.1    临床资料    回顾性分析2019年1月至2023年1月在我院接受放疗的巨块型子宫颈癌伴出血患者。本研究获南京中医药大学附属医院伦理委员会批准（伦理号2019NL-103-02）。最终共有216例具有完整资料的患者被纳入分析，其中SIB组20例，对照组196例。

1.2    纳入标准和排除标准

1.2.1    纳入标准    （1）年龄18～80岁。（2）经病理证实为子宫颈恶性肿瘤，肿瘤短径≥4cm，每日出血量≥150mL。（3）既往未接受过盆腔放射治疗。（4）无明显的心、肝、肾等疾病。（5）东部肿瘤协作组（ECOG）评分0~2分。

1.2.2    排除标准    （1）既往盆腔放疗史。（2）存在明显的基础疾病无法耐受放疗。（3）患者有精神疾病，依从性差。（4）合并其他恶性肿瘤。（5）治疗过程中出现严重的并发症，无法完成放疗计划。

1.3    治疗方法    患者定位后使用Varian Eclipse 8.6系统勾画靶区。大体肿瘤体积（GTV）为子宫颈肿瘤，GTVboost（仅SIB组）为距离肿瘤外边界内缩1.5~2cm的区域。参照子宫颈癌的靶区勾画指南，临床肿瘤体积（CTV）包括GTV、子宫颈、子宫、宫旁、部分阴道、盆腔淋巴引流区。两组均采用调强放疗（IMRT）。SIB组前3次放疗，GTVboost给予同步加量15Gy/3f，余GTV（除GTVboost外部分）和CTV给予常规分割6Gy/3f（图1a~b）。从第4次开始常规分割放疗，CTV40Gy/20f。而对照组在全部外照射阶段，CTV给予均匀照射剂量的IMRT，46Gy/23f。两组患者转移淋巴结均增量至55~60Gy。两组患者在急性出血阶段都暂予以纱布填塞。外照射结束后，两组患者均行192Ir高剂量率二维后装治疗（荷兰核通公司，Micro Selectron 18）。内照射阶段，两组A点均接受30Gy/5f剂量。根据生物等效剂量公式，两组A点剂量均超过85Gy（EQD2）。

1.4    观察指标    观察患者放疗过程中出血量的变化和止血有效率、血红蛋白的变化。外照射期间的危及器官（OARs）受量。确诊后2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。常规随访项目包括妇科检查、放疗的急慢性副反应、血常规、肿瘤指标、全腹部CT或磁共振等。止血效果评估：根据本中心前期研究中出血量评估方法评估止血效果［3］。毒副反应：根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE 5.0）［3］记录肠道和泌尿系统毒性。晚期毒性反应采用RTOG晚期放射损伤分级［4］。

1.5    统计学方法    采用SPSS 23.0和GraphPad Prism 8软件进行统计分析。使用倾向性匹配分析法，采用1∶1比例来匹配两组基线资料，卡钳值设定为0.01。计量资料均符合正态分布，用均数±标准差表示。组间总体比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用t检验。计数资料用例数表示，比较用Fisher精确概率检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，应用Log-rank法检验比较两组患者LC及OS差异。所有数据结果P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    PSM匹配结果    由于两组在临床分期和初始血红蛋白水平这两个方面差异有统计学意义（P<0.05），因此采用了倾向性评分匹配法，对216例患者进行匹配，共形成20对（40例），按1∶1的比例进行匹配。匹配后，两组在年龄、临床分期、ECOG评分、初始血红蛋白水平、是否接受化疗等方面具有可比性。见表1。

2.2    止血效果    SIB组8例患者在24h内阴道流血停止，12例患者在3d内阴道流血明显减少；1周后，所有患者出血量均小于10mL，治疗方法有效率100%。而对照组中有2例患者在24h内阴道流血停止，而4例患者在3d内阴道流血明显减少；1周后，8例患者出血量不超过10mL，治疗方法有效率为40%。两组阴道流血量变化差异有统计学意义（图2a）。两组血红蛋白含量变化差异有统计学意义（图2b）。SIB组血红蛋白含量明显升高。

2.3    治疗效果    在我们的研究中，放疗后的中位随访时间为48个月。局部控制（LC）率和生存（OS）率如图3所示。局部控制，也称为局部无复发生存，定义为放射野内无复发。如图3所示，两组间LC、OS曲线差异无统计学意义。

2.4    毒副反应    两组PSM后均无急性及晚期≥3级皮肤、泌尿系统、肠道毒性，SIB组有8例≥3级急性血液学毒性，对照组有7例。两组PSM后泌尿系和胃肠道的早期和晚期毒性发生率（表2），差异无统计学意义。两组PSM后外照射期间物理剂量学比较（表3），两组间膀胱D35%、小肠D30%、股骨头D15%、直肠D40%差异无统计学意义。

3  讨论

倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）是一种常用的统计学方法，用于平衡观察性研究中的混杂因素，减少选择偏倚和混杂因素的影响，以便对观察组和对照组进行更合理的比较［5］。本研究的主要目的是比较两种不同方法在巨块型子宫颈癌出血患者中的疗效和安全性。通过运用PSM，我们对两组相关临床基线变量的分布进行了均衡，提高了两组基线资料的一致性，进而增加了可比性。

巨块型子宫颈癌由于肿瘤体积大，肿瘤中心坏死，容易引起大出血甚至死亡。另一方面贫血会增加肿瘤细胞乏氧，降低肿瘤对放疗的敏感性，导致放疗效果降低而影响总生存率［6］。因此，寻找一种有效的止血方法是非常重要的。

目前治疗阴道流血的方法包括口服或静脉使用止血剂、阴道填塞、腔内放疗、肿瘤动脉介入栓塞等。然而，这些方法存在一定局限性。近距离放射治疗是一种复杂的侵入性治疗，设备普及度不高，且内照射治疗过程中可能因阴道大量出血导致宫腔管置入失败［7］。

在晚期肿瘤姑息治疗中，各种分割方法的放射治疗可用于控制肿瘤出血。一项回顾性研究显示姑息性大分割放疗（3Gy/f）对晚期胃出血患者有止血作用，且无严重副反应［8-9］。大分割放疗（8~10Gy/f，预期生存非常短；或3Gy/f）可用于晚期盆腔恶性肿瘤出血的止血，被认为是一种有效、安全的无创姑息治疗手段。

SIB-IMRT是一种新技术，能够对同一照射野的不同部位进行不同剂量的照射，体现剂量的异质性。该技术物理方案复杂，具有较好的目标剂量、较短的治疗时间、较好的热点剂量控制、降低危及器官受量等优点，其已被证实可提高肿瘤局控［10］。目前广泛应用于头颈部肿瘤、胶质瘤、食管癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等［11-12］。在我们的研究中，使用SIB-IMRT技术，对子宫颈癌大出血的肿瘤中心部位给予短程大剂量冲击放疗，抑制肿瘤血管的再生，使肿瘤毛细血管萎缩、闭塞，达到止血效果。长期的止血作用可能与血管纤维化和肿瘤缓解有关。结果表明，该方法是一种有效的止血方法，不增加急性和晚期毒性。需要注意的是，该方法要求照射剂量从肿瘤中心到肿瘤边缘迅速跌落，因此必须加强放疗质控。我们的研究只选取了肿瘤短径大于4cm的病例，使其有剂量跌落的空间。因为SIB组第一阶段仅予以肿瘤中心加量，肿瘤周边剂量跌落至常规分割剂量，并未增加周围正常组织和器官受量。故内照射阶段两组给予的剂量相同。然而，本研究不足之处是单中心回顾性研究，且患者样本量较少，需要进一步的研究来评估大规模病例的有效性和安全性。

综上，应用倾向性匹配分析能有效提高非随机资料组间协变量的均衡性。经PSM处理后分析，SIB-IMRT用于巨块型子宫颈癌大出血的治疗，止血效果优于常规调强放疗，且不增加急慢性副反应，长期的局控和生存无差异。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  刘婕：研究设计、论文撰写；赵迪：数据整理与分析；管群，马蔚蓉：研究指导、经费获取；王培：数据整理与分析；于大海，马珺：论文修改

参考文献略

来源：刘婕，赵迪，管群，等.肿瘤中心前程同步加量放疗对巨块型子宫颈癌出血疗效的倾向性评分匹配研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：747-750.

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