作者：陈秀杰，何玉，胡晓文，吴盼盼等，蚌埠医科大学第一附属医院妇产科

2018年国际妇产科联盟（FIGO）重新修正了子宫颈癌的临床分期系统，与2009年的FIGO分期系统相比，在新修订的分期中增加了ⅢC期，将盆腔淋巴结转移定义为ⅢC1期，当合并有腹主动脉旁淋巴结转移时定义为ⅢC2期［1-2］。新的FIGO分期表明了淋巴结转移对子宫颈癌患者预后的重要影响。美国国立综合癌症网络（NCCN）子宫颈癌临床实践指南建议，影像学显示盆腔淋巴结转移的患者应直接接受同步放化疗［3］。然而在临床工作中发现，新的FIGO分期系统在临床应用中仍存在一些不足，子宫颈癌ⅢC1期未考虑肿瘤大小、宫旁及阴道浸润情况、淋巴结转移数目、淋巴结转移部位等因素对子宫颈癌ⅢC1期患者预后的影响，使得子宫颈癌ⅢC1期患者的预后存在较大的异质性［4-5］，单纯使用FIGO分期系统预测预后不够全面。

列线图是一种经过数学统计转换成可视化图形的风险预测工具［6-7］。一些研究者将其应用于肿瘤学研究，发现列线图能够准确预测肿瘤诊断和预后。目前列线图已被用于预测如骨癌、胃癌等各种恶性肿瘤的预后［8-9］。本研究通过回顾性分析子宫颈癌ⅢC1期患者的临床资料，利用COX风险回归模型分析影响预后的相关因素，建立列线图以探讨其对判断子宫颈癌ⅢC1期患者预后的临床价值。

1    资料与方法

1.1  研究对象    回顾性分析2016年1月至2020年12月于蚌埠医科大学第一附属医院行子宫颈癌根治术后病理证实有盆腔淋巴结转移106例子宫颈癌患者的临床资料，失访11例，最终纳入95例。纳入标准：（1）经病理诊断证实的原发性子宫颈鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌。（2）子宫颈癌根治性手术后经病理证实有盆腔淋巴结转移（不论治疗前影像学检查发现有无盆腔淋巴结受累）。（3）按照2009年FIGO子宫颈癌分期，术前诊断为ⅠB~ⅡA期。（4）术前未接受新辅助放化疗。排除标准：（1）妊娠合并子宫颈癌、残端癌，病理诊断为子宫颈神经内分泌癌等特殊病理类型。（2）合并其他恶性肿瘤或严重内外科疾病。（3）其他部位存在肿瘤转移。（4）盆腔淋巴结以外的淋巴转移。（5）临床病理信息、实验室检查以及随访数据不完整或失访。本研究经蚌埠医科大学伦理委员会批准［伦理审批号：伦理批字（2024）第418号］。

1.2    手术方式    95例子宫颈癌患者所行手术方式均为经腹或腹腔镜下广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，盆腔淋巴结切除包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结、腹股沟淋巴结等。

术前影像学提示主动脉旁淋巴结增大、术中探查发现盆腔淋巴结阳性及术中探查发现腹主动脉旁淋巴结增大时需行腹主动脉旁淋巴结切除术。

1.3    数据收集    收集患者一般信息及临床病理资料，包括年龄、术前临床分期、术前鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）、手术途径、病理类型、肿瘤直径、间质浸润深度、是否淋巴脉管间隙浸润、盆腔淋巴结转移数目、盆腔淋巴结转移部位、切除淋巴结总数、淋巴结比率（lymph node ratio，LNR）、阴道切缘性质、是否累及宫旁、术后是否进行辅助治疗和生存情况。本研究以患者手术日期作为开始随访时间，术后前2年每3个月随访1次，随后3年每6个月随访1次，随访截止时间为2024年1月31日，并计算总生存率（OS）和无病生存率（DFS）。

1.4    统计学方法    采用SPSS 27.0和R 4.4.1软件进行数据分析，年龄、LNR为连续性资料，以OS作为随访时间，通过受试者工作特征（ROC）曲线确定最佳截断值，将截断值水平分为高低两组，根据最佳截断值将连续变量转换成二分类变量，采用单因素和多因素COX风险回归模型寻找有意义的预测因素，评估不同指标对预后的影响。根据COX风险回归模型结果建立列线图，采用Bootstrap法进行1000次重复抽样验证列线图的预测能力，采用ROC曲线下面积（AUC）分析预测模型预测3年OS、DFS的准确性，采用决策曲线分析（DCA）评价预测模型的临床价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    一般情况    本研究纳入的95例子宫颈癌ⅢC1期患者的临床病理资料中，3年OS为72.63%，3年DFS为76.84%。以OS作为状态变量，通过绘制ROC曲线确定年龄、淋巴结比率的最佳截断值,结果表示其分别为47.5、0.22。

2.2    子宫颈癌ⅢC1期患者3年OS、DFS的单因素、多因素分析    通过单因素COX回归分析患者的一般资料、临床病理特征等因素对子宫颈癌ⅢC1期患者预后的影响。结果显示，术前SCC-Ag、术前临床分期、肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润、宫旁受累、LNR、淋巴结转移部位和术后进行辅助治疗在子宫颈癌ⅢC1期患者的3年OS的差异有统计学意义（P＜0.05）。术前SCC-Ag、术前临床分期、肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润、切缘阳性、宫旁受累、LNR和淋巴结转移部位在子宫颈癌ⅢC期患者的3年DFS的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

将子宫颈癌ⅢC1期患者3年OS和DFS的单因素分析结果中具有统计学意义的影响因素纳入COX多因素回归模型。多因素分析结果显示，肿瘤直径≥4cm、宫旁受累和LNR≥0.22是子宫颈癌ⅢC1期患者3年OS的独立危险因素。肿瘤直径≥4cm、淋巴脉管间隙浸润、LNR≥0.22是子宫颈癌ⅢC1期患者3年DFS的独立危险因素。见表1。

2.3    列线图的构建与评价    根据子宫颈癌ⅢC1期患者3年OS、DFS的多因素风险回归，构建列线图模型。见图1a~b。采用Bootstrap法重复抽样1000次，校准曲线显示该预测模型对3年OS及DFS的预测率几乎与实际观察结果相同，提示该模型预测准确度高。见图2a~b。列线图预测模型的ROC曲线预测3年OS及DFS的曲线下面积分别为0.89（95%CI 0.79~1.00）和0.90（95%CI 0.82~0.99），表明此预测模型具有良好的区分能力。DCA曲线显示预测模型具有良好的应用价值，见图3a~b。

3    讨论

本研究发现肿瘤大小是影响患者预后的最重要因素之一，肿瘤直径≥4cm是子宫颈癌ⅢC1期患者预后的危险因素，Wright等［10］研究表明，按照FIGO 2018分期，ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期子宫颈癌患者的5年OS分别为91.6%、83.3%、76.1%。1项选取Four-C数据库的研究，按照肿瘤TNM分期系统中的T分期将子宫颈癌ⅢC期患者分为ⅢC-T1、ⅢC-T2a、ⅢC-T2b、ⅢC-T3a+T3b，其5年的OS分别为82.1%、76.1%、75.8%、68%［11］。以上研究均表明子宫颈癌患者的预后受肿瘤大小的影响。

2024年版NCCN指南指出与子宫颈癌预后密切相关的风险因素是淋巴结转移，淋巴结转移显著影响子宫颈癌的治疗和预后［12］。近年来，针对有淋巴结转移的肿瘤，一些研究也在寻找更好的预测相关指标［13-14］。一项对LNR与早期子宫颈癌患者临床病理特征和预后的关系研究表明，LNR≥0.077是早期子宫颈癌患者术后DFS和OS的独立预后因素［15］。本研究的结果与之相符，但目前尚无研究明确表明LNR的最佳截断值。本研究中通过ROC曲线计算出LNR的临界值为0.22，结果表明相比于LNR<0.22组，LNR≥0.22组的ⅢC1期子宫颈癌患者的OS和DFS均较差。因此，在临床工作中不仅要关注到淋巴结的转移，而且也要重视LNR。

除淋巴结状态和肿瘤直径外，宫旁受累、淋巴脉管间隙浸润也被认为与较差的预后相关。肿瘤的生长依赖于血管和淋巴管，肿瘤细胞进入脉管是肿瘤转移的基础，在淋巴管、血管中互相黏附，形成肿瘤细胞团以及癌细胞栓子，疾病复发的风险较高［16］。既往研究表明，淋巴脉管间隙浸润与2018 FIGO分期中ⅠB1的5年DFS降低有关，应特别关注早期子宫颈癌的淋巴脉管间隙浸润情况，以进行更精确的风险评估［17-19］。本研究中淋巴脉管间隙浸润是子宫颈癌ⅢC1期患者3年DFS的独立危险因素，宫旁受累是子宫颈癌ⅢC1期患者3年OS的独立危险因素，表明宫旁受累、淋巴脉管间隙浸润在子宫颈癌ⅢC1期患者预后的重要性。

综上所述，在临床中应将肿瘤大小、LNR、宫旁受累、淋巴脉管间隙浸润这些因素纳入临床决策，综合考虑患者的预后及治疗。本研究基于子宫颈癌ⅢC1期患者的预后因素建立了列线图来预测其3年OS、DFS，因其综合了多种预后因素，可以较好的对患者生存状态进行预测，以期在一定程度上指导临床治疗，分层管理患者改善预后。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    陈秀杰：初稿撰写、数据分析及图表制作；何玉：监督数据完整性、论文审查；胡晓文：论文修改；吴盼盼，朱曼曼：数据收集

参考文献略

来源：任倩慧，王国云.子宫颈癌ⅢC1期患者术后生存列线图构建及其临床应用价值分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：742-746.

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