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导语：在临床实践中，接受
11 年控糖，路漫漫，波折多：基础胰岛素日制剂+3种OAD血糖控制不佳，多种并发症找上门
一般情况
体格检查：
身高: 163cm，体重: 64kg，体质量指数（BMI）: 24.1kg/m2，腰围: 79cm
血压: 121/65 mmHg，体温: 36.4℃，呼吸: 14 次/分，心率: 75次/分
实验室检查：
[血糖]
[血脂] 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）: 2.48 mmol/L（正在使用他汀类药物治疗中），甘油三酯（TG）: 2.1 mmol/L
[肾功能] 血肌酐: 96 µmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）：80.46ml/min/1.73m2
[
[C肽释放试验]
0min C肽：0.71 nmol/L，2h C肽：1.14 nmol/L
其他辅助检查：
四肢多普勒血流图：左侧
下肢周围神经感觉阈值：足部保护性感觉缺失；
感觉神经传导：右下肢胫后、腓总神经损害，双上肢正中神经、尺感觉神经损害。左下肢缺如。
临床诊断
T2DM伴多并发症[
既往用药方案及血糖控制情况
既往用药方案：
降糖药物：
其他药物：
既往血糖控制情况：
复诊前1天自测指尖血糖：FPG：7.5mmol/L，PPG：10.6mmol/L
平素自测指尖血糖波动于：FPG：6.5-7.9mmol/L，PPG：8.1-11.1mmol/L
否认低血糖出现
治疗思考与方案调整
病例特点与治疗需求：
患者中年女性，T2DM病史11年，胰岛β细胞功能不佳，合并多个糖尿病并发症；使用3种口服降糖药（含磺脲类促泌剂）+基础胰岛素日制剂治疗，血糖依然控制不佳，患者治疗依从性欠佳、无法坚持每日胰岛素注射治疗，会出现少打、漏打的情况。另外，患者对糖尿病并发症感到忧虑，希望尽量在简化方案的同时兼顾并发症的治疗。
治疗思考：
T2DM患者起始胰岛素治疗后治疗依从性不佳的现象较为常见[1]，对注射的顾虑是影响其治疗依从性的重要因素之一[2]。简化治疗方案有助于提高T2DM患者的治疗依从性，从而获得更多治疗益处[3,4]。既往临床仅有基础胰岛素日制剂可供选择，依柯胰岛素的问世突破了基础胰岛素每日注射的限制，为患者带来了大幅减少注射次数简化治疗方案的新选择。依柯胰岛素每周仅需注射1次，显著减少注射频率，有助于提升治疗依从性。ONWARDS 2 研究证实，既往已使用基础胰岛素联合口服降糖药（OAD）治疗的T2DM患者转换为依柯胰岛素治疗可实现良好的血糖控制，低血糖风险与基础胰岛素日制剂（德谷胰岛素）相当，并且达标率（HbA1c<7%）和安全达标率（HbA1c<7%且不伴有2级或3级低血糖）显著更高（图1）[5]。
图1.ONWARDS 2 研究：两组达标率和安全达标率
因此，对于本例患者，可以考虑将甘精胰岛素转换为依柯胰岛素治疗，在低血糖风险相当的前提下，实现更好的血糖控制和更高的治疗依从性。
治疗决策：
【治疗目标】HbA1c:7%，FPG:<7.0 mmol/L
【治疗方案】将甘精胰岛素调整为依柯胰岛素治疗，停用二甲双胍和格列齐特缓释片，保留达格列净10mg qd，并增加
方案简化：依从性提升了，血糖稳了，信心回来了！
治疗及随访情况
第1周：患者降糖方案为“依柯胰岛素230U qw+司美格鲁肽0.25mg qw+达格列净10mg qd”。患者空腹血糖控制可，但餐后血糖仍偶有偏高，可能与进食不规律，食物以粉、面居多有关。期间漏服达格列净一次。
（第1周血糖监测情况）
第2周：增强患者用药依从性教育和糖尿病饮食教育。鉴于患者第1周空腹血糖控制尚可，第2周将依柯胰岛素减少30U，即200U qw，同时司美格鲁肽调整至0.5mg qw，达格列净维持10mg qd。患者血糖平稳、达标，并且无低血糖事件。
（第2周血糖监测情况）
诊疗小结
针对基础胰岛素日制剂+口服降糖药物治疗血糖欠佳的T2DM患者，及时转换为“胰岛素周制剂+口服药物”的治疗方案是兼顾疗效、安全性和依从性的优选方案：（1）疗效：患者血糖水平进一步平稳下降，治疗信心增强；（2）低血糖风险低，安全性良好；（3）依从性：减少药物注射频次，减少OAD种类，提高治疗依从性。
结语：当治疗变得简单，患者才更愿意坚持，而这份 “坚持” 的动力，恰恰是有效控糖、延缓并发症发生发展的关键力量。从每日注射的 "无奈负担"，到每周注射的 "轻松达标"。胰岛素周制剂依柯胰岛素的问世，为长期受传统胰岛素日制剂频繁注射困扰的T2DM患者提供了全新的治疗选择，这不仅是治疗手段的革新，更是患者生活质量的飞跃。
本文由诺和诺德公益支持，仅用于为医疗卫生专业人士提供糖尿病诊疗等专业内容。
参考文献：
[1]He X, et al. Patient Prefer Adherence. 2017 Feb 13;11:237-245.
[2]Spain CV et al. Clin Ther. 2016;38:1653-1664.
[3]de Vries ST, et al. J Psychosom Res. 2014 Feb;76(2):134-8.;
[4]World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies : evidence for action. World Health Organization.
[5]Philis-Tsimikas A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6):414-425
[6]司海娇,肇丽梅,蔡爽,等.
[7]
邹梦晨 教授
南方医科大学南方医院内分泌代谢科副主任
主任医师，教授，博士生导师（学术及专业型），博士后合作导师
美国南加州大学Keck医学院博士后
广东省青年珠江学者，南方医院杰青培育计划人才，第五届“羊城好医生”
中华医学会糖尿病学分会胰岛素抵抗学组全国委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会全国青委
中国微循环学会糖尿病与微循环专委会全国青委
广东省医学会糖尿病学分会委员
广东省医学会内分泌学分会青委副主任委员
广东省医学教育协会糖尿病专业委员会副主任委员
广东省精准医学应用学会糖尿病分会副主任委员
广东省青年科学家协会会员
Obesity Medicine、《中华糖尿病杂志》审稿人
主持国家基金2项，省级课题3项，一作及通讯发表SCI及核心期刊20余篇，总影响因子105.8，包括Diabetes、JCEM、Advanced Science、Oncogene等。
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