作者：刘长通，童贺，济宁医学院临床医学院；宋国红，济宁医学院附属医院神经外科脑血管病区

颅内动脉瘤（i ntracran ial aneurysm，IA）是大脑动脉的局灶性异常扩张，全球患病率约为3.2%。随着技术和材料的发展，神经介入手术已成为IA的首选治疗方式。然而，显微外科手术因复发率低、费用较少、血流重建可靠等优势，仍不可被替代。对于巨大IA或位于颅底的IA等复杂病例，IA尺寸越大、解剖学位置越复杂，手术难度和神经血管损伤风险越高。IA破裂是显微外科手术的主要风险之一，不仅影响术野清晰度，还可能会增加不良预后风险。

目前，外科医师在精细分离IA时可借助多种辅助技术，通过精准剥离IA周围组织并暴露瘤颈，从而实现IA的安全夹闭，同时保持载瘤动脉穿支通畅。IA分离辅助技术包括近端血管临时夹闭、血管内球囊闭塞、颅内外旁路术及心脏停跳术等。其中，心脏停跳术包括深低温停循环、快速心室起搏及药物诱导（硝普钠、硝酸甘油、腺苷。但部分IA分离辅助技术可能引发血管夹层、远端栓塞、卒中或术后出血，术中应用硝普钠及硝酸甘油等药物控制血压，可能导致氰化物中毒、耐药、反跳性高血压等副作用。

腺苷可作为有效替代方案弥补上述辅助技术的缺陷，其低血压作用可预测、具有调节性良好、副作用少、操作简便等优势。本文对腺苷在IA显微夹闭手术中的研究及应用进展进行综述，以期为临床工作提供参考。

1. 腺苷诱导心脏停搏及低血压的机制及在IA夹闭手术中的发展

腺苷是一种核苷类似物，常用于治疗阵发性室上性心动过速。腺苷通过与心脏A1受体结合，抑制窦房结活动、减慢房室结传导并降低心房收缩力；同时，腺苷与血管平滑肌细胞上的A2受体结合，抑制血管平滑肌收缩，导致血管舒张，从而降低血管阻力引起血压下降。临床试验显示快速注射腺苷后，10～20 s内可见窦性心动过缓、房室传导阻滞和心脏停搏，表现为心输出量和平均动脉压显著下降。

基于这一原理，腺苷广泛用于各种开放性及介入性手术中的血流暂停，如心脏手术、血管内主动脉瘤修复术及脑动静脉畸形栓塞术等。1999年，Groff等报道了1例术中应用腺苷辅助颅内基底动脉瘤夹闭的个案，该研究团队认为腺苷诱导的心脏停搏及低血压为IA穿通支动脉的无障碍识别、周围组织的剥离，以及动脉瘤夹的安全放置提供了理想的环境。Bendok等认为，对于IA颈部广泛粥样硬化、IA壁薄及合并结缔组织病的患者，术中应用腺苷对IA进行减压，可减少IA破裂的风险，为IA夹闭提供更好的手术条件。

Guinn等和Lee等的研究也表明，腺苷适用于较大或较深的IA，能为狭小空间内提供更好的手术视野。Meling等指出，对于床突旁IA，应用腺苷可避免行前床突或后床突穿刺，减少邻近血管及神经损伤的风险。2015年美国未破裂IA患者管理指南提到，腺苷诱导的心脏停搏技术是辅助IA显微夹闭的一项技术进步。《颅内动脉瘤显微手术治疗专家共识（2025版）》指出，对于近端载瘤动脉难以暴露或术中破裂且临时阻断无效的IA，腺苷诱导的短暂心脏停搏可作为最后的选择。因此，腺苷诱导的心脏停搏及低血压为复杂IA的夹闭及术中IA破裂出血等紧急情况提供了一种备选方案。

2. 腺苷在IA夹闭中的临床应用

2.1 应用腺苷的优缺点

腺苷经静脉注射后被红细胞及内皮细胞迅速摄取，通过腺苷脱氨酶生成无心脏电生理活性的肌苷，药物血浆半衰期通常＜10 s。腺苷不会引起反跳性高血压或快速耐受，因此可在术中根据具体情况多次给药。Sol lev i等的研究表明，腺苷有别于其他降压药，可有效诱导控制性低血压，起效和终止迅速，作用稳定，并能降低心输出量和氧耗量。与快速心室起搏或深低温停循环技术不同，腺苷无须复杂准备或特殊设备，可在IA破裂等紧急情况下快速使用。

此外，腺苷暂无已知的血液学或生化毒性，有研究显示其为重要的内源性神经保护介质，在急、慢性缺血性疾病中具有神经保护作用。然而，腺苷可能诱发短暂性心律失常，如心房颤动、窦性心动过缓和房室传导阻滞等。此外，对于术中IA破裂的患者，反复注射可能增加器官缺血的风险。尽管研究表明腺苷的剂量与效应时间存在线性关系，但个体反应仍存在差异，药物的剂量反应关系仍需进一步研究。此外，腺苷可能引起支气管痉挛，但仅见于个别哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者的病例报告。

2.2 腺苷的给药剂量及方式

腺苷的最佳给药剂量及方式尚不明确，目前主要有增量法和估计法。增量法指从小剂量开始，测试效应时间，逐步增加剂量以满足手术需求。Powers等的研究中，所有患者均以6 mg为初始剂量，并逐步递增（如6、12、18、24 mg），直至心搏停搏30～40 s。Guinn等同样采用增量法，并绘制剂量-心搏停止时间曲线，以确定30 s停搏所需剂量，其研究中个体腺苷剂量范围为3～60 mg（中位数15 mg），总剂量范围为3～285 mg（中位数70 mg）。估计法则按患者自身理想体重计算腺苷剂量，获得目标心搏停止时间。

Bebawy等的研究中，2 4例患者术中根据理想体重给予0 .3～0 . 4 m g / k g腺苷，成功实现4 5 s 的控制性低血压[收缩压＜6 0 m m H g（1 m mHg= 0.133 k Pa）]。Meling等采用0.4 mg / k g（理想体重）的剂量（中位剂量30 mg），获得20（5～30）s的中位心搏停止时间。Intarakhao等建议，术中IA破裂时，可采用0.2～0.4 mg/kg（理想体重）剂量的腺苷以延长心搏停止及低血压时间，有助于寻找出血点并止血；而对于未破裂的IA，仅需使用6 mg或0.1～0.2 mg/kg（理想体重）剂量的腺苷即可辅助完成IA的显微夹闭。

增量法可实现个体化给药，但不适用于术中IA破裂的紧急情况。对于同时合并心脑血管疾病的患者，反复推注腺苷可能诱发心律失常或器官缺血。此外，反复推注腺苷引起的药物残留效应及耐药性可能影响测试的准确性。Lee等的研究将两种方法进行对比后认为，尽管个体剂量反应存在差异，但0.3～0.4 mg/kg（理想体重）的估计剂量更便捷，且无明显额外风险。

3. 腺苷用于IA夹闭的适应证及禁忌证

目前尚无针对腺苷术中应用的明确指南或规范，其适应证和禁忌证主要依据药理特性及临床经验。以下总结了研究者在手术中使用腺苷的主要适应证，以及不建议或需谨慎使用的情况。当出现以下情况时可以考虑应用腺苷：①未获得近端控制前动脉瘤破裂，出血难以控制；②已获得近端控制，但动脉瘤破裂后仍无法有效止血；③软化动脉瘤，促进瘤体解剖及永久动脉瘤夹的放置或调整；④动脉瘤位置特殊，无法使用或难以应用临时阻断夹；⑤动脉瘤位于深部，术野狭小，应用临时阻断夹会影响视野或操作；⑥载瘤动脉存在严重动脉粥样硬化；⑦配合临时阻断夹使用，以最大程度减少阻断时间。

当患者合并以下疾病时不建议应用腺苷：①冠状动脉粥样硬化性疾病（冠脉主干狭窄＞80%，或≥3支冠脉或移植物狭窄＞80%病变）；②气道反应性疾病（如发作性哮喘、严重的慢性阻塞性肺疾病）；③严重的主动脉瓣膜性疾病或缺血性心肌病（射血分数＜40%）；④病态窦房结综合征；⑤二度或三度房室传导阻滞；⑥动脉瘤壁粥样硬化或血栓性动脉瘤。

当有以下情况时应谨慎应用腺苷：①有心房颤动、心房扑动、旁路异常传导（预激综合征等）或Q-T间期延长；②同时服用与腺苷存在协同（双嘧达莫、替格瑞洛、β受体阻滞剂、地高辛等）、拮抗（茶碱、咖啡因）或影响腺苷代谢的药物；③患有嘌呤代谢异常的疾病。

4. 腺苷用于IA夹闭的疗效及安全性

Groff等首次报道腺苷用于未破裂基底IA的夹闭，该研究团队认为腺苷诱导的心脏停搏及低血压为IA穿通支动脉的无障碍识别、周围组织的剥离，以及动脉瘤夹的安全放置提供了理想的环境。Nus sb aum等报道了1例前交通IA合并远端脑动静脉畸形的案例：术中IA发生了破裂，蛛网膜下腔被血液浸没，填塞止血材料及夹闭同侧大脑前动脉A1段后，出血未能得到有效控制，同时对侧A1无法识别。

术者通过快速推注腺苷，成功识别破裂口并精确放置动脉瘤夹，同时确保血管通畅。在该病例中，术中IA破裂是手术中的严重风险，术者在复杂情况下面临无效或高危操作，而腺苷注射可作为控制出血的有效手段。此后，许多小规模研究证实了腺苷在辅助IA显微夹闭手术中的可行性，并且未发现明显的不良反应。几项较大规模的研究也验证了其应用价值，Bendok等报道了40例应用腺苷辅助IA显微夹闭的病例，其中2例患者出现肌钙蛋白短暂升高，5例患者出现心律失常，包括2例自发终止的心房颤动、2例短暂性窦性心动过速和1例短暂性心动过缓。

Kh an等的回顾性研究显示，6 4例术中使用腺苷的患者与262例不使用腺苷的患者相比，术后30 d死亡率及不良心脏事件的发生率无显著差异，住院时间也相似。Bebawy等发布了1项回顾性病例对照研究，413例接受IA显微夹闭手术的患者中有72例术中应用了腺苷，术后48 h内，无论是否使用腺苷，神经系统不良结局的发生率差异均未超过15.7%（P =0.524），且出院时差异未超过12.7%（P = 0.741）。

此外，持续性心律失常的心脏发病率差异未超过16.0 %（P =0.155），心肌缺血生物标志物升高的发生率差异未超过9.4%（P = 0.898）。Intarakhao等发表了1项比较腺苷对IA手术影响的回顾性匹配研究，共纳入130例IA患者，并分为A、B两组。在A组中，40例IA患者接受了单独使用腺苷辅助的夹闭手术，25例患者接受了腺苷联合临时阻断夹的夹闭手术；在B组中，60例患者在临时阻断夹的保护下接受了IA夹闭术（OR 0.0 52，95%CI 0.018～0.147，P ＜0.0 01）。A组所需的临时阻断时间较少（2.04 min vs. 4.46 min，P＜0.001）。两组术后脑梗死的发生率相同（6.2%）。组间IA破裂的发生率差异不显著（A组为1.5%，B组为6.1%；OR 0.238，95%CI 0.026～2.192，P =0.171）。该研究团队认为腺苷在IA夹闭手术中可最大限度减少临时阻断的时间，且不会增加术中IA破裂和术后梗死的风险，强调了其安全性。

5. 待解决的问题及注意事项

部分研究者对术中使用腺苷持谨慎态度。Nimjee等报道了1例大型前交通IA病例，因腺苷剂量反应不足，直到使用9 0 m g才实现5 s心脏停搏和30 s低血压。术者在术中发现IA瘤壁钙化，在剥离IA周围组织过程中IA发生破裂。随后间断注射6剂90 mg的腺苷，每次给药前血流动力学均恢复正常，最终完成IA夹闭。手术期间患者共注射了744 mg腺苷，术后无神经功能缺损，心电图及肌钙蛋白未见明显异常，无心脏损伤的证据，患者5 d后出院。

该病例引申出两个问题：腺苷耐药是否有剂量限制？耐药机制是什么？Bebawy等认为，应通过更多数据建立群体剂量反应模型，评估益处与风险，而非使用递增剂量。Heppner等报告了1例基底动脉巨大IA的手术成功案例，但术后患者出现了右侧大脑中动脉闭塞并继发脑梗死。经视频回顾发现动脉闭塞位置与脑牵开器放置的位置一致，经法医检验，患者颅内血管存在血管炎，可能与脑牵开器压迫有关，最终认定为手术技术问题，而非腺苷引起的副作用。然而，该病例引发了1个问题：腺苷的应用是否加剧了患者的脑梗死过程？Guinn等报告了1例术中IA破裂患者，经过多次腺苷给药后，患者出现持续低血压状态，需进行胸外按压和升压药物抢救，约3 min后循环恢复，该研究团队认为大量出血可能是患者出现持续低血压的原因之一。但值得思考的是，腺苷的应用是否会加剧这种持续低血压的发生？

Groff等建议避免在蛛网膜下腔出血患者中使用腺苷，因为这些患者对血管痉挛引起的缺血更为敏感。Meling等也认为即使在IA破裂的情况下，也应权衡腺苷诱导心脏停搏的益处与可能引发的缺血风险，建议优先使用近端临时夹，而不是反复注射腺苷。Broggi等对Andrade-Barazarte等的研究提出担忧，认为该研究中IA尺寸较小且未破裂，尚不清楚术中是否需要腺苷或临时阻断夹来辅助夹闭IA，术者最大的挑战应该是为不同的IA患者选择合适的手术工具或技术。

Bendok等认为，尽管腺苷在特定情况下可以用来辅助IA显微夹闭，但临时阻断夹仍是阻断IA血流的金标准，腺苷应作为其补充工具而非替代品。腺苷仅适用于临时阻断夹应用不适用、不安全或困难的情况。目前腺苷辅助IA夹闭仍缺乏前瞻性试验来进一步评估其安全性。需要注意的是，腺苷用于辅助IA夹闭属于超说明书用药，若准备使用，术前需获得患者的知情同意，获得医院药学委员会的批准，并在术中配备相关的药物或仪器（起搏器、支气管扩张剂、血管加压药等），为可能出现的并发症做好准备，且应由训练有素的神经外科和麻醉医师团队操作。

根据现有文献，腺苷诱导心脏停搏及低血压为治疗复杂IA提供了一种无创、廉价且简便的选择，具有独特的技术优势。但其安全性和有效性仍需进一步验证。该技术可以作为神经外科医师的后备工具之一，但患者需要经过严格筛选，且仅在其他方法不适用、不安全或无效时使用。目前的大部分证据来自病例报告或回顾性研究，未来需开展更多前瞻性多中心研究以解决相关问题。

来源：刘长通,童贺,宋国红.腺苷诱导心脏停搏及低血压辅助颅内动脉瘤夹闭的研究进展[J].中国卒中杂志,2025,20(06):790-796.

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