作者：缪妙，陈继明，南京医科大学盐城临床医学院，盐城市第三人民医院妇产科，南京医科大学第三附属医院，常州市第二人民医院妇科

随着科学技术的发展、医疗水平的提升和微无创理论的推广，妇科疾病诊治的手术入路已逐渐从开腹手术、多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术过渡［1］。凭借着以最小的损伤获得最佳效果的手术理念，单孔腹腔镜手术在妇科疾病的治疗中得到了广泛的应用，其临床疗效和安全性也通过了大量临床实践的证实。然而，随着手术难度的加大和手术级别的提升，会导致妇科单孔腹腔镜手术的并发症问题。虽然妇科单孔腹腔镜手术并发症的发生率并不高，但是一旦发生或延迟诊疗将严重影响患者的身心健康。因此，本文简要概述妇科单孔腹腔镜手术的相关并发症的发生情况及其预防策略，以期对妇科单孔腹腔镜技术的高质量发展有所裨益。

1    器官相关并发症

1.1  膀胱损伤    膀胱和输尿管在骨盆中的解剖位置，导致其在妇科手术中损伤的风险高于其他类型的手术。据统计，腹腔镜子宫切除术的尿路损伤风险高达1%［2］。膀胱位于耻骨联合的后方、子宫下段和阴道的前方，范围较大，而输尿管位于腹膜后、体积小、活动性好。因此，临床上膀胱损伤的发生率高于输尿管损伤。

妇科单孔腹腔镜手术中的膀胱损伤可分为机械损伤和电热损伤，多见于盆腔粘连分解、子宫切除分离膀胱周围间隙或大子宫经阴道取出等操作中。既往手术史导致膀胱致密粘连、子宫颈部位的大肿瘤或肿瘤浸润导致解剖层次不清晰。机械性的损伤术中容易发现，一旦术野中出现透明液体、膀胱黏膜或导尿管气囊外露和术中尿袋出现血液或气体时，应考虑膀胱的损伤，直接检查是评估膀胱完整性最可靠的方法。面对术中难以确诊却又高度怀疑的情况，可行亚甲蓝实验或膀胱镜检查以明确伤口的位置、大小及其与输尿管开口的关系。但是膀胱的热损伤在术中较难发现，多发生于能量器械在工作状态下直接接触、意外激活下的接触甚至能量器械的绝缘故障，大都要等到术后7~11d出现发热、腹痛、尿液引流少或阴道流液等症状才能引起重视，而此时往往需要再次手术进行修补。

如果术中一旦发现膀胱损伤，应立即在单孔腹腔镜下（或转为传统腹腔镜）进行膀胱修补术，使用3个0可吸收缝合线对黏膜层和肌层全层间断或连续严密缝合，缝合前应明确输尿管开口位置，避免造成输尿管梗阻。如损伤部位距离输尿管开口较近，应在缝合前插入输尿管导管。术后保留导尿2周，确保膀胱处于低张状态，同时加强抗感染治疗。

预防策略：（1）所有患者术前均应留置导尿，排空膀胱。（2）手术操作时需注意膀胱的保护，动作轻柔，清楚解剖，同时避免能量器械的长时间接触。（3）对于有高危因素的患者，必要时可使用亚甲蓝充盈膀胱后再分离间隙，手术结束前再次检查膀胱的完整性。（4）对于怀疑的病例可行亚甲蓝实验或膀胱镜检查以明确诊断，一旦发现损伤，术中及时修补。 

1.2    输尿管损伤    输尿管损伤虽然不如膀胱损伤常见，但术中难以及时发现，术后延迟诊断率高［3］。输尿管位于腹膜后，由肾盂发出沿着腰大肌斜行，其盆腔部在骨盆漏斗韧带后内侧跨过髂总动脉，与髂内动脉伴行，在与子宫动脉交叉处离开阔韧带，穿过膀胱子宫颈韧带前后叶，进入膀胱。因此，妇科手术中输尿管损伤多发生在处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉和膀胱子宫颈韧带等操作中［4］。损伤的机制包括结扎或缝扎伤、部分或完全离断、热损伤或因血运受损导致的缺血［5］。如果手术视野中出现多量淡红色或清亮液体，需仔细检查输尿管，一旦术中确诊输尿管损伤，可行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，恢复输尿管的完整性和连续性，并留置双J管支撑，保障其通畅性。如果输尿管有明确的电热灼伤，即使表面没有破损，也应放置输尿管支架。延迟诊断的输尿管损伤临床可出现不明原因的发热、腹痛、排气后再发生肠胀气甚至肠梗阻、尿液包裹形成盆腔包块、阴道流液等症状。一旦高度怀疑，应尽早完善泌尿系彩超、CT尿路造影（CTU）、静脉肾盂造影或输尿管镜等检查明确诊断。对于延迟诊断的输尿管损伤的治疗是即刻修复还是抗炎消肿后再行修复，目前仍存在争议［6］。但对于损伤较轻的患者更倾向于输尿管镜直视下的支架置入，既避免输尿管的二次损伤，又可以评估输尿管损伤的程度，为置管失败行吻合术提前做准备。

预防策略：（1）输尿管的清晰解剖、正确识别是预防输尿管损伤的关键。（2）同时也需加强术者自身技能的培训，熟悉各种能量器械的工作原理，从而正确高效地使用。（3）术中时刻注意输尿管的保护，关腹前仔细排查。（4）对于术前有输尿管损伤高危因素或术中高度怀疑的患者，可以静脉注射靛蓝胭脂红或术前口服非那吡啶。若盆腔内见有色液体，则提示输尿管或膀胱的损伤，也可在手术结束前行膀胱镜或输尿管镜排查。（5）对于复杂的病例，术前预防性的输尿管支架置入有利于输尿管的辨别［7］以及损伤的检测，但其可能改变输尿管的位置并降低其灵活性，并不降低损伤率，而且会产生一定的费用或潜在的并发症，置入前应与患者做好沟通［5-6］。输尿管损伤多为延迟诊断，术后应带有针对性地查房，重视患者的主诉，必要时复查泌尿系超声或CT，及时发现异常并妥善处理。

1.3    肠管损伤    妇科腹腔镜手术肠管损伤的发生率在0.13%~0.54%，并且将近一半发生在腹腔镜入路时，这与腹腔镜第一个穿刺针或穿刺器为盲目进针密切相关［8-9］，而单孔腹腔镜的入路为直视下进腹，除非肠管致密粘连至脐周，单孔入路损伤到肠管的概率相对较低。肠管损伤与输尿管损伤相似，术中较难发现，且在手术中未被识别的肠损伤的死亡率为3.2%［10］。因此，延迟诊断的肠损伤对患者来说是灾难性的。单孔腹腔镜术中肠管损伤多发生于既往手术史肠管重度粘连、子宫内膜异位症、肿瘤侵犯至子宫骶韧带或直肠的患者。在术中发现明确肠损伤的患者，应立即予以修补，小于1cm的肠损伤可以使用垂直于肠管轴的间断、延迟、可吸收缝合线进行修复，以减少狭窄和梗阻的风险。全层损伤需要双层缝合，较大的损伤和大多数热损伤需要切除后重新吻合。而单孔腹腔镜手术的肠管修补可以直接将受损的肠管牵至脐部切口进行手术，不需在腹壁另取切口。鉴于肠损伤延迟诊断的危害性，在术中及时识别并妥善处理显得尤为重要，术中高度怀疑肠损伤时，可以行气泡试验。评估直肠乙状结肠时，将生理盐水注入盆腔，封闭近端肠管，并向假定损伤的区域施加压力，同时向直肠内注入空气，当结肠充气膨胀后，检查水中是否有气泡。评估小肠时同样将生理盐水注入盆腹腔，用肠钳将疑似损伤的肠管浸没在盐水中，将两端小肠内容物推至该区域，检查水中是否有气泡或肠内容物。没有气泡说明肠管的连续性完整，但却不能保证没有热损伤［8］。

延迟诊断的肠道损伤大多在术后2周内出现症状，会因损伤的部位及范围不同而有所差异，有的患者会出现腹痛、肠胀气、高热。严重者会出现脓毒血症，多器官功能衰竭，甚至危及生命，但也有些患者症状不明显，可能只表现出模糊的腹部不适和轻微的实验室结果异常。如果术后出现持续的恶心和呕吐、发热或疼痛加剧等症状时应密切监测并完善进一步检查，可行口服或静脉注射对比剂的腹部CT检查，如果发现对比剂溢入腹腔、腹腔内游离气体、微创妇科手术肠壁增厚和脓肿时，应高度怀疑肠道损伤，必要时行手术探查，冲洗并修复受损区域，根据损伤的类型和位置，必要时行肠管造口术。

预防策略：（1）对于既往有手术史、子宫内膜异位症、恶性肿瘤等发生肠损伤高危的患者，选择单孔腹腔镜手术需权衡利弊、慎重考虑。（2）术前需进行充分的肠道准备，术中随时做好中转多孔或开腹的准备。（3）在肠管表面进行操作时，使用细致的锐性器械解剖，尽量减少能量器械的使用，将术中情况详细记录在手术记录中并留存手术视频，术中对肠管损伤保持高度的警觉，细致地排查，及时诊断，优化结局。

2    出血

出血是单孔腹腔镜手术常见的并发症之一，从切皮开始就有了出血风险。据统计，腹腔镜手术的出血主要发生在进腹阶段（建立气腹或放置套管针），但是单孔腹腔镜手术只有脐部一个切口，并且为直视下逐层进腹，关腹时也是直视下逐层缝合，一般极少损伤到腹腔内的大血管。即便切口处有出血，止血也较为容易，但也有部分患者术后出现脐部切口的渗血、血肿等，少量出血可以予加压包扎或沙袋压迫止血，同时寻找出血原因（使用抗凝剂者应暂停使用）。若出血不止或生命体征不平稳者，需紧急手术探查［11］。

单孔腹腔镜手术中还有一种极为严重的出血性并发症即血管损伤，多发生在腹膜后淋巴结切除过程中，可能是能量器械热损伤导致血管壁破裂，也可能是牵拉等操作导致血管的撕裂。术中一旦发生血管损伤，往往来势迅猛，要求术者有不慌不乱的底气和能力，在迅速压迫止血的同时，快速作出是否中转多孔或开腹的决策，切忌盲目钳夹、电凝，在明确出血点后采用电凝、修补或缝合的方法进行止血［4, 12］。

预防策略：（1）术前应常规备好开腹器械、备全血液制品。（2）手术即解剖［13］，只有清清楚楚地解剖，才能明明白白地手术。（3）术中精细操作，仔细辨认，沉着冷静，快速、准确、有效止血，避免副损伤。

3    切口相关并发症

3.1    脐部切口并发症    脐孔是位于人体腹前壁中线上的凹陷性瘢痕，较腹壁其他部位缺少了肌肉组织。脐孔特有的位置以及结构优势使其成为妇科单孔腹腔镜首选入路［14］，但福祸相依，其结构的缺陷也导致切口相关并发症发生率的升高，包括脐部切口感染、切口疝、切口裂开等。

3.1.1    脐部切口感染    脐孔的凹陷、褶皱结构极易藏污纳垢，且不易清洁。因此，切口感染的发生率高于腹壁其余部位。据统计，单孔腹腔镜手术部位感染的发生率约2%~6%［15］。切口感染不仅影响切口的正常愈合，而且还增加切口裂开与切口疝的风险。切口感染的发生与患者的基础情况密切相关，肥胖、年老、吸烟、糖尿病、低蛋白和贫血等都是其感染的高危因素。浅表切口的感染可见脓性液体流出，或见局部红、肿、热、痛，若形成脓肿，需将脓液引流，并做脓液培养及药敏试验，经验性地使用广谱抗生素并根据药敏结果调整用药，同时积极纠正患者的基础情况。

预防策略：影响切口愈合的因素是多方面的，如患者的基础状态、围手术期的管理等。综合考虑患者的全身情况、所患疾病，选择适宜的手术方案，将血压、血糖、血红蛋白、肝肾功能和心肺功能等基础指标纠正达标后手术，术前注重脐孔的深度清洁，术中严格遵循无菌原则，术后多查看，勤换药，及时发现异常并进行有效的处理。

3.1.2    脐部切口疝    脐孔因缺少肌肉的保护，本就容易形成疝气，若再在脐部取一约2cm的切口，则发生疝气的概率更大。文献报道的经脐单孔腹腔镜手术切口疝的发生率为0.016%~2.4%，高于多孔腹腔镜手术的发生率［16］。筋膜层是脐部最牢靠的组织，筋膜的缝合是决定切口疝发生与否的最主要因素。脐部切口凹陷且狭小，视野暴露困难，随着筋膜的慢慢关闭，操作空间进一步缩小，筋膜缝合不全、漏缝的概率大大增加。切口疝发生后会出现恶心、呕吐、腹痛、肛门停止排气排便以及脐部切口区隆起等症状，切口处剧烈疼痛不能缓解时应高度怀疑肠或网膜的嵌顿，可以通过CT或超声检查明确诊断后手术修补。

预防策略：除了纠正患者的一般情况（咳嗽、便秘、感染、血糖等），还要加强脐部切口缝合技巧的培训，不仅要保证缝合不留空隙，还要尽可能还原脐孔原本的凹陷美。术中借助甲状腺拉钩暴露顶端筋膜，使用“鱼钩针”进行缝合，顶端缝合后暂不立即打结固定，通过上提两侧的缝线，进一步暴露筋膜的两侧切缘以及远离腹腔内容物，待筋膜全部缝合后再打结，并且缝合的针距最好小于5mm，宽度大于5mm。

3.1.3    脐部切口裂开    脐部切口裂开分为不完全性切口裂开和完全性切口裂开。不完全性切口裂开，筋膜层尚完整，可以通过清创、引流、缝合等措施愈合。一旦发生完全性切口裂开，应急诊行手术修补［12］。切口裂开的高危因素与切口疝相似，预防的关键也是缝合技巧的加强以及患者基础状态的纠正，术后配合腹带的使用也有利于降低切口裂开的发生率。

3.2    阴道残端切口    单孔腹腔镜子宫切除术是妇科常见术式，与其他单孔手术相比，有其特有的阴道残端切口相关的并发症，包括阴道残端感染、出血甚至切口裂开。据统计，各种入路全子宫切除术后阴道残端切口裂开的发生率为0.64%~1.35%［17］，其中腹腔镜手术的发生率略高。绝经前状态、吸烟、术后放化疗、阴道感染、盆腔积液、腹压过大、过早性生活等都是阴道残端切口裂开的危险因素。当然，术中残端闭合的技术也至关重要。切口裂开可能出现下腹部的疼痛、阴道流血或分泌物、阴道肿块或压迫感，手术的时机以及修复的途径取决于缺损的大小、患者的症状、出血程度以及肠道受累的情况。可以经阴道、经腹腔镜或直接经腹进行，选择术者最擅长的入路，术中需全面排查肠管、盆腔等相关问题，充分游离阴道残端，并修剪边缘组织，以确保残端的重新闭合，加强抗感染治疗，延长休息时间。

预防策略：围手术期注重阴道的消毒，术中在不损伤周围器官的前提下，确保阴道残端游离至足够的长度，避免能量器械的过度止血，有条件者选用倒刺线进行阴道残端的闭合，确保两侧顶端缝合到位，缝合针距小于5mm，宽度大于5mm，术后加强抗感染治疗，同时也不忽视术后的随访与宣教。

4    其他并发症

4.1    气腹相关并发症    内镜手术往往需要向密闭的腹腔充入气体使腹壁膨隆，为内镜手术提供足够的操作空间和视野。回顾内镜的发展历程，外科医生曾尝试过多种气体用于制造人工气腹，包括空气、二氧化碳、一氧化二氮、氦气、氩气、氮气等。而二氧化碳作为燃烧后的终末产物，具有无色无味、易溶于水、不易燃等特性，安全性能高，是目前用于制造人工气腹的主流气体［18］。但是二氧化碳气腹也会导致机体产生一系列的病理生理改变，气体通过腹膜被人体吸收后会使患者动脉血二氧化碳分压升高，严重者出现高碳酸血症甚至呼吸性酸中毒，同时腹内压的增加会压迫肺、心脏、血管等器官，进一步干扰患者酸碱平衡以及血流动力学稳定。术中膈神经的刺激以及腹膜的机械扩张会引起患者术后出现肩痛，膈肌受损或气腹压力过高使气体进入胸腔形成气胸。虽然大多数气腹相关并发症并未能引起严重的临床后果，但是气腹可以引起一种罕见但极其致命的并发症，即气体栓塞。虽然二氧化碳气体在血液中有较高的溶解度，但当大量气体快速通过医源性开放的血管进入静脉循环时，会造成严重的血流动力学紊乱，直至循环衰竭、死亡。

预防策略：对于年长、心肺功能不全等不能耐受二氧化碳气腹的患者，应选择合适的手术入路。对气腹的危害有预见性，术中适当降低气腹压力、缩短手术时间、加强患者呼吸循环的监测与调控，关腹前尽可能地排空腹腔内残留气体。

4.2    能量器械    腹腔镜手术的快速发展离不开能量器械的研发。但是，所有的能量器械都会产生热效应，临床上不乏因热效应发生副损伤的报告，而且有70%为术后延迟诊断，往往需要再次手术，给患者造成极大的伤害。这些并发症通常是由于器械使用不当所致，并可能在内镜视野外造成伤害，常见的情况有意外激活、器械的故障（绝缘故障）、电容耦合等。妇科常用的能量器械有单极、双极、超声刀、Ligasure、百克钳，每种能量器械的工作温度以及横向热扩散的距离都有不同，其中以单极的横向热扩散最远，可达到2~22mm［17］。

预防策略：对能量器械的危害有充分的认识，熟悉每种能量器械的工作原理、特性。注重细节的把控，注意脚踏板的放置避免意外激活，器械调试后再进入腹腔，并将其时刻暴露在视野内，与正常组织保持安全距离，同时避免能量器械之间以及能量器械与其他金属器械的接触，以防电容耦合。

4.3    神经损伤    神经损伤与患者手术时的体位相关，妇科单孔腹腔镜手术患者大多采取膀胱截石位，因此发生下肢神经损伤的概率较高［2］，髋关节过度屈曲可能会导致股神经损伤，截石位时间过长或腿部支撑保护不足会导致腓总神经损伤。虽然患者上肢无需外展，但需取头低位。若肩托使用不当，也可能会出现上肢神经损伤。还有一部分神经损伤发生在盆腔淋巴结切除［19］或重度子宫内膜异位病灶切除手术中，主要有闭孔神经、腰骶干神经、坐骨神经、生殖股神经、盆腔自主神经等。神经损伤发生后通常会出现排尿排便异常、皮肤感觉障碍或缺失、疼痛、肌无力甚至运动障碍，多数损伤会逐渐恢复，物理治疗效果不佳时需考虑手术治疗。

预防策略：重视神经的保护，选择舒适的体位，缩短手术时间，严格掌握手术适应证，提高手术技巧，牢记解剖结构，精细轻柔操作、直视下分离和切除，避免电热损伤。

5    结语

妇科单孔腹腔镜经过多年的发展与沉淀，其手术适应证在不断地扩大，随之也带来更多并发症的可能。而手术并发症的发生、预防和处理是促进单孔腹腔镜高质量发展的关键［20］。手术并发症的完全预防或避免是不切实际的，术中及时发现并妥善处理至关重要。术者对手术并发症应该有充分的认识并高度重视，将手术并发症的预防贯穿到患者诊治的全过程。进行详细的病史询问、全面的体格检查、深度的医患沟通、充分的术前准备、个体化的手术方案、规范的手术操作、术中应急应变的能力以及术后细致的管理和宣教等。

科技的发展日新月异，人工智能与单孔腹腔镜的结合，为手术带来了前所未有的进步，推动着手术向精准化、智能化、高效化的方向发展［21］。或许现在不可避免的器官副损伤，未来可以通过人工智能的精准定位迎刃而解。随着技术的进步和规范化的管理，妇科单孔腹腔镜技术必将迎来更广阔的应用前景。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    缪妙：论文写作；陈继明：论文指导与修改

参考文献略

来源：缪妙，陈继明.妇科单孔腹腔镜手术相关并发症分析及其预防策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：702-706.

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