急性心肌梗死（AMI）是发达国家发病率和死亡率的主要原因。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者通常会经历继发于罪犯血管完全或近完全闭塞的透壁性梗死，并立即接受再灌注治疗。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的病因通常更为复杂，但很大一部分患者会出现斑块破裂事件。STEMI和NSTEMI都需要快速诊断以进行有效干预并改善预后^[1-5]。

STEMI需要快速进行再灌注治疗，以保护心肌组织避免梗死并降低死亡风险^[6-7]。直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）仍然是再灌注的金标准，DANAMI-2等试验的证据一致表明，PPCI优于非溶栓^[8]。约40%~50%的STEMI患者合并多支冠状动脉疾病（MVD），这类患者发生复发性MI和死亡风险更高^[9-10]。冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗MVD的常用方法，但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越多地用于MVD治疗，尤其是对于已经进行经皮血运重建治疗的STEMI患者^[11]。CABG在STEMI急性期的作用有限，且在这种场景下的使用持续减少^[12,13]。

NSTEMI患者血运重建的主要目标是降低再梗死风险。病变动脉的识别通常基于心电图和超声心动图变化以及血管造影表现，还可以辅以冠状动脉内成像来识别斑块破裂。准确识别罪犯病变往往具有挑战性。即使罪犯血管明确，选择合适的血运重建策略也可能具有挑战性，特别是对于MVD患者^[14]。近期数据显示，高达50%的NSTEMI患者合并MVD，定义为两条或多条主要心外膜动脉存在>75%的管腔直径狭窄^[15]。MVD会恶化NSTEMI的临床结局，包括再梗死率、死亡率和主要不良心脏事件（MACE）风险增加^[16-18]。

对于STEMI和NSTEMI而言，支持和反对仅对罪犯血管进行血运重建（CVO）与完全血运重建（CR）的论据均存在。本文旨在汇总在AMI患者中，对比CR和CVO、即刻完全血运重建（iCR）与分期完全血运重建（sCR），以及仅基于血管造影表现的血运重建和利用生理学指导PCI的血运重建策略的疗效和安全性。

STEMI血管重建策略相关证据

基于单支血管PCI具有更高风险获益比的假设，早期指南支持仅对梗死相关动脉（IRA）进行血运重建治疗。人们认为这种方式最具成本效益^[19]。该建议与减少造影剂使用相关，可降低造影剂诱发肾病（CIN）风险，减少了辐射暴露，降低了非罪犯区域的围手术期梗死风险^[16,20]。

然而，随着技术和工艺的改进，这些并发症风险已逐渐降至最低^[4,21]。有人假设，多支血管PCI的保护作用是通过对其他潜在不稳定斑块（不限于罪犯病变）进行彻底治疗来实现的，这些斑块是由急性冠状动脉综合征（ACS）引起的广泛炎症反应引起的^[5]。

早期的小型研究表明，在MVD患者中，与仅CVO相比，CR未显示出额外的临床获益（基于MACE或再次血运重建需求），反而会增加手术时间和造影剂用量^[22-24]。其中，一项研究甚至显示，CR可增加不良事件风险。相比之下，有研究则显示，即使在校正多个相关预测因素后，MACE风险也显著降低^[25]。这项试验将罪犯血管血运重建与完全血运重建和分期血运重建进行了比较，显示后两者均可降低MACE风险。在近期的大型试验中，使用完全血运重建策略降低MACE是一致的^[22-32]。

COMPLETE试验是STEMI多血管血运重建策略的最大规模随机试验，共纳入4000多名患者^[31]。中位随访3年显示，发现完全血运重建在减少缺血事件、缺血驱动的血运重建和死亡率方面优于仅罪犯血管血运重建：主要终点心血管死亡或心肌梗死的复合终点在两组中的发生率分别为7.8%和10.5%（HR=0.74；P=0.004）；共同主要终点缺血驱动的血运重建在两组中分别为8.9%和16.7%（HR=0.51；P<0.001）。对于这两个共同主要结局而言，无论非罪犯病变PCI的时机如何，完全血运重建的获益都是一致的。除此之外，完全血运重建组的长期益处、生存曲线获益等均更佳。然而，该试验仍存在一定的局限性，包括未纳入心源性休克患者等。尽管如此，COMPLETE试验仍为使用完全血运重建而非仅罪犯血管血运重建策略提供了强有力的支持，并表明其具有长期益处。

FIRE试验在≥75岁的MI合并MVD的老年患者中，探究了CR的疗效和安全性^[32]。研究显示，与仅罪犯血管血运重建的患者相比，接受生理学指导下的完全血运重建策略的患者在1年时发生MACE的风险较低（21.0% vs 15.7%，HR=0.73；P=0.01）。完全血运重建组和仅罪犯血管血运重建组分别有8.9%和13.5%的患者发生心血管死亡或MI（HR=0.64）。由于通常认为老年患者在完全血运重建中的额外获益小，因此其更可能接受仅罪犯血管血运重建，故该试验结果的发布具有重要意义。

COMPARE-ACUTE试验发现，采用生理学指导的完全血运重建时，12个月的MACE风险显著降低，包括血运重建^[30]；但未观察到在死亡、非致命性心肌梗死或脑血管事件方面存在显著差异。

CvLPRIT试验亦取得了类似结果^[28]。值得一提的是，在CvLPRIT试验中，仅罪犯血管血运重建组有更多的患者有发生心衰的趋势，且在12个月随访期间死亡率更高。据推测，这可能与完全血运重建可通过增加流向梗死边缘区域的血流，改善早期心肌顿抑和心肌挽救相关；也可能与严重CAD导致的心肌冬眠或可促进心衰发展有关。

STITCH试验使用单光子发射CT和/或多巴酚丁胺负荷超声心动图等对CAD合并左心室功能障碍患者进行了评估，表明采用冠状动脉旁路移植术（CABG）对冬眠心肌进行血运重建可改善左心室功能^[33]。然而，REVIVED试验显示，PCI不能改善合并严重左心室功能受损的稳定型CAD患者的症状、左心室功能或存活率^[34]。

完全血运重建相关试验在评估该策略的有效性时，所使用的终点不一致。在评估完全血运重建疗效的相关试验中，所使用的终点并不一致，常用终点包括心血管死亡、非致命性心梗和再血运重建的复合事件结局。PRAMI试验和COMPARE-ACUTE试验还分别纳入了难治性心绞痛和脑血管事件患者^[27,30]。

此外，鉴于医生和患者知晓仅罪犯血管血运重建组存在未进行血运重建的冠状动脉疾病（CAD），因此再血运重建及缺血驱动的血运重建作为血运重建策略失败的标志仍存争议；提示研究结果或受到偏倚和安慰剂效应的影响，特别是当血运重建的适应证为心绞痛时。在PRAMI试验中，仅罪犯血管血运重建组患者接受缺血检测的频率更高，这可能是因为患者在AMI后症状加重或医生了解患者有未治疗的病变^[27]。

Pavasini等的汇总分析^[35]显示，完全血运重建组的风险显著降低（HR=0.62）；非致死性MI（HR= 0.68）和血运重建（HR=0.29）的次要终点也显著降低。这与Bainey等的汇总分析^[36]一致：完全血运重建组患者的CV死亡或非致死性心梗风险更低（7.3% vs 10.3%；OR=0.69）。

近期，欧洲心脏病学会（ESC）发布的STEMI指南指出，对于合并MVD的STEMI患者，应考虑在初次手术期间或45天内对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建（1A），并根据血管造影评估的严重程度对非梗死相关动脉病变进行PCI（1B）^[37-39]。此外，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南指出，建议在选定患者中对非罪犯动脉狭窄的STEMI患者进行分期PCI（住院或出院后），以改善预后（1A）^{[25,28,29,40]}。

NSTEMI血管重建策略相关证据

关于NSTEMI后血运重建有效性的证据有限，大多数为观察性研究。几项研究表明，与仅罪犯血管血运重建相比，完全血运重建的长期预后更佳，MACE风险和再血运重建率较低；部分研究还显示其全因死亡率也较低。然而，一项大型多中心注册研究还显示，完全血运重建与更高的院内动脉并发症和死亡风险相关，院内MACE率则与仅罪犯血管血运重建组相当。值得一提的是，该研究还显示，在4.6年的随访期内，完全血运重建与全因死亡率的提高有关（HR=0.90）^[41]。

另一项回顾性研究也显示，完全血运重建的长期结局更好。研究显示，在首次入院期间，两组患者的全因死亡、MI和再血运重建的复合终点没有差异，但30天的结局更好（3.6% vs 10.2%；P=0.025）^[15]。随访12个月显示，完全血运重建组患者的结局有所改善（HR=0.56）。

Tobias等的研究表明，完全血运重建与PCI（11.1% vs 20%；p<0.001）、紧急CABG（0.1% vs 0.4%；p=0.001）和靶血管血运重建（5.2% vs 6.7%；p=0.003）的显著降低相关，但死亡率并未降低^[42]。但另一项回顾性研究显示，完全血运重建的再血运重建率升高^[17]。在老年患者（75岁及以上）中，完全血运重建常与长期预后更佳相关，但住院死亡率更高^[43]。

此外，一项纳入12项观察性研究的荟萃分析^[44]显示，完全血运重建不能降低未来再血运重建的风险；另一项观察性研究^[45]显示，完全血运重建并不能降低2年的MACE风险（13.1% vs 14.0%，p=0.735）。

总体而言，所有回顾性观察性研究都存在混杂因素，这使得很难分辨出哪种血运重建策略更优。目前，一些NSTEMI患者被纳入了生理学指导的完全血运重建试验，但这些情况较为有限，例如FULL REVASC试验仅纳入了存在持续疼痛和心电图改变的患者，且样本量较小，因此无法基于这些数据得出任何结论^[46]。由于缺乏随机化数据，因此难以制定统一的推荐意见。很显然，对于NSTEMI患者，完全血运重建策略会增加手术风险。然而，这可以与降低未来心脏事件风险的潜在获益进行权衡。

近期的ESC指南建议，对合并MVD的NSTEMI患者进行完全血运重建，并使用血管内超声或血流储备分数（FFR）进行侵入性评估（IIb，B），且最好在初次手术期间进行（IIa，C）^[37,47-52]。ACC/AHA指南建议行早期侵入性治疗，但不指定血运重建的程度^[40,53]。缺乏针对NSTEMI的专门试验有时会使循证决策复杂化，在某些情况下需要采取个性化方法和实用的方法^[54]。未来仍需开展相关试验以明确NSTEMI的最佳血运重建策略。

心源性休克和MVD患者的血运重建策略

CULPRIT-SHOCK试验（699例，复合主要终点是死亡或30天后需要肾脏替代治疗）显示，接受仅罪犯血管血运重建的患者比接受即刻完全血运重建患者的结局表现更优（45.9% vs 55.4%，RR=0.83）^[55,56]。二次分析显示，仅罪犯血管血运重建组30天的死亡风险降低了16%。研究的其他主要结局无显著差异，包括血流动力学恢复稳定的时间、对机械循环支持的需求和生物标志物的增加。上述研究结果表明，在心源性休克的情况下，仅罪犯血管血运重建是首选，且应作为常规治疗策略。

2023 ESC 急性冠状动脉综合征指南推荐，对于心源性休克患者，可仅对梗死相关动脉进行即刻PCI治疗，并在首次PCI后进行分期完全血运重建（IB）^{[37,55,58,59]}。ACC/AHA指南同样给出类似的观点：对于心源性休克/血流动力学不稳定的患者，对非罪犯血管进行PCI可能有害，因此推荐采用分期PCI治疗，而非在初始手术期间进行完全血运重建（III，B）^{[40,55,56,60]}。

完全血运重建研究的安全性结果

关于非罪犯病变血运重建的临床决策，通常围绕长期（即数月、数年，甚至数十年）预防临床事件展开。然而，这些优势需要与血运重建相关事件风险进行权衡，后者对患者而言可能同样重要，甚至更为主要。这些安全性结局包括CIN、急性支架内血栓形成、围手术期心梗、大出血及脑卒中（或最为重要）^[22-32]。

大多数STEMI临床试验都报告了安全性结果。在多项试验中，接受完全血运重建与仅罪犯血管血运重建患者的并发症发生率相似，如手术相关卒中、急性支架血栓形成、需要输血或手术的出血以及需要透析的CIN^{[25-27,30-32]}。

在COMPARE-ACUTE试验中，仅罪犯血管血运重建组患者更可能发生净不良临床事件（包括心源性死亡、AMI、任何原因血运重建、卒中和大出血的复合事件）（HR=0.46；P<0.001）^[30]。

在CvLPRIT心脏磁共振（CMR）子试验中，出院前CMR检查显示，非罪犯病变区域的心梗发生率有所增加（22.4% vs 10.5%；P=0.02）^[51]。这表明额外的血运重建可能与围手术期心梗发生率升高相关。然而，在随访时进行CMR检查显示，两组患者的总梗死面积或缺血负荷并无差异^[61]。此外，在许多相关研究中，住院时间这一重要结果，在是否完全血运重建组的患者中也无显著差异^{[25,27,30-32]}。

总体而言，随机对照试验表明，在STEMI患者中，与仅罪犯血管PCI相比，完全血运重建是一种安全的策略^[22-32]。同样，在NSTEMI的情况下，尚缺乏相关随机试验数据，但我们可以从STEMI试验中借鉴相关证据。

分期与即刻非罪犯病变完全血运重建

完全血运重建的最佳时机也至关重要，因为疗效和安全性可能取决于此。目前，多项研究探讨了完全血运重建的最佳时机。在初次PCI时，非罪犯血管血运重建的证据仍然有限。对于罪犯血管血运重建过程顺利、非罪犯血管病变复杂度低且肾功能正常的病情稳定患者，在初次PCI期间进行完全血运重建或可行^[40]。

然而，其中的一些因素可能尚不清楚，尤其是在STEMI的情况下，即刻完全血运重建的定义通常包括在初次入院期间的分期手术，而非强制要求在单次手术中处理所有血管。值得注意的是，因为患者等待期间生物标志物已恢复至基线水平，因此从试验设计的角度来看，在分期完全血运重建中更容易识别手术相关心梗。

在大多数比较完全血运重建与仅罪犯血管血运重建的临床试验中，完全血运重建的时机由手术团队自行决定，但会为分期完全血运重建设定一个时间范围。目前规模最大的 COMPLETE 试验要求在住院期间或出院后（随机分组后不超过45天）对非罪犯病变进行完全血运重建。

研究显示，与仅罪犯血管血运重建相比，无论是在住院期间对非罪犯病变进行PCI的患者（HR= 0.77），还是在出院后再次进行血运重建治疗的患者中（HR =0.69），都一致观察到了完全血运重建可在降低心血管死亡、心梗和缺血驱动的血运重建方面的益处。然而，在预先设定的亚组中，治疗效果并无差异^[31]。这些发现与 Politi 等人的研究结果以及 CvLPRIT 试验的结果一致，二者均表明在MACE或无不良心脏事件的生存期方面没有显著差异^[25,28]。

MUTLISTARS-AMI 试验^[62]表明，在血流动力学稳定的合并MVD的STEMI患者中，即刻完全血运重建在1年的全因死亡率、非致死性心肌梗死、卒中、缺血驱动的血运重建或心衰再入院复合终点方面，均不劣于甚至优于分期完全血运重建（在梗死相关动脉血运重建后19~45天进行，RR=0.52；非劣效性P<0.001，优越性 P<0.001）。此外，与分期完全血运重建组相比，即刻完全血运重建组经历的心脏、肾脏或血管疾病等严重不良事件更少。

BIOVASC试验显示，与分期完全血运重建相比，即刻完全血运重建组患者的AMI（HR=0.41）和缺血驱动的血运重建（HR=0.61）的发生率显著降低[63]。

ESC急性冠状动脉综合征管理指南强调，目前尚缺乏多支血管PCI最佳时机的证据，需要进一步的试验达成共识^[37]。2017年之前的ESC STEMI指南建议在初次入院期间进行非IRA PCI治疗[4]。这一建议的主要理由是，所有可用的试验都在该时间段内进行了MVD PCI治疗。然而，COMPLETE试验^[31]显示，在住院期间或出院后再次进行血运重建（23-45天内）对治疗效果无影响。鉴于目前尚没有足够样本量的优效性设计随机试验对血运重建的最佳时机进行研究，因此无法给出支持分期还是即刻血运重建的建议^[37]。

随后，一项回顾性观察性研究表明，即刻完全血运重建和分期血运重建的MACE和死亡率显著降低，同时也得出与其他研究一致的结论——血运重建优于仅罪犯血管血运重建^[64]。另外，在接受完全血运重建的患者中，分期血运重建组患者发生院内MACE的风险明显低于即刻PCI组。

此外，BIOVASC预先指定的亚组分析^[65]显示，即刻完全血运重建和分期血运重建之间的MACE发生率（包括1年时的缺血驱动血运重建）相似（7.9% vs 10.1%；HR=2.2%；P=0.15）；但即刻完全血运重建组的心梗风险更低（2.0% vs 5.3%；HR=3.3%；P=0.006），计划外缺血驱动的血运重建风险减少（4.2% vs 7.8%； HR=3.5%；P=0.018）。

总体而言，即刻完全血运重建是一种安全的策略，对治疗NSTEMI合并多支血管病变的患者有效^[64,65]。然而，关于心导管室使用的实际决策，可能需要在服务设计上保持灵活性，尤其是在获益较小或仅为理论上的获益时^[46]。

最近一项纳入了 16 项临床试验的荟萃分析^[46]发现，对于AMI合并MVD 的患者，与分期完全血运重建和仅罪犯血管血运重建相比，即刻完全血运重建可显著降低心血管死亡率和心梗发生率；且分期完全血运重建的疗效优于仅罪犯血管血运重建^[46]。

生理学检查引导与血管造影引导的PCI策略对比

明确需要干预的病变是实现完全血运重建关键；相关研究对比了血管造影与侵入性冠状动脉生理学检查引导的PCI的疗效^{[23,29,30,49,66,67]}。

COMPARE-ACUTE和DANAMI-3-PRIMULTI试验均发现，生理学检查引导的PCI可减低心血管死亡、非致命性MI和再血运重建的复合终点事件。这主要是由于紧急重复血运重建的减少驱动^[29,30]。

FRAME-AMI 试验^[49] 中位随访3.5年显示，生理学引导组的主要终点（全因死亡、非致死性 MI、再次血运重建的复合事件终点）显著改善（7.4% vs 19.7%，HR 0.43），次要终点（含心血管死亡）及手术相关心梗也减少，且安全性相当。除此之外，该策略还能提高患者舒适度、缩短住院时间、降低成本。

FLOWER-MI 试验^[66]随访1 年随访显示，生理学引导组与血管造影引导组的主要终点（死亡、非致死性MI、紧急血运重建的复合事件终点）无显著差异（5.5% vs 4.2%，HR 1.32）。该研究结果与FRAME-AMI 结果存在一定的差异，这可能与随访时间（1 年 vs 3.5 年）、试验设计及入选人群差异有关。

近期发表的FULL REVASC 试验^[67]中位随访 4.8 年显示，生理学引导的完全血运重建与仅罪犯血管PCI 的MACE及次要终点（死亡或MI）均无显著差异（19.0% vs 20.4%，HR=0.93）。

网络荟萃分析^[70]显示，血管造影引导与生理学引导 PCI 无显著差异，但这可能是因为纳入试验结果相互矛盾所致。

总体而言，目前仍需大样本量试验（如 COMPLETE 2 试验）进行进一步分析，且需明确心梗后生理学检查时机，更多纳入分期血运重建患者的试验或可更好地体现获益。

慢性完全闭塞病变（CTO）的血运重建

CTO病变是否应尝试进行完全血运重建是目前争议的热点。多项注册研究表明，大多数 CTO 病变患者在临床实践中并未尝试完全血运重建。目前，相关证据存在分歧。一项小型注册试验^[71]显示，与PCI失败或未尝试PCI的CTO患者相比，成功进行PCI的CTO患者的结局更好，1 年和 3 年生存率均有所改善。然而，在EXPLORE随机试验中没有观察到类似改善；且主要结局左心室射血分数和5年死亡率在试验组和对照组中没有差异^[72-73]。

来自更广泛试验的数据仍然有限。在COMPLETE试验中，仅2%的病变为CTO，术者可以自行决定是否处理这些病变。值得一提的是，对于 CTO 病变的血运重建需持谨慎态度，因为其血运重建风险可能更高，甚至超过预期获益，因此不应在首次PCI中尝试处理 CTO 病变^[74]。

心梗患者血运重建的未来研究建议

心梗患者血运重建的未来研究建议主要有以下几点：

①对可在完全血运重建策略中获益（无论大小）的不同亚组患者（如老年和女性患者）进行评估对于指导整体护理至关重要。

②开展更大规模、更稳健的试验，以评估生理学引导的PCI是否较单纯血管造影引导的PCI有益；同时可探索使用其他方式（如CT或冠状动脉内成像等）在高危病变识别中的作用。

③在考虑血运重建策略时，评估功能状态和健康相关生活质量的试验有限。未来的研究或可考虑使用不同的心脏特异性测量方式和通用生活质量评分（如堪萨斯城心肌病调查问卷、EQ-5D等），以评估患者的症状，并确定其在术后的管理策略。

④深入研究完全血运重建策略对左心室功能及植入型心律转复除颤器（ICD）植入指征和时机的影响。 

⑤最新数据表明，完全血运重建可能会降低心律失常的长期风险[75]，从而减少对器械治疗的需求，但仍需进一步研究验证。

⑥可对不同治疗方案进行成本效益分析，以评估其对医疗系统的财务影响。

结 论

在STEMI合并MVD的患者中，完全血运重建在总体临床结局（如心血管死亡、非致死性心梗及再次血运重建）方面已显示出优于仅罪犯血管血运重建的明确优势；即刻完全血运重建与分期完全血运重建的获益对比尚不明确，相关数据规模较小且结论存在矛盾，仍需进一步研究证实。

在非罪犯血管血运重建策略中，生理学评估的指导作用仍不确定，仍需更多证据来明确生理学引导下PCI的价值。

对于NSTEMI合并MVD患者，绝大多数观察性数据支持患者采用完全血运重建，认为其可改善长期结局。但由于缺乏高质量的随机对照数据，在此情况下难以就完全血运重建提出确凿的推荐意见。

专家简介

郑刚 教授

•现任泰达国际心血管病医院特聘专家

•中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员。天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委。天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员。天津市心脏学会理事、天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委。天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

•《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床 医师杂志》（电子版）特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志会编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家

•本人在专业期刊和心血管网发表文章948篇其中第一作者759篇，参加著书11部

•获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状” 和 “天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号

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