作者：李梦圆，刘洁，张悦蓉，江飞，张光东，南京医科大学附属口腔医院

牙髓根尖周病是口腔临床诊疗中的常见病和多发病。不同阶段的病理特征差异对治疗方案选择提出挑战，如何在清除感染源的同时实现牙髓根尖周组织的功能性修复成为临床需要应对的难题。此外，根管系统的三维复杂性，如C 形根管、峡区、侧支根管及根尖分歧等，显著影响感染控制效率，进一步加剧感染控制难度。

近年来，牙髓根尖周病的诊断和治疗方面研究不断发展，本文拟回顾该领域的前沿技术，以期为临床诊疗的精准化决策提供理论依据与实践参考。

1. 牙髓根尖周病的诊断

1.1 影像学检查

1.1.1 锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)

CBCT 作为三维影像学诊断技术，在牙髓根尖周病的精准诊疗中具有重要临床价值。在面对复杂根管系统时，CBCT 能够有效识别如MB2 根管、副根管及牙内陷等解剖变异，从而显著提升诊断的准确性；术前运用CBCT 能够精确地测量根管工作长度、根尖孔的位置以及牙根和骨板之间的空间位置关系，有助于降低治疗风险；CBCT 还能精准评估根尖周病变的范围、皮质骨的完整性，以及其与下颌神经管等关键解剖结构的关系，优化复杂病例的手术规划。

1.1.2  磁共振成像( magnetic resonance imaging，MRI)

MRI 凭借其非电离辐射和软组织分辨率高的特点，在牙髓根尖周病诊断领域展现出独特优势。MRI 通过动态对比增强技术可检测根尖周炎的血管化特征，辅助鉴别根尖囊肿与根尖肉芽肿。在牙髓活力评估方面MRI 可量化再生牙髓组织的信号强度，实现对牙髓再生进程的非侵入性动态监测，为牙髓再生治疗的疗效评估提供了新的技术手段。

1.2 光学检查

除牙科显微镜外，根管内窥镜在牙髓根尖周病的诊断中也具有优势，内窥镜能够实时观察根管的细微结构，包括根管口、根管弯曲程度和钙化情况，显著提高隐匿性根管的识别率。研究证实，内窥镜技术能够清晰地观察到弯曲根管的根尖区域，对于残留根管充填材料的观测，根管内窥镜与根尖片有效性类似，且无需辐射暴露，可作为安全的辅助诊断工具。该技术在隐裂牙诊断、髓腔穿孔的定位与修复以及邻面及根面龋检查等方面也有独特优势。

1.3 牙髓活力测试

1.3.1 激光多普勒血流仪(laser doppler flowmetry，LDF)

LDF 可无创、定量评估牙髓血流，避免过早实施根管治疗。研究表明，LDF 通过测量血流灌注，能够更直接地反映牙髓的生理状态，有效区分正常牙髓与坏死牙髓，显著优于传统牙髓电活力测试，减少误诊可能性。活髓保存治疗中，LDF 可用于建立上颌中切牙血流变化参考范围，提供了一种客观、量化的检测手段，有助于更准确地判断牙髓的健康状况。LDF 结合小波分析可检测牙髓血流的振幅、功率，体现牙髓的微循环和血流改变水平，为研究牙髓疾病的病理机制例如血管内皮细胞功能和神经源性活动提供了新的策略。

1.3.2 脉搏血氧仪

脉搏血氧仪(脉氧仪)在牙髓根尖周病领域的诊断作用主要体现在其无创、定量评估牙髓血氧饱和度的能力。Stella 等的研究表明，脉氧仪可通过检测氧合血红蛋白水平间接反映牙髓的血液灌注情况，在鉴别正常牙髓与坏死牙髓方面具有显著效能。对于外伤后脱位再植的未成熟恒牙，脉氧仪能够在术后2 周内早期评估牙髓血运重建情况，为临床干预提供关键依据。研究指出，脉氧仪测定在年轻恒牙中显示出更高的氧饱和度，且与电活力测试和温度测试结果高度一致，证实其在牙髓活力评估中的可靠性。

1.4 智能诊断系统

近年来，人工智能(artificial intelligence，AI)在牙髓根尖周病诊断领域取得了突破性进展。AI 模型在二维和三维影像分析中精度高，可自动分割CBCT 影像中的髓腔结构，辅助个性化治疗规划，其在根管解剖分析、工作长度确定及术后疼痛预测等方面也表现出高效性。另外，AI 能够通过全景片或根尖片早期识别根尖周病变，并对透射性病变如根尖囊肿和肉芽肿进行分类，准确性与组织病理学分析相当。

1.5 分子生物学与基因检测

分子生物学和基因检测技术的发展为牙髓及根尖周疾病的诊断提供了新的视角，某些基因多态性与牙髓及根尖周病的易感性密切相关，这为疾病的早期诊断和个体化治疗提供了分子依据。不可复性牙髓炎患者的白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)浓度显著高于可复性牙髓炎患者，表明其具有极高的诊断准确性。

在龋源性牙髓暴露的病例中，疼痛评分升高与IL-1α、IL-6 和IL-8 水平呈正相关，且自发性疼痛、夜间痛等症状与特定炎症蛋白如IL-8浓度升高直接相关。这些发现提示，炎症细胞因子不仅可作为诊断标志物，还可辅助评估活髓治疗的预后。

2. 牙髓根尖周病的治疗

2.1 活髓保存治疗

2.1.1 直接盖髓术(direct pulp capping，DPC)

临床研究证实，除生物陶瓷材料例如MTA、Bio-dentine 等生物相容性较好的材料外，新型纳米粒子/ 牙本质基质水凝胶通过持续释放抗炎抗氧化成分，显著降低IL-6、TNF-α 水平，动物实验证实该材料能促进200 μm 厚度牙本质桥形成。家兔的活髓切断实验中，纳米羟基磷灰石展现出卓越的矿化诱导能力，术后6 周即可形成致密牙本质桥，其矿化层厚度达传统材料的2.3 倍。

DPC 在材料创新与临床技术领域取得显著突破，尤其是纳米材料在动物实验研究中展现出巨大潜力，但是仍需进一步研究其临床实用性。

2.1.2 活髓切断术

iRoot BP Plus 因无牙体变色特性，被推荐用于前牙美学区域的活髓切断术，研究显示其2 年成功率可达99%。含表面预反应玻璃离子填料的水门汀通过释放多种离子，例如氟离子(F- )、锶离子(Sr2+)、硼酸根离子(BO3-3 )和硅酸根离子(SiO2-3 )，诱导三级牙本质形成，可作为直接盖髓材料。Er:YAG 激光技术通过光热效应实现微创活髓切断操作，止血时间明显缩短，2 年成功率较传统方法提高6.6%。

2.2 根管治疗

2.2.1 导航牙髓治疗(guided endodontics，GE)

近年来，GE 在牙髓根尖周病的治疗中取得突破性进展，其核心是通过数字化技术实现精准根管定位与微创治疗。根据技术实现方式，GE 主要分为静态导航(static guided endodontics，SGE)和动态导航(dynamic guided endodontics，DGE)。SGE 通过三维打印导板辅助根管定位，结合CBCT 和口内扫描数据，显著提升钙化根管的定位精度。

临床研究显示，在4 例伴有牙根吸收的钙化前牙病例中，通过SGE 成功定位根管系统，术后CBCT 评估显示根尖周病变显著改善。SGE 采用定制化车针及3D 导板设计，作为一种可预测的钙化根管定位技术，可降低根管穿孔的发生率。但是，SGE 依赖导板稳定性，若未固定于骨组织或数据融合误差，可能会导致其他并发症。

DGE 是一种基于实时光学追踪系统的数字化引导技术，通过动态调整车针路径实现精准根管定位，尤其适用于严重钙化根管、解剖异常及根尖周病复杂病例。DGE 可辅助处理根管钙化、根尖周病变毗邻重要解剖结构等挑战性病例，研究显示其角度偏差显著低于徒手操作，且牙体组织损失量最少，可以最大程度保存牙体组织。

但是，DGE 对设备精度和操作者经验要求较高，车针适配误差或追踪系统延迟可能导致根管路径偏离，需依赖术者经验及时调整。当前研究以体外实验和病例报告为主，需更多长期随访数据验证DGE 的临床稳定性，且设备成本较高、操作流程复杂，限制了其广泛普及。

2.2.2 根管冲洗

新型冲洗技术通过物理能量或化学协同显著提升了根管消毒效果，但需根据根管形态、感染程度及技术特点合理选择。

2.2.2.1 负压冲洗

负压冲洗以EndoVac 系统为代表，通过负压吸引将冲洗液输送至根尖区，有效清除牙本质碎屑和细菌生物膜，其真空效应可降低术后疼痛和炎症反应，尤其适用于复杂根管病例。Endo-Vac 在清除峡部根尖碎屑方面优于传统冲洗。Marruganti 等研究进一步证实，当负压冲洗与超声激活技术联合应用时，可产生显著的协同效应，特别是在根尖1/3 的清洁效果明显优于单一技术。

2.2.2.2 激光激活冲洗(laser-activated irrigation，LAI)

掺铒钇铝石榴石激光(Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet，Er:YAG) 通过光子诱导光声流(photon-induced photoacoustic streaming，PIPS) 技术激活冲洗液，产生空化效应清除根管峡部及侧支的生物膜，研究证明，PIPS 在根尖处的碎屑清除效果优于超声和声波激活技术，在去除玷污层方面显示出最佳结果。

Liu 等研究比较了激光激活与超声激活冲洗对根尖区的清洁效果，发现LAI-PIPS通过更高空化气泡动力学显著提升碎屑清除率。冲击波增强发射光声流(shock wave-enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS) 是一种通过光声效应产生冲击波的激光激活技术，可增强冲洗液的渗透力。SWEEPS 在年轻恒牙模型中的研究，显示出较强的冲洗效率，但引起的次氯酸钠根尖溢出量显著高于传统注射器冲洗，提示需注意冲洗液溢出风险。

此外，Rödig 等发现，SWEEPS 在去除峡部硬组织碎屑方面也显著优于传统冲洗，不受根管预备尺寸影响。Erkan 等的临床观察进一步表明，采用SWEEPS 技术的病例在术后48 h 内疼痛发生率明显降低。

2.2.2.3 声波冲洗

被动超声冲洗(passive ultrasonic irrigation，PUI)通过高频超声振动产生的空化效应和声流作用，增强冲洗液对根管壁生物膜的机械清除效果，在根管治疗中应用广泛，声波冲洗的工作原理与超声冲洗类似，均为通过工作尖在冲洗液中的振动将能量传递到冲洗之中，提高冲洗效率，二者的主要区别在于声波冲洗设备工作尖的振动频率为20~20 000 Hz，在人耳的听觉范围之内。声波冲洗在根管中上段的抗菌效果与PUI 相似，优于传统注射器冲洗，尤其在峡部内的生物膜清除中表现优异，但效率仍低于SWEEPS，说明超声与声波技术在复杂解剖区域可与激光技术结合。声波冲洗的连续使用温度变化较小， 可能适用于长时间操作；同时，声波冲洗能有效提升冲洗液渗透力，尤其在保守预备的根管中展现出实用性。

2.2.2.4 微泡光动力疗法(synchronized microbubble photodynamic activation，SYMPA)

SYMPA 技术通过微泡破裂释放能量，增强光动力杀菌效应，微泡结构通常由气体核心和表面活性剂外壳组成，能够携带光敏剂或纳米材料，进入根管系统后通过特定波长的光照激活，产生活性氧或热能，从而杀死细菌并破坏生物膜。研究表明，SYMPA 联合EDTA 可高效去除根管玷污层，并提升氧化锆桩的粘接强度。在微创预备根管中，SYMPA 的抗菌效果与超声冲洗相当，无需过度预备根管，为微创牙髓治疗提供了新方向。

2.2.3 纳米材料

近年来，纳米材料凭借其独特的物理化学性质，在根管消毒、抗菌及组织再生等领域展现出巨大潜力，被广泛研究用于根管封闭剂和药物递送系统的可能性。研究表明，介孔二氧化硅纳米颗粒负载纳米银与氯己定对粪肠球菌的浮游菌和生物膜均表现出强效抑制作用，并能降低感染根管内的细菌数量。铜掺杂生物活性玻璃纳米颗粒结合表皮生长因子可发挥抗菌、促血管生成及牙本质再生等多重作用，通过释放铜、钙和硅酸盐离子，促进人脐静脉内皮细胞的迁移和血管生成基因表达，并在大鼠感染牙髓模型中显著促进组织修复。

聚乳酸-羟基乙酸共聚物负载氢氧化钙纳米颗粒可抑制破骨细胞分化，适用于根吸收病例的临床治疗。纳米材料通过靶向抗菌、促进矿化及组织再生，为牙髓根尖周病的治疗提供了多维度解决方案，但其长期生物相容性及临床转化应用仍需进一步验证。

2.2.4 微型机器人

根管系统的复杂解剖结构及微生物生物膜的顽固性是根管消毒的主要障碍，微型机器人凭借其微小尺寸、适应性强等特点，在生物医学领域有广泛研究，特别是磁控微机器人通过磁场控制，可深入根管难以到达的区域，同时执行生物膜杀灭、清除及微生物检测任务。使用氧化铁纳米颗粒作为基本的构建模块来创建独特的微型机器人，这类机器人利用多模态功能(如机械破坏和化学杀菌)显著提升根管消毒效率，尤其适用于峡部和侧支根管的感染控制，此外也可设计机器人通过装载药物，实现化学消毒和组织再生。

2.3 牙髓再生

牙髓再生的治疗方法主要包括牙髓血运重建、干细胞移植、细胞归巢诱导牙髓再生等，其中牙髓血运重建是目前唯一正式应用于临床的疗法，干细胞移植仍处于临床前期研究阶段，而细胞归巢诱导的牙髓再生等还处于实验动物模型的基础研究阶段。

2.3.1 牙髓血运重建

牙髓血运重建旨在通过清除感染、诱导干细胞分化及重建血运，恢复牙髓-牙本质复合体功能。严格病例选择(如根尖未闭合、无严重感染)和标准化操作(如次氯酸钠浓度控制、封药选择和血凝块诱导)是提升牙髓血运重建成功率的关键，也需权衡其与根尖诱导成形术的适用性。当前进展聚焦于优化抗菌方案、改进冲洗技术及探索组织工程策略，未来需推动实验室成果向临床转化。

2.3.2 干细胞治疗

干细胞移植凭借其易获取性、低伦理争议和再生潜力，成为再生医学的重要方向，为牙髓再生提供了突破性策略。在一项随机对照临床试验中，年轻恒牙接受人乳牙牙髓干细胞聚合体的植入后发现，植入组的牙髓组织在治疗后12 个月时再生出三维结构，包含血管和感觉神经，且牙根长度增加，根尖孔直径减小，而传统治疗组未见这些效果，随访24个月预后良好。

Meza 等的病例研究发现，自体牙髓干细胞体外培养后，联合光固化富血小板纤维蛋白(leukocyte platelet-rich fibrin，L-PRF)重新植入消毒后的根管内，在不可逆性牙髓炎治疗中实现个性化再生，术后3 年影像显示根尖周组织健康。近年来，脐带间充质干细胞(umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs)和骨髓间充质基质细胞(bone marrow mesenchymal stromal cells，BM-MSCs)的研究日益增加。研究表明，通过封装异体UC-MSCs 于血小板支架中植入根管内可成功治疗根尖周炎，5 年随访显示牙髓活力逐渐恢复。异体BM-MSCs 移植可在坏死牙髓中诱导牙髓-牙本质复合体再生，患者治疗后1 年内根尖孔闭合且牙髓活力提升明显。

细胞归巢是一种通过调控微环境诱导干细胞定向迁移至损伤部位以实现组织再生的策略，目前在临床上批准的细胞再生程序如直接盖髓和血运重建，都是基于细胞归巢。细胞因子在细胞归巢中通过趋化作用引导干细胞迁移，水凝胶因其仿生细胞外基质的三维结构和可调控力学性能，成为细胞归巢的理想载体。研究显示，L-PRF 提取物负载的双组分水凝胶，通过释放血管内皮生长因子和牙本质基质蛋白，可促进根尖乳头干细胞的迁移和成牙本质分化，为牙髓-牙本质复合体的再生提供了新方向。

2.4 显微根尖手术

《显微根尖手术专家共识》系统规范了手术适应证、操作流程及并发症预防策略，强调高分辨率显微镜与超声骨刀的联合应用可提升骨开窗精度。目前有病例证实数字化导航辅助显微根尖手术，通过三维配准实时追踪手术器械位置，可实现根尖切除与倒充填的精确误差控制。

3. 牙髓根尖周病诊疗的未来发展方向

尽管牙髓及根尖周病的诊疗技术取得了显著进展，目前仍面临一些挑战。例如，CBCT 的高辐射剂量限制了其广泛应用，而AI 系统的准确性和可靠性仍需进一步验证。未来的研究方向可聚焦于开发低剂量高分辨率影像技术、优化AI 算法以提高诊断准确性，探索更多分子标志物以实现疾病的早期诊断和精准治疗，研究生物性能更优越的材料和适用于临床的牙髓再生手段，推动个性化治疗和远程医疗的发展，最终改善患者的治疗效果和生活质量。

综上所述，目前临床上对于牙髓根尖周病诊断和治疗的方法众多，在临床上应针对不同疾病的临床特点，提高对不同类型牙髓根尖周病的诊断准确率，同时制订适宜的治疗计划。临床实践中，医患沟通与知情同意仍是关键，需权衡治疗成本与长期疗效，确保患者利益最大化。总之，牙髓与根尖周病的治疗已逐渐从单纯的“保留患牙”向“功能重建”跨越，未来需在精准医疗与技术创新中寻求突破，为口腔健康提供个性化的解决方案。

来源：李梦圆，刘洁，张悦蓉，等.牙髓根尖周病的诊疗进展概述[J].口腔医学，2025，45(07):481-487.DOI:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.07.001.