作者：绍兴文理学院医学院（刘逸凡、张宝州）；宁波市第二医院（郑晋伟）

随着超声可视化的普及，周围神经阻滞（peripheral nerve block，PNB）在骨科手术中得到广泛应用，但临床上部分患者在PNB作用消退后会出现短暂而剧烈的疼痛。国外学者根据PNB 前后疼痛评分的差异，将PNB 恢复期出现的疼痛称为反跳痛（rebound pain，RP）。已有研究表明，PNB 效果消退后RP 现象（PNB-RP）可高达40%～ 49.6%。此外，PNB-RP往往出现在手术后的夜间，给临床的疼痛管理带来了较大的挑战。因此，本文就PNB-RP的定义、发生机制、危险因素预防和治疗措施等方面进行综述。

1. PNB-RP 的定义

PNB-RP 属于一种术后的急性疼痛，常与术后切口痛相混淆。PNB-RP 不同时期的定义略有差异，目前尚未达成一致。Williams 等最早提出反跳痛评分（rebound pain score，RPS）作为标准化指标。Barry 等报道了一种改良的RPS（MRPS），即PNB发挥作用时患者在麻醉后恢复室（PACU）的最后一次数字评分量表（NRS）评分与神经阻滞24 h 内患者报告的最高NRS 评分之间的差值；若患者术后未进入PACU，则在离开手术室之前立即记录NRS评分作为代替。MRPS 在临床应用中更有价值，因其限定了一个固定的时间段，而不是一个个体化的时间点。

2. PNB-RP 可能的发生机制

2.1 痛觉过敏

动物研究表明，罗哌卡因神经旁阻断大鼠坐骨神经可引起大鼠后足部一过性热痛觉过敏，并在感觉阻滞消失持续5 ～ 7 h。An 等观察到，PNB注射完成后5 ～ 24 h，布比卡因组的热刺激反应高于对照组。PNB-RP 的动物实验是否具备临床意义，及动物实验和临床的相关性问题还需进一步研究。

2.2 局部麻醉药的神经毒性作用

局部麻醉药用于PNB 和椎管内麻醉时均具有神经毒性作用。一项大鼠坐骨神经阻滞实验中，布比卡因组在注射布比卡因后第2 天出现了轴突变性和施万细胞反应，表现为沃勒变性和轴突脱髓鞘，该表现在注射后第7 天消失。局部麻醉药对多种组织均具有毒性，临床浓度水平就可诱导神经发生损伤，并可能导致围手术期神经损伤。

2.3 PNB 持续时间过短

大量研究证明延长PNB的持续时间对PNB-RP的减轻有一定的作用。Stone 等提出，PNB-RP 是由于PNB 的持续时间短于预期的镇痛时间而出现的疼痛。延长PNB 的持续时间是否能够预防PNB-RP，这一观点还需要更多的临床试验来支持。

2.4 炎症因子激活

最近一项研究提出PNB-RP的发生机制可能是局部麻醉药易化伤口周围的炎症反应，产生大量炎症因子，通过神经末梢传到脊髓，引起脊髓中小胶质细胞的活化并释放炎症分子，再通过炎症级联反应实现痛觉信号的传导。而有动物实验显示，使用布比卡因进行神经阻滞可减轻炎症性疼痛中的热痛觉过敏和局部炎症。

3. PNB-RP 的危险因素

3.1 患者因素

PNB-RP与患者的年龄以及性别相关。年轻患者是PNB-RP 的危险因素，老年患者PNB-RP的发生率和疼痛程度均较低，这可能与老年患者对疼痛的耐受性较高相关。与男性相比，女性术后疼痛的感知更敏感。此外，有术前疼痛的患者发生PNB-RP 的可能性大于没有术前疼痛的患者。

3.2 麻醉及药物相关因素

一项研究表明，术前使用地塞米松预处理的患者比没有预处理的患者，发生PNB-RP 的可能性小。研究指出在PNB 中未添加佐剂、术后未服用阿片类药物和非甾体类药物的患者PNB-RP 的发生率较高。

3.3 手术类型

手术类型也与PNB-RP 的发生有关。接受骨科手术的患者比接受软组织手术的患者更容易发生PNB-RP。且在骨科手术中，上肢术后PNB-RP 的强度要高于下肢。这一危险因素具有临床意义，因PNB 多数应用于骨科手术。

4. 预防和治疗措施

4.1 优化术前教育

目前RP 的病理生理机制尚不明确，制定有效预防PNB-RP的策略具有挑战性，术前告知患者术后可能出现的PNB-RP 有助于患者的心理建设。此外，在PNB 仍有效时服用长效镇痛药也是有益的。对于可能的高危患者，除了术前教育，还应考虑术中及术后是否需要采取其他的预防措施。

4.2 延长PNB 的持续时间

研究表明，PNB-RP 代表在缺乏足够全身镇痛的情况下，预期伤害性反应的暴露，而延长PNB 的持续时间可能是一种有效的预防手段。

4.2.1 使用佐剂

在局麻药中添加佐剂如地塞米松可以延长镇痛时间，且PNB 使用佐剂可影响PNBRP的严重程度。一项Meta 分析显示，静脉和神经周围注射地塞米松均可降低PNB-RP 的发生率。在肌间沟入路的臂丛神经阻滞（ISBPB），使用罗哌卡因+地塞米松，在阻滞消退后疼痛的增加明显减少，PNB-RP 的发生率较低。右美托咪定作为PNB 佐剂可延长PNB 持续时间且无神经毒性作用。在关节镜下肩袖修复术中，左旋布比卡因中添加右美托咪定不仅延长了ISBPB的持续时间，且在PNB 效果消失后PNB-RP 得到缓解。

4.2.2 布比卡因脂质体

研究表明布比卡因脂质体能够延长PNB 镇痛时间（可长达72 h），这意味着使用布比卡因脂质体有可能通过延长PNB 的镇痛时间使患者平稳渡过PNB-RP 出现的时间段。另一项研究显示，ISBPB 术后24 h 使用麻醉药物优于ISBPB 加布比卡因脂质体，使用布比卡因脂质体的患者在术后需要更多的麻醉药物，肩关节置换术后72 h 疼痛评分中，单独使用ISBPB 与使用ISBPB+布比卡因脂质体相当。因此，能否通过使用布比卡因脂质体来延长PNB 的持续时间以减轻PNB-RP还需进一步研究。

4.2.3 连续外周神经阻滞（cPNB）

cPNB 在减轻PNB-RP 方面起着至关重要的作用。踝关节骨折手术中使用cPNB比单次注射周围神经阻滞（sPNB），可显著减轻PNB-RP 和口服阿片类镇痛的需求。使用髂筋膜阻滞的股骨颈骨折患者中，当出现PNBRP时放置连续髂筋膜阻滞导管并持续至术后，可改善围手术期镇痛。

Ganta 等研究表明，踝关节骨折切开复位内固定术后早期，cPNB组在术后8、12、24、48 和72 h 的疼痛评分平均值低于sPNB 组，但仅在12 h 的时间点上有显著差异，且术后72 h 两组患者满意度差异无统计学意义。cPNB需要放置神经导管，神经导管的使用需要额外的专业知识，并与时间效率降低，并发症风险增加，设备、药物和cPNB 管理的额外费用有关。同时也复杂了麻醉手段。cPNB 作为预防及治疗手段之一，是否使用要综合手术的情况及患者自身的意愿。

4.3 完善术前/术后多模式镇痛

研究表明PNB仅阻断从刺激部位到脊髓和更高中枢的伤害性疼痛传递。有研究显示，术后立即口服镇痛药，可在PNB失效前达到一种稳定的状态，以平稳过渡术后疼痛。因此，在围手术期通过联合使用具有不同作用机制的镇痛药来补充PNB 的多模式镇痛将是一个可行的方案。口服镇痛药包括非甾体类抗炎药物、阿片类药物等。非甾体抗炎药中的对乙酰氨基酚和布洛芬，以及镇咳药物右美沙芬均可作为控制PNB-RP的抢救药物。

同时建议围术期尽量避免使用导致痛觉过敏的药物，如挥发性气体和短效阿片类药物，包括使用调节疼痛反应的药物，如艾司洛尔。虽然目前没有证据表明，多模式镇痛可以防止PNB-RP，但其在围术期疼痛管理中扮演了重要的角色，应在没有其他禁忌的情况下，常规使用非甾体抗炎药/COX-2 抑制剂和口服阿片类药物，以完善术前/术后镇痛。

5. 总结与展望

超声可视化技术的应用，能够使神经阻滞定位更加准确，而目前临床PNB-RP 的发生率依旧较高，在未来研究中PNB-RP 的发生机制是关注的重点。在充分了解其发生机制的基础上，临床上的预防和治疗措施才更有针对性。

来源：刘逸凡,张宝州,郑晋伟.周围神经阻滞后发生反跳痛的研究进展[J].现代实用医学,2025,37(03):327-330.