作者：谢磊，浙江中医药大学研究生院；周清河，嘉兴大学附属医院麻醉与疼痛医学中心

视频辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）创伤小、患者术后恢复快，已成为胸外科手术的主要方式之一。然而，VATS 术后疼痛影响患者康复，若疼痛控制不佳，不仅延长术后住院时间，还易发展为慢性术后疼痛，严重影响患者的生活质量。因此，优化VATS 术后镇痛策略对加速康复外科实施具有重要意义。

传统胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）效果确切，曾被认为是VATS 术后镇痛的金标准，但其操作复杂，易引发低血压、尿潴留、硬膜外血肿及感染等并发症，限制了其临床应用。区域神经阻滞技术因操作简便、安全性高且镇痛效果确切，近年来逐渐成为VATS 术后镇痛的研究热点。

区域神经阻滞根据解剖部位可分为背侧胸壁阻滞和前侧胸壁阻滞两类，前者分为胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）、横突胸膜中点阻滞（midpoint transverseprocess to pleura block，MTPB）、肋横突孔阻滞（costo transverseforamen block，CTFB）、横突下韧带间阻滞（subtransverse process interligamentary block，STILB）、多点注射肋横突阻滞（multiple- injection costotransverseblock，MICB）、菱形肌肋间肌阻滞（rhomboid intercostalblock，RIB）、菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞（rhomboid intercostal and subserratus plane block，RISSPB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）及椎板后阻滞（retrolaminar block, RLB）；后者包括胸神经阻滞（pectoral nerves block，PECS）、前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）和胸横肌平面阻滞（transversus thoracic muscle plane block，TTPB）。

这些区域神经阻滞技术在操作复杂度、并发症风险及镇痛效果方面各具特点，已在临床研究中展现出良好的应用前景与发展潜力。本文就各区域神经阻滞技术在VATS 术后镇痛中的应用研究进展作一综述，旨在为临床医师制定个体化镇痛方案提供参考。

1. 背侧胸壁相关区域神经阻滞技术

1.1 TPVB

TPVB 是指将局部麻醉药物注射至胸椎旁间隙，通过阻滞该区域的脊神经、肋间神经、胸神经背支、灰白交通支、交感干及神经节，有效阻断痛觉信号的传导，从而达到镇痛目的。Sandeep 等研究表明，TPVB 已被认为是可替代TEA 的VATS 术后镇痛“金标准”。近年来多项随机对照试验表明，TPVB 在术后镇痛方面具有显著优势，显示出较好的临床有效性与可行性。Heng 等发现，TPVB 可显著降低神经炎症水平，有助于降低术后认知功能障碍的发生率。

赵伟等研究表明，在老年VATS 患者中，TPVB 可有效改善术中局部脑氧饱和度，发挥一定的认知功能保护作用。尽管TPVB 在术后镇痛中表现优异，但其临床应用仍存在一定局限性。一方面，该技术对交感神经具有直接抑制作用，易增加术中低血压发生风险；另一方面，其操作技术要求较高，存在引起气胸等相关并发症的潜在风险。

1.2 MTPB

MTPB 是近年来发展的一种区域神经阻滞技术，尤其适用于体位受限或肥胖患者，可有效降低胸膜穿刺及误入椎管的风险。麻醉医生通常在距棘突中线约3 cm 处穿刺，将局部麻醉药注入横突与胸膜之间的中点位置。注射药液可通过肋横韧带孔隙迅速扩散，覆盖椎旁间隙的背侧与腹侧神经分支，从而提供持续、稳定的镇痛效果。

Syal 等报道1 例多发肋骨骨折患者，在T4水平实施持续MTPB，注射15 mL0.375%罗哌卡因，并通过导管以5 mL/h 的速度持续输注0.200%罗哌卡因。术后20 min 内，患者T2~T8 节段的感觉明显减退，疼痛评分从9 分降至1 分，提示持续MTPB 可在胸部区域产生良好的镇痛效果。Chen 等在一项针对VATS 患者的研究中发现，单次MTPB 的术后镇痛效果与TPVB 相当，进一步支持了MTPB 在临床中的适用性与可行性。

1.3 CTFB

CTFB 是将局部麻醉药注入横突与肋骨之间的中点位置，通过阻滞该区域神经实现有效的镇痛。Shibata 等研究发现，药物主要经肋横突孔向前扩散至胸椎旁间隙，具有快速起效的优势。Oh 等非劣性试验结果显示，CTFB 的皮节扩散范围可覆盖T3~T7，并可在VATS 术后24 h 内提供与TPVB 相当的镇痛效果。然而，CTFB 的成功实施对操作者的解剖学知识及超声引导技术水平要求较高。若注射操作不当，易导致药物定位偏移，从而影响镇痛效果，限制了该技术在临床中的推广。

1.4 STILB

STILB 是一种新兴的筋膜间阻滞技术，局部麻醉药注入胸椎横突下方，接近肋骨与椎骨的连接处，具体位于上肋横突韧带与下肋横突韧带之间的解剖平面内。目前关于STILB 的研究仍处于初步阶段，相关文献报道有限。尽管如此，已有个别病例报告表明，该技术在VATS 患者中具有明确的镇痛效果，显示出良好的临床应用前景。

1.5 MICB

MICB 是将局部麻醉药注入胸椎横突间组织复合体内，靠近上肋横突韧带后方。一项解剖学研究表明，药物可通过肋横突孔扩散至胸椎旁间隙，并沿后肋间静脉的背侧分支进一步延伸，其扩散路径与TPVB 相似，显示出其作为TPVB 替代技术的潜在价值。然而，该技术操作相对复杂，实施过程中存在一定挑战，需依赖系统培训与进一步临床验证，方可实现推广。

1.6 RIB

RIB 由Elsharkawy 等于2016 年提出。该技术是将局部麻醉药注入菱形肌与肋间肌之间的筋膜平面，依托精准定位与药物的有效扩散，为T2~T9皮节提供镇痛。其主要作用靶点包括脊神经前支的肋间神经及参与背部感觉与运动调节的胸背神经。Wang 等研究表明，术后24 h 内RIB 组的疼痛评分、术后恢复质量评分以及阻滞相关并发症的发生率均不劣于TPVB 组，提示RIB 是一种有效的术后镇痛技术。一项荟萃分析结果显示，与未接受神经阻滞的对照组相比，RIB 可显著减少术后阿片类药物的使用。

Zhang 等的研究表明，RIB 可在VATS 术后24 h内显著降低疼痛评分并减轻炎症因子水平。Deng等探讨了持续RIB 对VATS 术后恢复质量与镇痛效果的影响。研究结果显示，持续RIB 组的术后恢复质量评分显著高于静脉镇痛组，且术后镇痛效果更佳。

1.7 RISSPB

RISSPB 是将局部麻醉药注入后胸壁的筋膜间隙，以阻滞相关区域的感觉神经。该筋膜间隙内侧延伸至竖脊肌筋膜平面，外侧延伸至前锯肌筋膜平面，从而形成一条有效的镇痛通路。Elsharkawy等的研究结果显示，注入的药物可通过前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面扩散至T2~T10 的肋间神经外侧支，并进一步扩散至竖脊肌深面，最终实现T2~T12脊神经皮支的广泛阻滞。

Kozanhan 等研究表明，在外科医生直视下实施RISSPB 能够显著缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用，改善肺功能，并提高患者满意度。Zhang 等对RISSPB 与TPVB 进行了非劣性比较，结果显示，两组患者术后24 h 疼痛评分差异无统计学意义，但RISSPB 的操作时间更短，术中低血压及其他并发症发生率也较低。

1.8 ESPB

ESPB 是将局部麻醉药注射至竖脊肌深面与横突表面的筋膜平面，药物可沿筋膜间隙纵向扩散，阻滞脊神经后支。同时，部分药物可能通过肋横突孔扩散至胸椎旁间隙，作用于脊神经前支及交感神经干。一项基于人体尸体模型的研究表明，与横突内侧注射相比，横突间注射的ESPB 具有更广泛的药物扩散范围，为麻醉医生的实际应用提供了坚实的理论基础。

Huang 等发现，与未接受神经阻滞的对照组相比，ESPB 组术后24 h 内阿片类药物使用量显著减少；与TPVB 组相比，ESPB 组术后24 h 内的阿片类药物使用量与疼痛评分差异无统计学意义。在以患者为中心的结局研究中，Finnerty 等发现，ESPB 组的术后恢复质量评分显著高于SAPB 组，且ESPB 组术后并发症的发生率较低。

Taketa 等进一步比较了持续ESPB 和持续TPVB 的镇痛效能，结果显示两组术后48 h 疼痛评分差异无统计学意义，提示持续ESPB 在镇痛效果上呈现非劣性。ESPB 操作简便，成功率高，且未观察到局部麻醉药全身毒性反应、神经损伤或穿刺部位感染等严重并发症。

1.9 RLB

RLB 是将局部麻醉药注射至胸椎椎板后间隙，药物经上肋横韧带孔隙扩散至胸椎旁间隙，阻滞脊神经腹侧支，同时沿竖脊肌深筋膜纵向扩散，抑制背侧支传导，从而实现多节段镇痛。然而，RLB 在VATS 中的临床价值存在争议。李宗超等的研究发现，RLB 组与TPVB 组术后疼痛评分比较差异无统计学意义，但RLB 组术中低血压发生率显著低于TPVB组（32%比76%，P＜0.05）；而Sugiyama 等的研究显示，RLB 组术后疼痛评分的AUC 高于TPVB 组。Wang等同样发现，RLB 组术后早期疼痛评分高于TPVB组。这种争议可能源于技术参数异质性（局部麻醉药浓度0.2%~0.5%、剂量15~30 mL），同时操作者之间的技术差异也可能影响效果的可重复性。未来需建立超声引导标准化操作流程、规范该神经阻滞技术，进行对照研究。

2. 前侧胸壁相关区域神经阻滞技术

2.1 PECS

PECS 是将局部麻醉药物精准注射至胸大肌、胸小肌及前锯肌间的筋膜间隙，实现对胸壁神经支配区域的可控性阻滞。根据药物注射层次与阻滞范围差异，该技术主要分为两种类型，其中Ⅰ型PECS（PECSⅠ）由Blanco于2011 年首次提出，主要作用于胸内侧和胸外侧神经。受限于解剖覆盖范围，PECSⅠ难以满足VATS 对镇痛的需求。Ⅱ型PECS（PECSⅡ）作为PECSⅠ的技术改良版本，由Blanco 等于2012 年系统描述。该技术通过扩大注射层次至胸小肌与前锯肌间隙，阻滞范围可扩展至T2~T6节段，显著提升了术后镇痛效果。

一项荟萃分析表明，与未接受神经阻滞的对照组相比，PECSⅡ显著降低阿片类药物使用量。Luo 等发现，PECSⅡ 组在术后4 h 的疼痛评分显著低于对照组。Yildirim 等研究表明，尽管PECSⅡ能有效缓解VATS 术后的疼痛，但其镇痛效果可能不如TPVB。Fujii 等发现，PECSⅡ能够显著降低慢性术后疼痛的发生率。

2.2 SAPB

SAPB 是将局部麻醉药精确注射于前锯肌的筋膜下或筋膜上平面，以实现对相应神经的阻滞作用。根据穿刺层次和注射位置的不同，可分为浅层SAPB、深层SAPB 和改良SAPB。一项荟萃分析表明，SAPB 可显著降低术后24 h 内的疼痛评分，其中术后即刻和术后24 h 疼痛评分显著降低。进一步亚组分析发现，无论手术类型、阻滞层次以及研究偏倚风险如何，SAPB 均表现出一致的镇痛效果。此外，SAPB 还具有减少术后24 h 内阿片类药物消耗量、降低术后恶心、呕吐及瘙痒发生率等优势。

另一项荟萃分析证实，SAPB 在减少术中和术后阿片类药物使用方面效果显著。具体而言，SAPB 能够显著降低术中的阿片类药物消耗量，术后阿片类药物消耗量同样显著减少。Park 等研究表明，胸外科医生建立的持续SAPB 能够更有效、安全地缓解术后疼痛。此外，持续SAPB 还被证实可改善患者的肺功能，减少术后肺部并发症。

SAPB 穿刺针远离神经根及其他关键解剖结构，从而降低了脊髓损伤、硬膜外血肿、感染以及胸膜穿刺的风险。然而，需要注意的是，SAPB 的镇痛效果取决于药液的体积、注射部位及扩散范围；同时，由于药物在肌筋膜表面的扩散范围较广，需警惕局部麻醉药物全身毒性的发生风险。

2.3 TTPB

TTPB 是将局部麻醉药注入胸大肌与肋间内肌之间，或肋间内肌与胸横肌之间的筋膜间隙，从而阻滞T2~T6肋间神经前支的一种区域阻滞技术。该技术能够为前胸正中区域手术提供良好的镇痛效果。TTPB 在心胸外科手术的加速康复外科方案中应用广泛，可在术后早期提供良好的镇痛效果，显著缩短术后拔管时间。然而，由于TTPB 阻滞的主要是肋间神经的末梢支，因此其镇痛效果仅局限于胸骨正中切口区域。未来，TTPB 可考虑与其他类型的神经阻滞技术联合应用，取长补短，更具针对性地应用于VATS 镇痛管理中。

3. 其他区域神经阻滞技术

肋间神经阻滞通过阻断肋间神经的传导，有效缓解VATS 术后疼痛，通常阻滞起始于第2 或第3 肋骨。然而，由于局部麻醉药作用时间有限，且单根肋间神经阻滞覆盖范围相对较小，尤其在多孔VATS 手术中切口位置分散时，往往需要阻滞多根肋间神经，以获得更加充分的镇痛效果。

近年来，为延长镇痛时间，临床逐渐开展连续肋间神经阻滞，即通过置入导管持续输注局部麻醉药。此外，随着长效局部麻醉药的不断发展，肋间神经阻滞的镇痛效果进一步增强，不仅延长了镇痛持续时间，减少了药物使用频次，而且改善了患者术后的恢复质量。

4. 小结与展望

VATS 术后镇痛研究显示，区域神经阻滞技术已成为胸段TEA 的有效替代方案，但仍存在诸多待解决的问题。首先，局部麻醉药的最优给药方案（包括剂量、浓度及注射体积）尚未达成一致，其在镇痛效果与药物全身毒性之间的平衡仍需进一步明确。其次，局部麻醉药添加剂的协同镇痛作用、新型长效局部麻醉药的应用价值，以及持续导管输注局部麻醉药技术在延长镇痛持续时间中的临床效果，均缺乏系统研究和高质量证据支持。

此外，尽管已有研究表明区域神经阻滞技术在急性疼痛管理中具有明确疗效，但其对以患者为中心的远期结局的影响仍不清晰，包括免疫功能的调节作用、肿瘤复发风险、术后认知功能障碍等方面。为了避免技术复杂性带来的困扰，还应推进技术命名和描述的标准化，帮助临床医生做出最佳选择。总之，VATS 区域神经阻滞技术的应用和研究前景广阔，临床效益显著。

来源：谢磊,周清河.区域神经阻滞技术在视频辅助胸腔镜术后镇痛中的应用研究进展[J].浙江医学,2025,47(10):1092-1097.