76岁女性，因肾功能下降就诊，既往有
导致患者精神状态改变最可能的原因是什么？
A.萘普生
B.芬太尼
C.
D.巴氯芬
E.氨氯地平
解析：正确答案为D
该患者表现为典型巴氯芬
以下为晚期CKD中易引发不良事件的药物类别
【阿片类药物及其他镇痛药】
阿片类镇痛药广泛用于急慢性疼痛管理，但需特别注意其在晚期CKD患者中的应用风险。虽然主要经肝代谢，但多数代谢产物具有镇痛活性且依赖肾脏排泄，易导致蓄积中毒。其中，芬太尼因生成无活性代谢物而成为CKD患者的较安全选择。肌肉松弛剂巴氯芬在肾功能减退时同样存在蓄积风险，可能引发严重中枢抑制。
【非甾体类抗炎药】
非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制COX-1/COX-2减少前列腺素E2合成，从而收缩肾小球入球小动脉，降低肾脏血流。大型研究显示，长期使用NSAIDs使终末期肾病风险增加2.72倍（95%CI：2.60-2.82）。鉴于其对肾功能的显著影响，慢性肾脏病患者应避免使用NSAIDs。
【抗生素】
抗生素在CKD患者中的应用需要特别谨慎，因其不良事件风险显著增高，临床医师在为CKD患者选择抗生素时，必须综合考虑药物代谢特点、患者肾功能状况，并建立完善的监测机制。氨基糖苷类和万古霉素是两类具有明确肾毒性的抗生素：氨基糖苷类的肾损伤风险与累积剂量呈正相关，而万古霉素的肾毒性则与血清药物浓度密切相关，两者均可直接损伤肾小管，因此必须严格监测血药浓度。第四代头孢菌素头孢吡肟若未根据肾功能调整剂量，可能蓄积引发神经毒性，表现为嗜睡、癫痫发作等严重神经系统并发症。此外，复方磺胺甲噁唑在CKD患者中应用时需特别注意其双重影响：一方面通过竞争性抑制近端肾小管肌酐分泌导致血清肌酐假性升高，干扰肾功能评估；另一方面通过抑制上皮钠通道引发高钾血症，这对基线排钾功能已受损的晚期CKD患者尤为危险。
【口服抗凝药】
近年来，口服抗凝药（DOACs）的应用日益广泛。尽管这类药物早期因缺乏晚期CKD患者的临床数据而未被推荐使用，但最新研究显示，对于4-5期CKD合并房颤的患者，特定DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）的出血风险与华法林相当，部分甚至更低。因此，目前这类药物已可考虑用于该人群的抗凝治疗。
50岁女性，既往有高血压和微量白蛋白尿病史，因CKD就诊于肾内科。血压 152/88mmHg，心率 62次/分，无额外心音，无水肿。血清肌酐稳定在1.3mg/dL，eGFR 37mL/min/1.73m²，钾 4.9mEq/L，尿白蛋白-肌酐比值（UACR）205mg/g。
患者开始服用赖诺普利10mg/d，并被告知6周后返院复诊。3周后，因严重乏力前往急诊科就诊。血压138/84 mmHg，心率44次/分；实验室检查显示血清肌酐1.7mg/dL，钾6.5mEq/L。心电图显示窦性心动过缓，伴T波高尖。停用赖诺普利，并对其高钾血症进行治疗。1天后出院，血清肌酐1.5mg/dL，钾4.7mEq/L。医嘱建议其采用低钾饮食。
关于重启赖诺普利治疗，最佳下一步措施是什么？
A.未来治疗方案中避免使用赖诺普利
B.立即以5mg/d剂量重启赖诺普利，2周后复查血钾
C.开始服用氯噻酮25mg/d，若血钾<4.8mEq/L，重新启用赖诺普利10mg/d
D.开始服用帕替罗默8.4g/d，若血钾<4.8mEq/L，重新启用赖诺普利10mg/d
解析：正确答案为C
自20世纪90年代以来，ACEI/ARB药物通过阻断RAAS系统，已成为CKD治疗的基石。这类药物通过降低肾小球内压、改善高滤过状态，不仅能显著减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，还具有减轻肾脏纤维化、改善心血管预后的多重获益。大型临床研究证实，RAAS抑制剂可降低CKD患者的心血管事件发生率和全因死亡率。然而临床应用需谨慎权衡利弊。主要风险包括低血压、急性肾损伤和高钾血症，在以下高危人群中尤需注意：既往高钾血症病史、合并使用盐皮质激素受体拮抗剂、严重肾动脉狭窄或反复低血压患者。指南推荐起始治疗后2周内密切监测肌酐和血钾水平，建议制定"病日计划"，指导患者在急性疾病期间暂停用药。
治疗初期肌酐升高30%以内、eGFR下降25%以内多为血流动力学改变所致，通常提示治疗有效且可继续用药。但若肌酐持续升高超过30%，则需考虑减量50%并加强监测，同时排查肾动脉狭窄等继发因素。值得注意的是，研究显示初始肌酐适度升高（≤30%）且能稳定的患者，长期肾功能保护效果更佳；而过度升高（>30%）则与不良预后相关。临床实践中，医生需个体化评估风险获益比，在获得RAASi肾脏保护作用的同时，通过合理监测和干预最大限度降低不良反应风险。
该病例的主要安全问题是，在开始RAASi治疗后2周内未评估肾功能和钾水平。单次高钾血症不足以排除再次尝试RAAS阻断治疗的可能，特别是对于有蛋白尿的CKD患者，该治疗具有潜在疗效。在未采取进一步降低血清钾措施的情况下，以较低剂量重启赖诺普利并不明智。尽管此处可考虑噻嗪类利尿剂和钾结合剂治疗，但氯噻酮因其与赖诺普利具有协同降压作用而更为可取，因此正确答案为C。
RAASi治疗中高钾血症的管理需个体化权衡。晚期CKD患者应用ACEI/ARB时，高钾血症风险显著增加，但不应轻易停药。建议采取阶梯式管理策略：血钾4.8-5.0mEq/L可起始治疗，<5.5mEq/L可维持治疗。对于血钾升高患者，应优先采取综合干预措施：1）加用新型钾结合剂（环硅酸锆钠/帕替罗默）；2）强化低钾饮食指导；3）优化利尿剂使用；4）加强监测。仅在血钾持续≥5.5mEq/L或存在严重高钾血症病史时考虑减停RAAS抑制剂，因此时死亡风险可能超过治疗获益。需注意，RAAS抑制剂的临床获益已明确，永久停药前应穷尽所有降钾措施。
78岁男性，因糖尿病肾病导致3B期CKD，就诊于肾内科门诊。既往史包括缺血性心肌病、高血压、高脂血症和成人起病的2型糖尿病。目前用药包括氯沙坦、卡维地洛、呋塞米、螺内酯、二甲双胍和阿托伐他汀。体格检查显示血压122/76mmHg，肺部听诊清晰，无外周水肿。实验室检查显示肌酐稳定在1.7mg/dL，eGFR 42mL/min/1.73m²，电解质正常，糖化血红蛋白（HbA1C）7.4%，尿白蛋白-肌酐比值（UACR）523 mg/g。给予达格列净10mg/d治疗。
此时对其用药方案进行以下哪项调整是恰当的？
A.停用二甲双胍
B.减少呋塞米剂量
C.减少螺内酯剂量
D.减少氯沙坦剂量
解析：正确答案为B
糖尿病肾病患者的药物治疗需特别关注钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍和GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的风险效益比。其中，SGLT2i通过抑制近端小管对葡萄糖和钠的重吸收，不仅能改善血糖和血压控制，还能降低肾小球高滤过状态，减少蛋白尿并延缓CKD进展，同时具有明确的心血管保护作用。然而，这类药物可能引发渗透性利尿相关的电解质紊乱、低血容量及急性肾损伤，老年患者或联用利尿剂时风险更高，其排糖作用还会增加泌尿生殖系统感染风险。
临床使用建议：对于eGFR>20mL/min的患者，多项大型研究（DAPA-CKD、EMPORER、CREDENCE）证实SGLT2i安全有效，但eGFR<30mL/min时需个体化评估。启用前应充分评估风险因素，用药后加强监测电解质、容量状态和不良反应，并对患者进行针对性的用药教育。
因此，对于使用SGLT2i的患者，建议减少呋塞米剂量以避免过度利尿。该老年患者虽合并使用利尿剂，但若eGFR>30mL/min且二甲双胍剂量适当，可继续使用；ARB剂量也无需调整。在严密监测血钾的前提下，蛋白尿患者使用盐皮质激素受体拮抗剂（如新型药物非奈利酮）是合理的，不应随意减量。需注意的是，非奈利酮作为首个获批用于延缓糖尿病肾病进展的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），常与ACEI/ARB联用，此时必须加强血钾监测，必要时联用排钾药物。晚期CKD患者联合使用多种RAASI需特别谨慎，应个体化评估风险获益比。
糖尿病肾病患者的降糖药物选择需综合评估疗效与安全性。GLP-1RA在改善心肾结局方面表现突出，其胃肠道不良反应（恶心、呕吐等）多为剂量依赖性，在与SGLT2i、利尿剂或RAASi联用时需警惕低血容量及AKI风险。二甲双胍在eGFR<30mL/min时应停用，eGFR30-44mL/min时不建议起始治疗，因其乳酸酸中毒风险显著增加且疗效证据不足。磺脲类药物中，格列吡嗪和格列美脲因其短效特性和无活性代谢物，成为晚期CKD患者的相对安全选择，但仍需警惕低血糖风险。
临床实践建议：1）起始治疗前全面评估肾功能和并发症；2）根据eGFR分层调整用药方案；3）联合用药时加强不良反应监测；4）对患者进行针对性的用药教育。多项大型研究证实，合理使用这些药物可显著改善糖尿病合并CKD患者的心肾预后。
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