引言
根治性手术切除一直是
以CheckMate 816、CheckMate 77T、KEYNOTE-671等研究2-4为代表的围术期免疫治疗模式，极大地提升了患者的病理完全缓解（pCR）率，并显著改善了患者长期生存的预后。然而，围术期免疫治疗的介入，也不可避免地给外科医生带来了全新的临床挑战：手术可行性的界限如何重新定义？免疫治疗究竟会增强还是干扰外科治疗的完成度？手术方式和范围又该如何合理选择？
围绕这些临床问题，我们特别邀请到北京大学肿瘤医院陈克能教授、浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授和空军军医大学唐都医院闫小龙教授，共同探讨免疫治疗时代下，外科治疗的“变”与“不变”。
手术的可行性：免疫治疗如何重新定义“可切除”？
长期以来，判断一位NSCLC患者是否适合手术，依靠的是肿瘤大小、淋巴结转移及影像学评估等传统标准。然而，围术期免疫治疗的出现正在逐渐改变这些评估维度。
新辅助免疫治疗使得不少原本被视为“边界可切除”甚至“不可切除”的患者重获手术机会，这种现象在CheckMate 816、CheckMate 77T、AEGEAN等研究2,3,5中得到了临床验证。胡坚教授指出，这些研究证实了新辅助免疫治疗整体上对患者的手术及综合治疗都发挥了积极作用。
陈克能教授则进一步强调，新辅助免疫治疗所带来的手术机会提升，并不意味着所有患者都适合立即手术。他指出，影像学的变化并不能完全代表病理缓解的真实状况。部分患者影像学效果欠佳，术中病理缓解却表现良好；而另一些患者则相反，影像学效果很好，但病理缓解程度有限。这种影像与病理的“分离”现象，在新辅助免疫治疗时代变得尤其明显，对手术时机和可行性的评估提出了新的临床考验。
闫小龙教授则从外科实践的角度补充道，在免疫治疗时代，外科医生对于术前患者的评估已经远远超越传统的影像学和临床分期，更多地需要多学科团队合作的全方位评估。他指出，临床应特别关注免疫治疗后的特殊表现，比如“假性进展”，即影像学表现为进展但实际病理上可能并非真正进展的情况。这种特殊临床表现的正确识别对于保障手术的顺利进行至关重要。
三位专家一致认为，围术期免疫治疗重新定义了“手术可行性”的范畴，也给外科医生提出了更为精细化的临床决策要求。
从“全面切除”到“精准选择”：免疫时代R0切除策略的新思考
手术能否实现肿瘤的彻底切除（R0切除），是影响患者术后预后的关键。过去，肿瘤局部的复杂状况常常限制了外科手术的充分性。如今，新辅助免疫治疗为外科医生解决这一问题提供了新的契机。
陈克能教授表示，CheckMate 816、KEYNOTE-671等Ⅲ期临床研究2,4显示，经过新辅助免疫联合化疗后的患者，肿瘤退缩效果显著改善，病理完全缓解（pCR）率显著提高，R0切除率也获得一定提升。这种优势意味着外科医生能更有把握地实现完整切除，术后的病理缓解率也明显增强。
同时，胡坚教授也在采访中明确指出，新辅助免疫治疗后，能够更有效缩小原发灶，控制甚至清除淋巴结转移灶，实现降期，有助于外科医生的手术信心：
胡坚教授：
CheckMate 816、KEYNOTE-671、AEGEAN、NEOTORCH、RATIONALE-315等研究2,3,5,6,7结果已经明确显示，新辅助免疫治疗能为更多潜在可切除患者赢得手术机会，并且能让手术更加彻底，取得更高的R0切除率。
虽然新辅助免疫治疗对于实现R0切除有着积极意义，但围术期免疫治疗也对传统外科治疗的完成度评价标准提出了许多新要求、新思考。闫小龙教授提出，尽管在免疫治疗的临床背景下，对于微创手术、保留器官等理念的实现很有帮助，但盲目追求“小切除、保器官”并不可取，外科医生仍要从患者长期生存获益的角度出发，尽量实现R0切除，他特别提醒道：
闫小龙教授：
免疫治疗的临床应用彻底改变了胸外科医生的传统临床实践。如今对于多数II、III期NSCLC患者，都会考虑新辅助免疫联合化疗。需要强调的是，我们应尽可能避免全肺切除，但同时也不能盲目降低手术范围，比如肺段或楔形切除未必就一定是围术期免疫治疗患者的“标配”。
对此，陈克能教授认为，这种手术策略的精准调整，体现出整个肺癌治疗模式的理念转变。围术期免疫治疗为外科医生带来了更多手术选择，也同时带来了更高的临床决策难度。他特别强调了外科治疗理念的转变：
陈克能教授：
非小细胞肺癌本质上是一种全身性疾病，局部治疗可能对一部分患者有效，但对相当多的患者而言，全身治疗才是真正的需求。以CheckMate 816研究为代表，术前免疫诱导治疗不仅提高了手术后的病理缓解率2，更让过去难以手术切除的NSCLC患者获得了外科治疗的机会。因此外科医生也不应该再将关注重点仅仅局限在手术切除，而是要贯穿于肺癌治疗的全程。
小结
免疫治疗时代的到来，对传统肺癌外科治疗领域产生了广泛而深刻的影响。对于手术机会的重新定义、手术方案选择等方面的影响，无一不是对传统临床实践的重塑。
然而，在这种巨大变化背后，外科医生对患者最佳获益的追求并未改变。相反，这一目标在免疫治疗时代显得更为明确：外科治疗的成败，不仅取决于手术技术本身，更在于对疾病理解的深度、多学科协作的程度以及对精准治疗理念的追求。
未来，外科医生必须不断加强自身知识结构的更新，积极融入多学科团队，与内科、影像、放射、病理等科室通力合作，更加精准地为患者制定个体化手术方案，从而真正实现肿瘤治疗的全程管理与全局优化。
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