作者：彭靖，陈义松，复旦大学附属妇产科医院
1 vNOTES 在POP手术中应用的适应证和禁忌证
1.1 适应证 包括vNOTES阴道/子宫骶骨固定术［6］、vNOTES腹膜外阴道/子宫骶骨固定术［7-8］、vNOTES盆底重建术［9］、vNOTES子宫骶韧带悬吊术［10］、vNOTES高位子宫骶韧带悬吊术［11］、vNOTES骶前-高位子宫骶韧带联合悬吊术［12］、vNOTES 骶棘韧带固定术［13］、vNOTES侧腹壁悬吊术（lateral suspension，LS）［14］和vNOTES网片移除［15］等。
1.2 禁忌证
1.2.1 绝对禁忌证 （1）合并严重内外科疾病，不能耐受手术者。（2）阴道狭窄、弹性不足，操作空间严重受限。
1.2.2 相对禁忌证 （1）无性生活史。（2）
vNOTES在POP中使用的适应证取决于术者的手术经验和习惯，随着技术的推广和理念的不断更新，vNOTES的适应证将不断拓宽和
2 vNOTES 在POP手术中应用
2.1 vNOTES阴道/子宫骶骨固定术 阴道骶骨固定术一直被认为是治疗中盆腔脱垂的标准术式［16-18］。自本团队2017年vNOTES阴道骶骨固定术报道以来［6］，其已被逐渐证实效果确切，安全可行。Lu等［19］回顾性分析了57例POP患者行vNOTES阴道骶骨固定术术后超过24个月的随访数据，手术后的解剖复位效果显著，复发和网片暴露率为5.5%，随着手术技术的改进和流程的优化，手术复发率和网片裸露率逐渐降低到1%以下。与经脐单孔腹腔镜下阴道骶骨固定术相比，vNOTES阴道骶骨固定术具有相似的手术效果和并发症率，但手术和住院时间更短，术后恢复更快［20］。对于盆腔粘连严重或重度肥胖的患者，经腹腔的vNOTES阴道骶骨固定术存在手术时间长、操作困难和增加器官损伤等风险，借助vNOTES经腹膜外通道行骶骨固定，因其不进入腹腔，大大降低器官损伤风险和手术时间，加速患者术后康复［21-22］。2018年王延洲等［23］首次报道了14例经腹膜外vNOTES子宫骶骨固定术的临床研究，证实vNOTES腹膜外骶骨固定手术安全可行，并进一步回顾性对比了vNOTES腹膜外和腹腔镜下子宫骶骨固定术的疗效，证实vNOTES腹膜外骶骨固定术成功率不亚于腹腔镜下骶骨固定，且因存在更高的主客观缓解率而值得作为POP的优选手术方式［22］。
2.2 vNOTES盆底重建术 针对多部位中重度POP患者，单纯的阴道骶骨固定术往往效果欠佳。本团队通过改进缝合部位并优化缝合方法，在阴式操作下借助“Y”型网片从3个腔室及3个水平修补缺陷，将“Y”网片前片最下端缝合在两侧耻骨降支表面的筋膜上，后片下端缝合于阴道后壁近出口水平，重建盆底结构，并于2018年首次报道了vNOTES盆底重建术［24］。Li等［25］回顾性分析了93例多部位中重度POP患者vNOTES盆底重建术后疗效，平均手术时间为（132.7 ± 28.0）min，术中出血量（110.7 ± 56.3）mL，无手术相关并发症发生，中位随访时间为8.8个月，无脱垂复发和网片侵蚀或暴露等并发症的发生，取得良好的主观缓解率和客观治愈率。
相对于传统经阴道植入网片（transvaginal mesh，TVM）的盆底重建术，vNOTES盆底重建具有明显优势：（1）借助于vNOTES，可以全面探查盆腹腔。（2）直视下操作，避免由于盲穿造成的出血和止血困难，减少血肿和继发感染。（3）最大限度避免了手术缝线和网片对于盆底肌的刺激，降低患者术后盆底肌高张和性生活障碍等风险［26］。
2.3 vNOTES 高位子宫骶韧带悬吊术 2000 年Shull等［27］提出阴道顶端脱垂并非因为子宫骶韧带退化，而是由于阴道顶端与子宫骶韧带的解剖分离，正式提出切除子宫的经阴道高位子宫骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension，HULS），强调子宫骶韧带的缝合要在坐骨棘水平以上1~3cm，以保证阴道的长度。经过近20年的临床实践，经阴道HULS被证实效果良好。传统的HULS可在阴式或腹腔镜下操作完成，经阴道HULS要在坐骨棘水平以上缝合子宫骶韧带，由于位置深、术野暴露困难，尤其是肥胖、有盆腔粘连的患者，存在一定输尿管损伤风险［28］；经腹壁腹腔镜需要在腹部有创条件下完成，具有术后存在疼痛程度重、恢复慢及不美观等缺点。2021年Liu等［11］首次以视频形式详细报道了 vNOTES-HULS的技巧和方法，Lu等［29］回顾性分析了35例重度POP患者术后效果，在最长13个月的术后随访中，无脱垂再复发和相关并发症的发生，通过短期随访证实了该术式良好的主客观疗效，随后Morganstein等［10］也进一步证实vNOTES-HULS手术效果不亚于腹腔镜下HULS。
鉴于利用网片行阴道骶骨固定的良好效果，本团队结合骶骨固定术与HULS，借助vNOTES平台完成联合悬吊，创新性开展了vNOTES骶前-高位子宫骶韧带联合悬吊术，15例接受该手术方式的患者平均手术时间为 103.6（65~166）min，平均出血量为82（50~200）mL，无相关手术并发症发生。在平均10个月的术后随访中，所有患者的解剖和功能复位效果均得到显著改善，无脱垂再复发。
2.4 vNOTES 骶棘韧带固定术 1968年，Richter［30］描述了经典的治疗中盆腔脱垂的经阴道骶棘韧带固定术（conventional vaginal sacrospinous ligament fixation，CV-SSLF）。经过近60年的检验，中盆腔复位良好的效果已被证实，但存在操作空间狭窄、视野受限及无法准确分辨骶棘韧带等问题，一定程度上增加了手术难度，难以推广。
2022年Lyu等［31］首次报道了vNOTES-SSLF，发现与CV-SSLF相比，vNOTES能够准确而清晰地辨别出骶棘韧带位置，在直视下对骶棘韧带进行缝合，从而使缝合位置更为精准，缝合深度更加可控，极大地提高了骶棘韧带固定的成功率，同时失血量更少，并发症发生率更低，是一种更为安全和微创的手术方式。Huang等［32］回顾性分析了31例vNOTES-SSLF和51例 CV-SSLF手术后1年的主客观效果，两组手术时间、术中失血量、围术期并发症率、臀部疼痛及主观功能评分差异无统计学意义，但vNOTES-SSLF组较CV-SSLF组有更高的解剖学成功率和更短的住院时间，长期疗效有待进一步证实。但是无论手术入路如何，SSLF不可避免地存在阴道轴向靠后和
2.5 vNOTES-LS 该方法将聚丙烯网片固定于阴道顶或子宫，并经由卵巢血管外侧的腹膜下隧道将其悬吊至侧腹壁，由于该手术相对安全、操作简单，近年来有些术者已将腹腔镜下LS作为阴道或子宫骶骨固定术替代方案。
vNOTES-LS最初由Ketenci等［33］在2021年首次实施，并在2023年报道了38例重度POP患者行vNOTES-LS术后随访6个月的前瞻性研究结果，提示vNOTES-LS不仅能够实现良好解剖复位效果，而且还能显著恢复盆底功能。
2.6 vNOTES网片移除 TVM盆底重建术后常见并发症包括持续感染、疼痛和性交痛等，最终需行网片移除。然而阴道网片移除手术操作复杂，需由经验丰富的妇科泌尿医师完成。有效治愈的关键通常在于完全移除网片，然而单纯的阴式手术或腹腔镜下操作往往很难完成［34］。
2024年Okui等［15］首次报告了1例85岁TVM术后出现左臀部、左腰骶部及外阴区疼痛需行网片移除的患者。采用vNOTES基本完整顺利移除网片，无并发症发生，患者术后疼痛明显减轻，实现了vNOTES下聚丙烯网片的高效安全移除。
3 vNOTES 在POP手术中的优势
3.1 延伸阴式手术视野，拓展盆底手术深度和广度 单纯阴式手术视野受限，视野盲区操作，容易造成器官损伤，而且无法全面探查盆腹腔。借助vNOTES既避免了纯阴式手术造成的探查不全，也使手术视野更加清晰，骶前区域及输尿管的暴露更加充分，降低了盆腔重要器官损伤风险。借助于vNOTES，术者可以完成传统阴式手术无法实现的操作，提升手术治疗效果，极大地拓展了阴式手术的深度和广度。
3.2 无腹壁切口，减少创伤 vNOTES 通过阴道自然腔道进入体内，无需腹壁切口，因此避免了传统腹腔镜手术中可能出现的腹壁创伤、血肿及相关穿刺引起器官损伤风险。
3.3 术后疼痛减轻，加速康复 由于vNOTES切口在阴道，全程不涉及腹壁切口，而腹壁的神经末梢和感觉神经分布比阴道更丰富［35］，因此vNOTES术后疼痛较传统腹腔镜手术明显减轻，患者术后排气及恢复时间大大缩短［36］。研究表明，vNOTES手术患者的住院时间明显短于传统手术。
3.4 无皮肤瘢痕，增加美容效果 传统腹腔镜POP手术往往会留下腹壁瘢痕，而 vNOTES 无需腹部切口，术后无体表瘢痕，显著改善患者的术后美学效果，尤其对于关注外貌的患者具有重要意义［5］。
3.5 改变网片固定方式，减少盆底肌高张 借助vNOTES施行盆底重建术，相较传统TVM盆底重建术优势显著。因不涉及盆底肌肉，减少因穿刺造成盆底肌损伤和高张性盆底功能障碍发生的风险。
4 vNOTES在POP手术中应用的挑战
4.1 经阴道单孔腹腔镜手术技巧 区别于经腹壁腹腔镜，经阴道单孔腹腔镜提供了逆行相反的视野，除了需要术者适应新的手术视角带来的转变并理解新视角下盆腔的解剖外，更要求术者能熟练掌握单孔腹腔镜手术操作技术，能克服操作空间狭小、器械之间相互干扰、助手协助不够等困难。
4.2 阴式盆底手术的相关技巧 该手术是建立在传统阴式手术基础上，仍然需要术者具有一定的盆底手术功底，如分离膀胱阴道间隙、分离直肠阴道间隙、暴露血管丰富的骶前区域、缝合靠近盆腔内脏神经的子宫骶韧带及网片的合理缝合等。
4.3 腹膜外手术操作技巧 采用vNOTES建立腹膜外通道，进行腹膜外骶前固定有一定优势，其可以避免有盆腔粘连或者肥胖患者经腹手术中骶前区域暴露困难的问题。另外也一定程度避免术中损伤输尿管、大血管及肠管的风险，也适用于一些心肺功能不佳、
4.4 经阴道手术后感染的预防 vNOTES拓展阴道手术深度的同时，不可避免地将阴道细菌带入盆腹腔，可能增加术后盆腹腔感染的机会，尤其对于网片植入的手术来说，如何控制感染显得尤为重要。术中应严格把握无菌原则。术中仔细操作预防盆腔血肿的发生，围术期严密监测阴道分泌物细菌培养情况，指导围术期合理使用抗生素。
5 vNOTES 在POP手术中的应用展望
随着妇科微创技术的逐步革新以及单孔腹腔镜手术的逐渐普及，vNOTES可能成为年轻一代妇科医师，尤其是妇科泌尿医师需掌握的关键技术。随着vNOTES在POP手术疗效的日益凸显，相信在不久的将来，vNOTES将成为POP应用的标准手术方式。
随着单孔手术机器人的成熟应用，手术机器人辅助vNOTES在POP中的应用存在诸多优势，有望在将来推广。机械臂模拟人手腕的灵活运动，克服传统单孔腹腔镜器械“筷子效应”，降低术者学习曲线。镜头提供放大的高清三维立体视野，清晰显示盆腹腔细微解剖结构以及提供更加真实的深度感知。颤抖滤除和直觉式运动效果可让医生的操作更加稳定、自然。将来人工智能算法的加入有望通过机器学习优化手术路径，提升手术效率，降低手术风险［37-38］。
总之，vNOTES将成为提升盆底器官脱垂手术治疗效果的有效手段，值得被重视并大力推广。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 彭靖：论文撰写；陈义松：论文指导和修改
参考文献略
来源：彭靖，陈义松.经阴道自然腔道内镜手术在盆腔器官脱垂中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：687-691.
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