作者：包头医学院中心临床医学院 王云霞
骶髂关节功能障碍指骶骨与髂骨相对位置改变造成骶髂关节疼痛和功能障碍的临床综合征，是
解剖结构
骶髂关节作为骨盆的重要组成部分，是人体最大的轴向关节，对维持骨盆稳定及上下肢负荷转移起着关键作用。骶髂关节的骨性结构由骶骨及髂骨组成，骶骨呈楔形尖端从头到尾、从前向后以凸面紧密嵌入髂骨的凹面，两者关节面的吻合共同构成了骶髂关节的形式闭合，有助于减少侧向力的冲击(图1)。骶髂关节的前1/3属于滑膜关节，由透明软骨覆盖，提供滑动表面；后2/3由纤维软骨组成，连接大量韧带，与关节周围的肌肉共同参与维持骶髂关节的稳定，组成骶髂关节的力闭合(图2)。骶髂关节属于微动关节，运动范围非常小，正常情况下可以进行2°～4°的旋转和2mm的平移。当力闭合和形式闭合不足时，会导致骶髂关节活动范围增加，从而产生骶髂关节疼痛和功能障碍。骶髂关节由L1～S2支配，因此骶髂关节疼痛除表现为臀部和腰部疼痛外可能还会同时表现为骶髂关节对应神经牵涉区域的疼痛，如腹股沟区、大腿后侧和外侧、膝盖远端及足部。其中臀部和腰部是最常见的疼痛部位，占比约为94%和72%。
危险因素及发病机制
目前，骶髂关节功能障碍的危险因素主要包括两类：创伤性和非创伤性。创伤性因素主要是指车祸等意外事故导致骶髂关节及其周围结构发生损伤，而非创伤性因素主要包括既往腰椎融合术、退行性改变、
腰椎融合术：据报道，腰椎融合术后5年内发生骶髂关节功能障碍的概率为40%～75%，这可能是腰椎融合术改变了脊柱的运动和生物力学特征，使骶髂关节的机械应力增加所致。Lee等对腰椎融合术患者随访发现，术后1年内新发骶髂关节功能障碍发病率为12.0%。此外，该研究还发现1个椎间融合者疼痛发生率为11.1%，2个椎间融合者为12.0%，3个椎间融合者为12.9%，4个椎间融合者为14.0%，表明腰椎融合术后影响骶髂关节正常力闭合从而导致骶髂关节功能障碍，且融合节段越多，疼痛发生率越高。因此，骶髂关节疼痛不适是导致腰椎融合术，尤其L5～S1节段融合手术的患者满意度欠佳的因素之一。近年来，随着腰椎融合手术的广泛开展、病例数逐渐增加，骶髂关节疼痛这一问题应引起脊柱外科医师的重视。
退行性改变：退行性改变是骶髂关节功能障碍常见的因素之一。当前比较新的观点认为骨盆-骶髂关节应当与脊柱联合为一个整体看待，随着年龄的增加、脊柱的退变，尤其是某些特殊脊柱-骨盆分型的患者，骶髂关节也会随之退变。主要表现为骨质增生发生率升高和程度加重、骶髂关节软骨出现囊性变、局限性骨质硬化和骨皮质连续性欠佳以及关节腔出现真空征。骶髂关节退行性改变会导致形式闭合和力闭合不足，活动时骶髂关节承受应力急剧增加，从而引起骶髂关节疼痛。
妊娠：研究表明，女性妊娠期间骶髂关节功能障碍的发生率约为50%，主要原因包括体重增加、腹部压力增大及骨盆结构松弛。体重增加和腹部压力增大会使重心前移，导致骶髂关节负荷增加并加重关节和韧带松弛，骶髂关节疼痛和损伤的风险增加。妊娠期间
4.腿长不等：Kiapour等发现，腿长不等可以显著增加骶髂关节负荷，从而影响骶髂关节形式闭合。随着双侧腿长差异增加，骶髂关节的峰值负荷变大。腿长相差1cm时，负荷增加5倍，腿长相差3cm时，骶髂关节承受的负荷是腿长一致时的12倍。因此，改善或消除下肢不等长对于降低骶髂关节负荷、减轻疼痛至关重要。
骶髂关节功能障碍的诊断方法
诊断性关节注射：诊断性关节注射指向骶髂关节腔内注射类固醇和麻醉药品后观察疼痛的缓解程度。常用的诊断性关节注射方法包括双重诊断性关节注射和单重诊断性关节注射。双重诊断性关节注射是指向两侧骶髂关节都进行局部麻醉药物的注射，两次注射后骶髂关节疼痛均可缓解，缓解程度>70%为Ⅱ级证据。而单重诊断性关节注射是指仅对一侧骶髂关节注射局部麻醉药物，如果注射后疼痛缓解，则认为该侧骶髂关节可能是疼痛的来源，缓解程度>75%时为Ⅲ级证据。目前，大多数研究将诊断性关节注射作为诊断骶髂关节功能障碍的临床标准之一，并且常被用于其它诊断方法的参考标准。需要注意的是大多数文献报道诊断性关节注射时注射剂量不宜超过2.00ml，这可能是由于骶髂关节平均体积为1.08ml(范围为0.60～2.50ml)，注射剂量过大会导致药品通过关节囊泄漏到神经组织，从而出现假阳性或假阴性结果。Rosenberg等研究发现在诊断骶髂关节功能障碍时，仅依靠体表标志进行诊断性关节注射的诊断率为22%，表明仅依靠体表标志进行关节注射诊断骶髂关节功能障碍的准确率较低。另外一项研究报道仅依靠体表标志注射到骶髂关节腔内的成功率仅为12%，提示由于骶髂关节解剖结构复杂，仅依靠体表标志进行骶髂关节注射可能会导致针头位置未准确到达关节腔内，从而出现漏诊或误诊。因此，提高注射部位的准确性对于降低骶髂关节功能障碍的漏诊率或误诊率至关重要。
近年来，随着影像学技术不断发展，在定位注射中应用也越来越广泛。常用的引导技术包括X线、CT及超声。Jee等比较了超声和X线引导关节内注射的准确率，在55例超声引导关节内注射的患者中，48例(87.3%)注射部位准确。而X线引导下的关节内注射的准确率高达98.2%，显著高于超声引导组(P<0.05)，表明X线引导关节注射的准确率明显高于超声引导，造成这种结果的原因可能是由于超声受患者体型及操作者手法影响较大。Althoff等发现CT引导骶髂关节内注射成功率仅为76%，准确率明显低于超声及X线引导。这可能因为CT不能实时观察针尖位置，导致其准确率相对较低。研究报道超声引导骶髂关节注射的准确率为40%～96%，这种差异的原因可能是不同研究患者纳入标准不同、操作者的手法经验不同及样本量小等。
综上所述，在诊断性关节注射时，影像学技术的引导可帮助识别并避开关节周围重要血管，保证注射部位的准确性，从而降低漏诊率和误诊率。与X线和CT相比，超声方便便宜，无电离辐射暴露风险，可实现软组织、针尖位置的实时可视化，但其受患者个体差异影响较大，存在一定局限性。X线引导关节注射作为诊断准确率最高的引导技术，被认为是影像学引导关节注射诊断骶髂关节功能障碍的参考标准。
疼痛
此外，也有文献报道疼痛激发试验有助于识别疼痛是否源于骶髂关节功能障碍。Nejati等研究发现，包括大腿推力试验在内的6项疼痛激发试验的阳性预测值均>80%，且灵敏度>60%。其中大腿推力试验敏感性最高(74.4%)，屈曲-外展-外旋试验特异性最高(66.7%)，联合应用3项及以上疼痛激发试验的灵敏度为94.9%，提示3项及以上的体格检查结果阳性可提高诊断骶髂关节功能障碍的准确性。而在另外一项研究中发现，3项及以上疼痛激发试验诊断骶髂关节功能障碍的灵敏度为91%，特异度为78%，准确性显著高于单个体格检查方法。vanderWurff等也得出类似结论，使用关节内注射双重诊断性关节注射作为参考标准，发现3项激发试验阳性的灵敏度为85%，特异度为79%。
综上所述，单项疼痛激发试验阳性对于诊断骶髂关节功能障碍可信度不高，3项及以上疼痛激发试验阳性才可确定患者腰痛来源于骶髂关节功能障碍。而上述不同研究中骶髂关节疼痛激发试验灵敏度和特异度不同的主要原因可能是由于对关节内注射麻醉药品疼痛缓解程度参考标准不同所致，如Schneider等以单重诊断性关节注射后疼痛缓解80%为参考标准，而vanderWurff等以双重诊断性关节注射后疼痛缓解50%为参考标准。此外，样本量、操作者的手法以及受试者的体型对研究结果也有影响。疼痛激发试验操作简便，费用低廉，患者接受程度较高，但其诊断价值尚存争议。未来应加大样本量、制定统一参考标准并且规范操作者手法，进一步探讨疼痛激发试验在骶髂关节功能障碍中的诊断价值。
影像学检查：当前因骶髂关节结构特殊，其影像学诊断还存在较大争议。以往通常以骨盆正侧位X线辅助诊断骶髂关节功能障碍，主要表现为患侧骶骨和髂骨间相对位置改变、双侧骶髂关节间隙不等宽，密度不均，骨盆倾斜。张少群等通过对骶髂关节行CT轴位扫描发现成年人正常骶髂关节间隙宽度在1.5～3.0mm之间，间隙宽度高于此可能提示患者发生骶髂关节功能障碍。由于骶髂关节结构复杂，关节间隙不规则，再加上受盆腔组织的影响，使得关节前后结构重叠，任何位置拍摄得到的X线片都不能完整显示其关节间隙。这不仅增加了诊断的难度，而且容易漏诊，因此单从骨盆正位片或斜位片上观察骶髂关节的间隙可能还不够全面，临床上应结合CT，从三维的空间角度判断骶髂关节功能障碍的可能性。骨盆被双侧骶髂关节和耻骨联合分为三部分，刘建新等认为骶髂关节如同钟表的轴，耻骨联合则是钟表指针的尖端，骶髂关节的微小旋转及滑动可被耻骨联合放大表现出来，通过测量耻骨联合的旋转位移可间接诊断骶髂关节功能障碍。CT在伴有细微骨质破坏，软组织肿胀等的骶髂关节疾病中诊断价值高，而骶髂关节功能障碍仅发生了位置变化，故在临床上主要是辅助骨盆正位片和斜位片进行诊断。MRI可清楚显示软组织
骶髂关节功能障碍的治疗
康复治疗：骶髂关节功能障碍的康复治疗方法主要包括运动疗法、手法治疗和运动疗法联合手法治疗等治疗方法。手法治疗主要是指康复师协助患者进行骶髂关节伸展训练、脊柱稳定训练及骶髂关节松动术等，运动疗法主要是患者居家自行进行上述康复训练。Dogan等比较了运动疗法和运动疗法联合手法疗法对骶髂关节功能障碍患者疼痛、生活质量和疼痛激发试验阳性率的短期影响，研究发现在治疗后第1周和第4周患者的视觉模拟评分(VAS)、疼痛激发试验阳性率、健康调查简表(SF-36)评估(身体功能、身体角色、身体疼痛、活力和总体健康)较治疗前均有所改善(P<0.05)，但两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。这提示运动疗法和运动疗法联合手法疗法在短期内有助于改善骶髂关节疼痛、生活质量以及骶髂关节疼痛激发试验的阳性率，但两者疗效相似。另外一项前瞻性随机对照研究比较了运动疗法、手法治疗和运动疗法联合手法治疗对骶髂关节疼痛的疗效，通过对患者治疗后6周、12周、24周随访发现，与基线相比，3组患者的VAS评分和奥斯威斯特里残疾指数(ODI)均有显著改善(P<0.05)，且3组间差异无统计学意义(P>0.05)，表明运动疗法和手法治疗单独应用均能有效缓解骶髂关节疼痛症状，但联合治疗方案在疼痛改善及功能恢复方面并未显示出相较单一疗法的显著优势。上述研究提示运动疗法、手法治疗以及运动疗法联合手法治疗在短期内均有助于改善骶髂关节功能障碍，且3种方法疗效相似。未来应设立对照组、加大样本量进一步深入研究康复治疗对于骶髂关节功能障碍的长期疗效。
关节注射疗法：关节注射疗法是指向骶髂关节注射皮质类固醇或麻醉药品，是治疗骶髂关节功能障碍的多种非手术选择之一。关节注射疗法帮助骶髂关节功能障碍的患者缓解疼痛的时间可持续6个月至1年。一项前瞻性研究报道，骶髂关节腔注射麻醉药品和皮质类固醇后1个月疼痛缓解85%，2个月疼痛缓解81%，6个月疼痛缓解74%(P<0.001)，且无不良反应，这表明骶髂关节注射麻醉药品和类固醇可长期显著缓解患者骶髂关节疼痛。近期的一项回顾性研究通过比较骶髂关节内注射40mg和80mg
一项前瞻性随机单盲研究比较了超声引导与X线引导下进行骶髂关节注射治疗骶髂关节功能障碍的疗效，发现X线引导骶髂关节注射时部位的准确性显著高于超声引导，且在向骶髂关节注射局部麻醉药品后的第2周和第3个月，VAS评分和ODI均有所改善，但两组之间差异无统计学意义，提示超声引导与X线引导下进行骶髂关节注射治疗骶髂关节功能障碍的疗效相似，尽管X线引导骶髂关节注射部位的准确性高于超声引导。该研究随访时间短，未来应延长随访时间进一步确定超声引导及X线引导进行骶髂关节注射治疗骶髂关节的长期治疗效果。Bessar等比较了CT引导和X线引导骶髂关节注射2%
综上所述，上述3种方法下引导骶髂关节注射均有助于改善骶髂关节疼痛，CT引导骶髂关节注射的长期有效性可能优于其它两种方法引导，但CT具有辐射暴露风险。X线引导下进行骶髂关节注射的部位准确性高于其它两种，但在长期疗效方面无明显优势。相比之下，超声引导骶髂关节注射相对于其它两种方法在临床实践中简单可行，价格便宜，且无电离辐射暴露风险，因此可能是未来缓解骶髂关节疼痛的首选治疗方案之一。但需要注意的是长期使用皮质类固醇可能会导致退行性变化增加，并可能因骨密度降低而增加髋部
再生注射疗法：再生注射疗法即向骶髂关节内或背侧骨间韧带注射刺激溶液如生理盐水、
射频消融术：骶髂关节射频消融术主要包括常规射频、低温射频、脉冲射频和双极射频等技术，越来越多研究报道射频消融术治疗骶髂关节功能障碍效果明显。近期的一项荟萃分析比较了常规射频消融术、低温射频消融术和脉冲射频消融术3项技术在治疗骶髂关节疼痛的疗效，与基线水平相比，3种技术均可改善骶髂关节疼痛，且没有发生严重并发症。随访6个月发现，低温射频消融术的疗效最好，热射频次之，脉冲射频最差。但由于该篇文章仅荟萃分析使用基线和随访之间的临床结局来比较不同技术的有效性，缺乏足够效应量。未来应进一步设计随机对照试验比较不同模式下射频消融技术治疗骶髂关节疼痛的有效性，为射频消融术在骶髂关节疼痛的临床应用提供依据。
临床研究证实，低温射频消融术在骶髂关节功能障碍治疗中具有显著的长期镇痛效应。一项前瞻性队列研究显示，经低温射频消融术单次治疗后患者疼痛缓解期可达12个月，表明低温射频消融术对于缓解骶髂关节功能障碍所导致的疼痛具有长期作用。Kurklinsky等通过随机对照试验发现，初次治疗组疼痛缓解期为5.5个月，而重复治疗组中位缓解时间延长至9个月，两组差异有统计学意义(P=0.037)。卫生经济学分析显示，初次治疗后6个月内医疗费用较基线下降51.0%，重复治疗组降幅进一步扩大至70.4%(P<0.05)。上述结果提示，重复低温射频消融术不仅能显著延长疼痛缓解周期，还可通过提升治疗效能比降低社会医疗负担。
一项研究评估了60例疼痛超过3个月的骶髂关节功能障碍的患者，患者被随机分为3组，第一组患者由超声引导下在7天内进行2次关节注射局麻药或皮质类固醇；第二组在S1、S2和S3的侧支神经上接受常规射频消融术，针距1cm；第三组接受双极射频消融术，针距超过1cm。治疗后1个月时，3组患者的疼痛减轻率均>50%。然而，治疗后3个月和12个月，接受射频消融治疗组疼痛有所改善，而接受关节注射的患者疼痛没有显著减轻，表明射频消融术相较关节注射在长期缓解骶髂关节疼痛方面效果更显著。综上所述，射频消融术在治疗骶髂关节疼痛时能长期缓解疼痛，并具有创伤小、恢复快等优点。其中低温射频消融术疗效可能较其它技术效果更好，未来仍需进一步临床研究进行验证。
骶髂关节融合术：骶髂关节融合术包括开放性融合术和微创融合术，适用于上述治疗6个月以上疗效仍欠佳且3项以上骶髂关节疼痛激发试验阳性的难治性骶髂关节疼痛的患者。Federico等对2010年至2020年进行的33963例骶髂关节融合术统计发现，2020年手术量是2010年手术量的2350.9倍。自2015年以来，有8806例患者(31.5%)选择开放性融合术，19120例(68.5%)患者选择了微创融合术，这表明微创手术已逐渐取代传统开放手术，成为国际上治疗骶髂关节功能障碍的一种趋势。Smith等随访了7位医师治疗的263例骶髂关节融合患者，其中开放手术149例，微创手术114例，发现微创手术在术中出血量、手术时间及术后住院时间方面均明显优于开放手术，微创手术组患者术后VAS评分较开放手术组低3分。Mehkri等纳入了33篇有关骶髂关节微创融合术的文献，所有研究均显示术后患者疼痛显著减轻且均>50%。一项前瞻性研究发现接受骶髂关节微创融合术患者疼痛评分平均下降54分，ODI平均下降26分，欧洲五维健康量表时间权衡指数(EQ-5DTTO)平均上升0.29分(0-1量表)(P<0.0001)。同时经影像学分析发现骶髂关节两侧植入物的骨对位率高(98%)，骨桥接率高(87%)。上述研究表明骶髂关节微创融合术可明显改善骶髂关节功能障碍导致的疼痛，患者生活质量显著提高，并且骨附着率和关节融合率均较高。Ballatori等评估了开放性融合术和微创融合术术后并发症的发生率，发现在术后30天随访时，与接受微创融合术治疗的患者相比，接受开放骶髂关节融合术治疗的患者
目前，机器人辅助技术已成为脊柱外科领域的重要技术手段。Lee等通过回顾性队列研究比较了机器人辅助与X线引导下行骶髂关节融合术的临床疗效，发现两者螺钉植入准确率(1.3%vs.8.7%，P=0.06)和30天并发症率(11.5%vs.8.7%，P=0.62)比较差异无统计学意义。此外，相较于X线引导下行骶髂关节融合术，机器人辅助技术下引导辐射暴露更少(26.7vs.187.4张透视图像，P<0.001)，而手术时间显著延长(72vs.61min，P=0.01)。该研究提示，机器人辅助骶髂关节融合术在保证安全性的前提下可有效降低医源性辐射暴露，但需结合临床实际需求综合评估手术时长与防护效益的平衡关系。
综上，骶髂关节融合术有助于改善患者骶髂关节疼痛，其中微创融合术较开放性融合术更有优势，具有手术时间短、失血量少、神经血管损伤及感染发生概率低和术后康复快等特点。但如何进一步提高微创骶髂关节融合术的安全性及固定效果、降低骶髂关节功能障碍再发率以及人群的选择值得进行更深入的研究。
总结与展望
骶髂关节功能障碍是腰痛的主要病因之一，在临床诊疗过程中常被忽视，这严重影响了患者的日常生活与工作。骶髂关节功能障碍的发生主要与关节力闭合和形式闭合不足有关，常见的危险因素主要包括既往腰椎融合术、妊娠、腿长不等、脊柱侧凸及车祸外伤等。目前，骶髂关节功能障碍常用的诊断方法主要包括疼痛激发试验，关节注射及影像学检查，其中X线下引导的关节注射是诊断准确率最高的技术，在学术研究时常用作探讨其它诊断方法准确率的参考标准。骶髂关节功能障碍的治疗主要集中在缓解疼痛、改善生活质量，常用的治疗方法包括康复治疗、关节注射疗法、再生注射疗法、射频消融术及骶髂关节融合术，上述方法治疗后，患者均有再发疼痛的风险。康复治疗简单便宜，是骶髂关节功能障碍首选的治疗方法，但其长期疗效尚不明确。相比之下，射频消融术较其它方法在治疗骶髂关节疼痛时疗效更加持久。骶髂关节融合术因创伤大、费用高，部分患者难以接受。尽管已有微创融合术的应用，但其术后5年内再发骶髂关节功能障碍的概率高达40%～75%，因此临床上应谨慎选用。
在未来的研究中需以骶髂关节功能障碍的发病机制研究为基础，寻找骶髂关节功能障碍相关特异性标志物，有助于临床医师准确识别骶髂关节功能障碍，降低骶髂关节功能障碍的漏诊率和误诊率，帮助患者及时进行治疗，改善患者预后。并且应针对不同病因的发病人群进行大样本随机对照研究，明确不同治疗方案对于不同人群的利弊，制定关于骶髂关节功能障碍的个体化治疗指南。
来源：中国骨与关节杂志2025年6月第14卷第6期
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