从治病到管斑块!冠心病防治的重大理念转变
2025-07-25 来源:中国循环杂志

冠心病,包括心绞痛和心梗,以及心梗的严重后果,猝死,是全球范围内导致死亡和致残的主要疾病之一。长期以来,医生主要关注心肌缺血和急性事件,即发生了心绞痛或者心梗的诊断与治疗,但最近,《柳叶刀》杂志发布了一个报告,称这种“等到发病才干预”的模式存在重大局限——等到心绞痛、心梗甚至猝死出现,往往已经错过了最佳干预时机。


报告指出,提出要将冠心病的防治战线前移。只有将防控关口前移到“斑块形成早期”,通过主动筛查、健康教育、生活方式干预和药物管理,才能最大限度减少疾病负担,实现“未病先防、已病早治”。


换句话说,不必总是等到疾病已经发展到晚期,才忙着去检查和治疗。不如把目光放得更早些,在中青年时期,在疾病刚刚露出苗头的时候,就主动去发现那些可能带来风险的因素,捕捉到早期病变的信号。


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斑块破裂引发心梗


为什么要重视斑块的早期检出?


冠心病的本质是冠状动脉内壁形成斑块,导致血管逐渐变窄、变硬,最终可能破裂或脱落,诱发心梗等严重后果。许多患者在急性发作前并无明显症状,但其实体内斑块已经悄然发展多年。


有个重要的问题是,早期阶段(比如斑块形成、血管壁增厚)通常并不造成冠脉显著狭窄,也不引起症状。大多数人在发病前毫无察觉。斑块可以多年静默存在,直至某一时刻突然发生“转化”——比如斑块破裂或侵蚀。


而首次发作即有可能危及生命。流行病学数据显示,约1/4~1/2的冠心病患者的首发表现就是心梗或猝死,并无先兆症状。


这种危险在于“易损斑块”,而非狭窄本身,急性事件(如心梗和猝死)的根本机制是易损不稳定斑块的“突发性破裂”或“内膜侵蚀”,快速引发血栓形成,瞬间阻断血流。


病理学和尸检研究显示,大多数急性心梗和猝死并非发生在“狭窄”严重的部位,而是在轻中度狭窄、但高度易损斑块上。斑块的“易损性”(如纤维帽变薄、炎症、富含脂质核心等),比“是否导致明显血流受限”更关键。


很多心梗、猝死的病变基础都是轻-中度狭窄、但具有高度炎症或不稳定特征的斑块。因此,只有提前管理危险因素和及早筛查,才能真正预防这种“首发就没有抢救的机会”的悲剧。


发生心梗,是医学的失败!

其实,每一起心梗,或冠心病猝死事件的发生,都意味着针对动脉粥样硬化发生、进展、斑块破裂等一系列上游机制的一级和二级预防未获得理想成效。除极少数遗传缺陷或意外情况(如先天血管畸形或异常应激等)外,绝大部分心梗患者在发病前都存在可识别的高危因素却未得到足够重视和管理。


INTERHEART等多国研究发现,高达九成的首次心梗可归因于既往未理想控制的九大危险因素,绝大部分为可干预。


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虽然医学进步极大提高了心梗的救治率,但在发病前的健康管理、筛查与宣教链条依然存在诸多问题,如公众心血管健康知识不足、高危患者风险感知、主动体检及药物依从性低、一级预防普及度不够等,皆为心梗事件高发的重要原因。


一旦心梗发生,需将其作为信号,全面评估风险因素,对患者及亲属开展针对性的二级预防,包括药物治疗、生活干预、系统康复等,防止复发和进一步恶化。


把心梗当成“预防体系失守的警钟”,强调预防关口全面前移,也是现代心血管疾病防控理念的发展趋势。


为何检测缺血的地位下降?

这个报告的题目是,重新思考冠心病,应把焦点从缺血转到斑块。长久以来,冠心病的诊疗模式以心肌缺血(即供血不足)为核心,强调通过心电图、运动负荷、功能影像学等方法检测是否存在缺血,并据此指导药物治疗或接受支架治疗。这种“缺血导向”的模式虽然带来了治疗的巨大进步,但存在重大的弊端。

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这是因为缺血的出现,往往反映疾病已进入相对晚期。出现明显缺血时,动脉粥样斑块负荷已较大,错过了早发现、早干预的窗口期。没有缺血表现的患者,仍有可能进展为重大心脑血管事件,单纯“无缺血”不能视为“安全”。


因此,缺血检出对部分高危患者的风险分层依然重要,但其作用已不再“唯一”或“决定性”。 其“中心地位”正在被淡化。需更重视斑块本身的负荷与稳定性、病变的早期检测、全面危险因素管理,而非等到缺血出现才介入治疗。


有斑块是否一定要用药?

一般需根据斑块的性质、范围、合并风险因素和整体心血管风险来综合判断。不是所有发现斑块的人都必须立即用药,但大多数情况下,规范药物干预是防止斑块进展和心血管事件的核心措施。


谁该吃药?对于有明确高危因素(如高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、家族史等)或斑块负荷较重者,通常建议使用降脂药(如他汀类)和降压药等进行干预,以稳定斑块、防止进展和急性事件。


即使是无症状、轻度斑块,如果合并多项危险因素,国际指南也建议启动药物治疗。


对于斑块负荷极轻、无其他心血管危险因素的居民,医生可根据整体风险评估,选择密切随访+强化生活方式干预(如健康饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重等)。


斑块治疗后能否“消除”?

目前的医学研究发现,部分斑块在积极干预下可以实现“逆转”或“缩小”,但彻底“消除”尚难实现,核心目标是稳定斑块、延缓进展和降低心血管事件风险。


早期、轻度的动脉粥样硬化斑块,在严格控制危险因素(如降脂、降压、控糖、戒烟、健康饮食、规律运动等)和规范药物治疗(如他汀类、PCSK9抑制剂等)下,部分患者的斑块体积可以缩小,甚至影像学上出现“逆转”。


对于中晚期、钙化或复杂斑块,彻底“消除”目前尚无法实现。此时治疗目标是让斑块“稳定”下来——即纤维帽增厚、炎症减轻、脂质核心减少,降低破裂和血栓风险。通过药物和生活方式干预,可显著减缓斑块进展速度,减少新发斑块,降低心梗、猝死等急性事件发生率。


目前,有些研究正在开发更强效的降脂、抗炎、基因编辑等新疗法,有望实现更大程度的斑块逆转甚至“根治”。


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终生预防心血管病的机会


有斑块,坏胆固醇要降到多低?


根据目前的指南,如果发现仅仅有斑块,但尚未达到高危或极高危标准的个人,也就是没有发生心血管病和糖尿病,可以将LDL-C降至2.6 mmol/L以下。


一旦有心血管病,LDL-C至少降到1.8 mmol/L以下,合并多次心血管事件或糖尿病,应降低到1.4 mmol/L以下。但研究发现,LDL-C越低,动脉粥样硬化进展越慢,心血管事件风险越低。


LDL降到1.8 mmol/L可有效“停止斑块进展”,并“部分逆转”部分患者的动脉粥样硬化斑块,对减少急性心血管事件有重要意义。但对于危险程度较高的人群,或者早期想逆转斑块的人来说,1.8 mmol/L或许还不够。


有斑块,要吃阿司匹林吗?

仅有动脉粥样硬化斑块,但无冠心病、卒中、外周动脉症状等的人群,目前不推荐使用抗血小板药物。


对无症状斑块患者,阿司匹林等抗血小板药物带来的获益有限,且存在出血等风险。只有有明确心血管病史或高危情况时(如心绞痛、心梗、支架和搭桥术后、卒中/TIA、周围动脉疾病),需规范抗血小板治疗,以预防血管事件复发或进展。


冠脉斑块和颈动脉斑块哪个更重要?

从目前循证研究来看,冠脉斑块在心血管风险管理中具有更直接和核心的临床意义。这是因为冠脉斑块是心肌梗死、猝死等致命心血管事件的直接病理基础。


颈动脉斑块主要与脑卒中风险密切相关。其本身也是全身动脉粥样硬化的一个“窗口”或“标志”,提示患者存在较高的全身动脉粥样硬化风险。发现颈动脉斑块,说明患者很可能在冠状动脉、下肢动脉等其他部位也存在斑块,是全身血管病变的“冰山一角”。但它本身对心脏急性事件的直接预测价值不如冠脉斑块。


谁该做冠脉CT?

冠脉CT有一定辐射和造影剂风险,年轻、无明显危险因素的低危人群不建议常规筛查。


但鉴于斑块的重要性,冠脉CT的适用人群应从“有症状才检查”逐步转向“高危无症状人群的主动筛查”,以实现早发现、早干预。


以下几类人群,可以考虑做冠脉CT,首先是有症状的人群,如出现胸痛、胸闷、活动后气短等疑似心绞痛症状,经初步评估怀疑冠心病者。


其次是无症状但有多项高危因素的人群。比如≥40岁,尤其是男性,有高血压、高胆固醇(高LDL)、糖尿病、肥胖等代谢性疾病。长期吸烟、缺乏运动、精神压力大。有早发心血管病家族史(如父母50岁前心梗或猝死)等,或既往超声或体检发现颈动脉斑块、下肢动脉硬化等全身动脉粥样硬化证据者,以及根据危险评估为高危人群者。


冠脉CT会不会不准?

冠脉CT发现斑块的准确性在当前国际医学界得到高度认可,并被认为是早期发现和评估冠状动脉粥样硬化最有效的无创检测手段之一。


冠脉CT能够在无症状阶段就发现冠脉壁内的斑块,包括钙化斑块和非钙化斑块,而不仅仅是血管狭窄。还能分辨斑块的类型(如稳定斑块、易损斑块、钙化斑块等)。


有斑块和斑块多少与未来心血管事件(如心肌梗死、猝死)风险密切相关。即使是轻度、无症状的斑块,也可能成为急性事件的根源。因此,冠脉CT发现的斑块具有重要的预警意义。


但冠脉CT对极微小、极早期的斑块(如仅有内膜轻度增厚)可能仍有一定漏检,对临床意义较大的斑块(尤其是中重度、易损斑块)检出准确性很高。


冠脉钙化有什么意义?

冠脉钙化是动脉粥样硬化的晚期表现之一。动脉粥样硬化是一个动态的病理过程,从内皮功能障碍、脂质浸润、炎症反应,到最终的钙化,是一个逐步发展的过程。


冠状动脉钙化的存在通常提示动脉粥样硬化已经进展到一定程度,反映了长期风险暴露的累积效应。钙化的出现,通常意味着冠状动脉壁长期暴露于多种危险因素(如高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病等)所致的慢性损伤和炎症反应。


目前冠脉CT的钙化评分是评估心血管疾病风险的一个重要工具,可以对未来发生心血管事件的风险进行量化评估。钙化积分越高,预示心血管事件风险越高。对于有冠脉钙化的患者,建议采取更积极的药物治疗策略,如使用他汀降低胆固醇水平。


钙化斑块与急性冠脉事件的关系复杂。有些人认为,钙化是相对稳定的斑块标志,这事不对的。有些钙化结节可作为急性冠脉综合征的触发点,如斑块破裂、糜烂或钙化结节脱落,因此不能简单等同于“安全”或“稳定”。

参考文献
1.The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. Lancet

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