一线视角 | 马丽丽教授：高龄肠癌多发转移，后线精准治疗稳控病灶
2025-07-25
近年来，结直肠癌（CRC）一线治疗方案的优化显著提升了患者接受后续治疗的可行性，但后线治疗选择有限仍是临床实践中的挑战。如何进一步探索高效治疗策略并优化现有疗法的序贯应用，已成为亟待突破的关键临床问题。本期病例为81岁高龄女性晚期直肠癌多发转移，由新疆自治区人民医院马丽丽教授带来精彩点评，以期为临床医师带来更多思考与启迪。
一般资料
患者81岁，女性，汉族。
既往史：平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。手术史，2022-01-22全麻下行“达芬奇机器人辅助下直肠癌根治术，2022-02-18全麻下行“永久性结肠造口术”，2023-02-15行“横结肠造口还纳术”，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
主诉：以“直肠癌术后3年余，发现肺转移5月”为主诉入院。
此次入院时间：2025年6月11日。
现病史
患者自诉于2022年1月无明显诱因出现大便带血，呈鲜红色血便，里急后重，就诊于我院肛肠外科，肠镜提示直肠肿瘤，排除手术禁忌症，于2022年01月22日全麻下行“达芬奇机器人辅助下直肠癌根治术”，术后病理：直肠中分化腺癌，浸透肌层达外膜，脉管内癌栓:(+);神经侵犯:(+);肠周脂肪组织内淋巴结见癌转移:(7/15)，TNM分期:pT3N2M0；免疫组化：MSS型，HER-2(0)。基因检测报告KRAS突变（如下图）。
术后出现发热，考虑直肠吻合口瘘，于2022年02月18日全麻下行“永久性结肠造口术”，术后抗炎、抑酸、止血、补液等对症支持治疗。造口术后1月开始化疗10周期，具体方案为mFOLFOX6，化疗期间食欲欠佳，偶有恶心。
后于2023年02月15日行“横结肠造口还纳术+肠粘连松解术”。此后定期复查病情稳定，于2025年1月因带状疱疹就诊于新疆自治区中医院，完善相关检查，CT提示双肺多发实性结节，考虑转移，左侧肾上腺占位，考虑转移，右侧锁骨上多发肿大淋巴结，性质不明，为进一步诊治就诊我科。
完善检查后于2025年01月17日-3月19日给予4周期“奥沙利铂+雷替曲赛+贝伐珠单抗”化疗，4周期治疗结束后复查CT提示肺转移病灶较前增大，左侧第10肋骨合并骨质破坏，考虑转移；建议更换二线治疗，但因患者高龄合并心肺基础疾病，化疗风险较大，家属拒绝静脉化疗，故于2025年4月23日起至今单药呋喹替尼3mg一日一次口服，d1-21，Q4W，病程中，神志清，精神可，今日为定期复治再次入院，门诊以“直肠恶性肿瘤”收入院。
入院检查
专科检查
NRS评分0分，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜未见黄染，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，可见手术疤痕，愈合良好，未及腹肌紧张，未及压痛，无反跳痛，未及振水声，肝脾未及，胆囊未及，移动性音(-)，双下肢无浮肿。
辅助检查
胸腹部CT：
1.两肺多发结节及块状灶，较2025-04-01日片变化不大；
2.双肺轻度间质改变合并少量炎性病变，较前变化不大；
3.双肺下叶弧形磨玻璃影，考虑坠积效应，较前新发；
4.主动脉及冠脉走行区钙斑，同前；
5.上纵隔气管右侧旁襄性灶，考虑良性病变，同前；
6.左侧第10肋骨质破坏，考虑转移，同前；
7.肝顶部可疑稍低密度灶，较前显示不清，必要时增强；
8.左侧肾上腺区软组织肿块，考虑转移，较前略缩小；
9.符合直肠癌术后，直肠周围筋膜增厚，同前；
10.左侧髂窝软组织灶，较前显示清、缩小，转移?建议增强。
诊断
1.直肠恶性肿瘤(中分化腺癌术后pT3N2M0，HER-2阴性，MSS，KRAS突变) ；
2.双肺继发恶性肿瘤；
3.肾上腺继发恶性肿瘤；
4.骨继发恶性肿瘤
病史总结
病例点评
患者为晚期直肠癌多发转移，既往接受原发病灶切除、术后辅助化疗，一线化疗治疗后疾病持续进展。因患者高龄，二线化疗不能耐受，使用呋喹替尼单药治疗，目前处于疾病稳定状态，定期随访中。用药过程中，患者5mg剂量耐受较差，降至3mg耐受良好，整体不良反应可控。
CRC术后复发患者生存较长，但多线治疗后治疗选择有限。近年来，靶向治疗在CRC中的探索逐渐深入，随着亚洲III期临床研究CONCUR研究的成功，晚期CRC治疗正式步入靶向治疗的时代[1]。此后，由中国学者牵头开展的FRESCO研究也获得预设结果，研究证实呋喹替尼能够延长既往曾接受至少两线化疗或/和靶向治疗的晚期mCRC患者的OS（9.30个月 vs 6.57个月，HR=0.65，P<0.001）和PFS（3.71个月 vs 1.84个月，HR=0.26，P<0.001）[2]。基于此，呋喹替尼现在已广泛应用于晚期CRC三线及后线治疗。
总体而言，CRC的后线治疗策略百花齐放，合理用药，优化序贯，有助于患者获得更长生存。对于晚期CRC患者来说,瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向治疗药物及帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等免疫治疗药物,在三线及三线后治疗中,如何序贯或联合才能使疗效达到最大化仍是后续研究的重点。期待未来能够开展更多前瞻性临床试验或者更大样本的真实世界研究以筛选三线标准治疗及后线治疗方案，为晚期CRC治疗方案的优化提供更多线索。
参考文献
1.Li J, Qin S, Xu R, et al. Regorafenib plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in Asian patients with previously treated metastatic colorectal cancer (CONCUR): a randomised, double - blind, placebo - controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Oncology, 2015, 16(6):619 - 629.
2.Li J, et al. Effect of Fruquintinib vs Placebo on Overall Survival in Patients With Previously Treated Metastatic Colorectal Cancer: The FRESCO Randomized Clinical Trial，JAMA. 2018 Jun 26;319(24):2486-2496.
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