医脉通肾内频道全新推出"肾例思辨"系列栏目，旨在通过分享肾脏病领域的经典病例诊疗经验，拓宽医护人员的临床思路，助力临床医生提升诊疗水平，最终使广大患者获益。本期特邀北京市垂杨柳医院肾内科张恩翔医生分享1例嗜酸粒细胞增多性肺炎继发
患者男，51岁，入院时间：2025年5月4日。发现肌酐升高5天，乏力伴恶心1天。
患者5天前（2025-4-30）于呼吸科门诊复查，白细胞计数 14.7x109/L，
2020年诊断高血压，血压最高190/100mmHg，曾口服阿利沙坦酯片，半年前因低血压暂停降压药。2020年因胸闷于我院行冠脉造影，诊断冠心病，并于前降支开口置入支架1枚。2025年2月于我院诊断嗜酸性粒细胞增多性肺炎，自2025年2月18日加用甲强龙40mg治疗，并应用复方磺胺甲噁唑2片Qd预防卡肺治疗，后激素逐渐减量，目前激素已减量至4mg Qd。对青霉素类药物过敏。
长期大量吸烟史，20支/日×40余年，大量饮酒史，2两白酒/日×20余年，家族史无特殊。
神清，精神弱，血压 88/52mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。双眼球结膜充血，左眼为著。躯干部皮肤散在色素沉着。
【急诊化验】
-血气：pH 7.25，PO2 92.9mmHg（氧和指数 442mmHg），PCO2 31.1mmHg，钾 5.66mmol/L，钠 122.9mmol/L，乳酸 1.6mmol/L，实际碳酸氢根 13.3mmol/L
-血常规：白细胞 13.2*109/L（嗜中性粒细胞88.4%），血红蛋白 114g/L，血小板 149*109/L，C反应蛋白 22.35mg/L
-生化：肌酐 892μmol/L，尿素氮 49.0mmol/L，钙 2.0mmol/L，二氧化碳结合力 14.3mmol/L，钾 6.96mmol/L，钠 124.6mmol/L，氯 91.3mmol/L，TNI 0.00ng/ml，NT-proBNP 3779ng/ml
初步诊断：急性肾损伤、代谢性酸中毒、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、嗜酸性粒细胞增多性肺炎、低钠血症、低氯血症。
急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，其病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特点。根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类，不同类别病因和发病机制不同（表1），管理策略也有所不同1。
表1：AKI分类及其病因
AKI：急性肾损伤，NSAIDs：非甾体抗炎药，ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
为明确患者肾功能不全病因，追溯患者此前呼吸科就诊记录：
患者受凉后出现咳嗽，伴咽痒，夜间咳嗽为著，无明显咳痰，伴全身肌肉酸痛、乏力，夜间大汗，自行口服银黄颗粒、白加黑等，效果不明显。
患者发热，体温最高38.0℃，呈驰张热型，无畏寒、寒战，有咳嗽，无咳痰。
【呼吸科门诊】
-血常规：白细胞 13.8*109/L（嗜中性粒细胞66.8%），血红蛋白 125g/L，血小板 249*109/L，C反应蛋白 64.32mg/L
【呼吸科住院】
-血气：pH 7.44，PO2 58.9mmHg（氧和指数 280mmHg），PCO2 37.1mmHg，钾 3.6mmol/L，钠 125.6mmol/L，乳酸 2.11mmol/L，实际碳酸氢根 26mmol/L
-尿常规：pH 5.5，比重 1.015，蛋白质阴性，白细胞阴性，红细胞阴性
-生化：丙氨酸氨基转移酶 8μ/L，天门冬氨酸氨基转移酶 11.7μ/L，白蛋白 27.3g/L，肌酐 57μmol/L，尿素氮 2.7mmol/L，矫正钙 2.06mmoI/L，二氧化碳结合力 26.7mmol/L，钾 4.59mmol/L，钠 131.5mmol/L，氯 99.8mmol/L，TNI 0.00ng/ml
-凝血：D二聚体 0.47μg/ml，凝血酶原时间 12.3s，活化的部份凝血活酶时间 35.8s，纤维蛋白原 6.74g/L，凝血酶时间 12.9s，国际标准化比值 1.12，凝血酶原时间活动度 83%
-MPO阳性，呼吸道病原学检查、G实验、GM实验、T-SPOT阴性
BAL+经支气管镜冷冻肺活检。
肺泡灌洗液NGS提示惠普尔养障体，加用美罗培南1g Q12h静滴+复方磺胺甲噁唑2片Bid口服。
病理结果回报，诊断嗜酸粒细胞增多性肺炎，复查胸部CT，病灶吸收差，2月17日加用甲强龙40mg Qd静滴，激素3天后，CT较前略有好转。
出院，出院医嘱：激素改为口服，嘱激素逐渐减量（40mg总疗程1周后减量至20mg1周），磺胺2片Qd，奥美拉唑20mg Qd，碳酸钙0.75g Bid，激素减至5片，期间自行停药，后出现皮疹，皮肤科考虑过敏性皮炎，后激素2片口服，皮疹自行消退。
AKI病因分析
-肾前性AKI：入量不足、低血压
-肾性AKI：皮疹（急性间质性肾炎？）MPO阳性（ANCA相关性小血管炎肾损害？），PPI（急性肾小管坏死？）
-肾后性AKI：尿量减少
下一步诊治思考
-急性肾小管坏死：补液、纠酸、停用PPI
-急性间质性肾炎？：继续激素维持？
-ANCA相关血管炎？：复查血管炎指标，评估血管炎活动
-肾脏替代治疗
-血常规：白细胞 4.2*109/L(嗜中性粒细胞82.4%），血红蛋白 92g/L，血小板 91*109L，C反应蛋白 27.29mg/L
-尿常规：pH 6，比重 1.015，蛋白质 1+，白细胞阴性，红细胞 2+(RBC0-2/HP)
-生化：肌酐 923μmol/L，尿素氮 51mmol/L，钙 2.05mmol/L，二氧化碳结合力 18.9mmol/L，钾 3.67mmol/L，钠 136mmol/L，氯 97mmol/L，TNI 0.01ng/ml，NT-proBNP 1903ng/ml
-免疫组合：IgG 4.53g/L，IgA 0.82g/L，IgM 0.41g/L，C3 0.78g/L，C4 0.28g/L
-24h尿蛋白定量：1291mg（4000ml）
血沉：26mm/h
-抗中性粒细胞胞浆抗体谱、自身抗体、抗核抗体谱：阴性（后外送北大医院，结果仍阴性)
-血、尿免疫固定电泳：阴性
-肾脏超声：右肾囊肿，前列腺增大伴钙化
-眼科会诊：双眼结膜下出血，双眼视网膜动脉硬化（I级）
贫血方面：
-铁指标：血清铁 17μmol/L，总铁结合力 53.87μmol/L，铁蛋白 740μg/L，转铁蛋白饱和度 31.56%，网织红细胞百分比 2.15%，网织红细胞绝对值 0.05×1012/L，未成熟网织红细胞比例 20.8%
-叶酸 8.6ng/ml，维生素B12 293.89pg/ml
-大便潜血阳性，普外科会诊：混合痔，予以对症治疗
【诊疗时间线】
5月5日患者肌酐升至923μmol/L，24h尿量300ml，予以托伐普坦15mg Qd，5月6日尿量增至1350ml，加用布美他尼2mg Qd，5月7日尿量增至4000ml，停用利尿剂。后续患者尿量相对稳定，肌酐逐渐下降，为了进一步明确急性肾损伤病因，5月12日行肾穿刺检查。
肾活检结果提示符合急性肾小管损伤。
-血红蛋白水平变化
入院时患者Hb 114g/L，5月5日降至92g/L，5月15日降至80g/L。考虑患者入院时容量不足，且存在混合痔慢性出血，5月16日出院予以人促红素注射液（1ml：3000IU/支，1周2次，1次1支）。
5月16日复检显示，患者24h尿蛋白由入院时1.2g降至约0.3g，肌酐水平进行性下降，遂予以甲泼尼龙片维持治疗（4mg/片，1天1次 1次1片），予以碳酸氢钠片进行纠酸治疗（0.5g/片，1天3次1次2片）。
肌酐降至正常范围（82μmol/l），血红蛋白稳固升高至112g/L。
余永武教授：
急性肾损伤是肾脏病领域的急危重症，其防治需重点关注四个关键环节：早期预警、病因判断、及时干预和长期随访。本病例虽然临床表现较为典型，但此类情况在临床实践中仍易被忽视，因此具有重要的教学价值。从诊断思路上看，该病例的分析较为合理，但仍需进一步完善。首先，应深入探讨肾小管损伤的可能病因，尤其是患者所服用药物的潜在肾毒性作用。其次，尽管肾穿刺病理未提示间质损伤，但患者存在血红蛋白降低的情况，仍需结合临床资料排除间质性肾炎或其他隐匿性病因。此外，患者已进入多尿期，建议详细描述其多尿特点，例如是否以夜尿增多为主，并量化昼夜尿量比，以评估肾功能恢复情况。
病例分享专家
张恩翔 医师
北京垂杨柳医院肾内科主治医师，硕士研究生，毕业于首都医科大学长学制
从事于急慢性肾脏病的诊治及研究，主要致力于腹膜透析相关工作
病例点评专家
余永武 教授
清华大学附属垂杨柳医院肾内科主任，主任医师
北京医学会肾脏病学分会委员
北京医学会血液净化分会委员
北京市肾内科与血液净化质量控制和改进中心评审培训专家
北京医师协会血液透析通路专家委员会常务委员
北京中西医结合学会第一届血液净化专委会常务委员
北京中西医结合学会肾脏病分会常务委员
北京医师协会内科专科医师分会理事
北京医师协会肾脏病专科医师分会理事
北京康复医学会肾脏病分会副主任委员
中国研究型医院学会血液净化专委会委员、CKD-MBD学组副组长
中国老年医学学会肾脏病学分会委员
中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专委会委员
朝阳区预防医学会血液净化专业委员会 主任委员
朝阳区预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主任委员
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
