近日，《Journal of the American College of Cardiology》（JACC，IF=22.3）发表了一篇关于射血分数改善的心衰（HFimpEF）综述，系统阐述了定义、流行病学、病理机制、管理策略及未来研究方向。HFimpEF是一种独特的临床表型，其特征为基线期左心室射血分数（LVEF）≤40%，之后改善至>40%，但患者仍面临不良事件风险。本文结合最新研究数据，为临床实践提供了重要参考。

一图总结要点 

定义、流行病学和预后

HFimpEF的通用定义由美国心衰学会、欧洲心脏病学会心衰协会和日本心衰学会于2021年共同制定，要求基线LVEF≤40%，随后绝对值增加≥10%，随访时LVEF>40%。

不过，不同指南对HFimpEF的定义仍存在差异。由于缺乏统一定义，HFimpEF的真实患病率尚不确定，一项系统评价和meta分析估计其在心衰患者中的总患病率约为23%^[1]，但这一估计受到不同HFimpEF定义和研究人群的影响。

与持续性射血分数降低的心衰（HFrEF）相比，HFimpEF的预后更好，死亡或住院风险约低60%。然而，高达50%的非缺血性心肌病HFimpEF患者在LVEF改善后的3.5年内仍会经历LVEF下降。此外，LVEF改善后再次恶化的患者会比持续改善患者面临更高的死亡率、心脏移植或左心室辅助装置植入可能。观察性研究显示，与射血分数保留的心衰（HFpEF）相比，HFimpEF可能具有更有利的预后。

 表. HFimpEF患者的患病率和预后

左心室反向重构（LVRR）

心室反向重构（LVRR）是HFimpEF的核心机制，心肌细胞大小的恢复和左心室腔几何形状的改善，从而导致LVEF的提高或正常化。尽管LVEF有所改善，但这并不意味着心肌完全恢复正常。心肌细胞的转录组、代谢组和蛋白质组的失调仍然存在，且细胞外基质的三维结构可能仍然受损。因此，HFimpEF代表一种缓解状态，患者在面对血流动力学、神经激素或环境压力刺激时，易复发左心室功能障碍。

与反向重构相关的预测因素包括：年龄较小、女性、非缺血性心肌病、病程短、使用指南指导的药物治疗（GDMT）、较低的生物标志物水平、无植入式复律除颤器（ICD）、较少的合并症等，这些因素对风险分层、随访强度和器械治疗决策具有重要的临床意义。

病因

HFimpEF的病因是异质性的，影响预后、管理和长期复发风险。缺血性心脏病患者LVEF恢复的可能性较低，可能与心肌损伤和瘢痕形成有关。而非缺血性心肌病患者左心室重构改善的可能性更高，如酒精性心肌病、炎症性心肌病、扩张型心肌病、心动过速性心肌病或心律失常性心衰、应激性心肌病和瓣膜性心脏病等，不同病因的治疗和预后各异。

药物治疗

药物治疗是心衰管理的核心，尤其是对于HFrEF患者。各类药物对LVEF的改善作用已得到广泛研究，但它们对HFimpEF的长期管理影响仍不明确。

神经激素阻断剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂在LVRR中发挥关键作用。例如，SOLVD试验显示，依那普利（一种ACEI药物）可减少左心室容积[2]。缬沙坦（一种血管紧张素受体阻断剂）在Val-HeFT试验中也显示出对左心室容积和功能的改善作用^[3]。

醛固酮受体拮抗剂：

螺内酯和依普利酮等醛固酮拮抗剂进一步增强了LVRR。研究表明，螺内酯可减少左心室容积并提高LVEF^[4]。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：

ARNI是目前最有效的RAAS调节疗法之一，可促进LVRR。PROVE-HF和EVALUATE-HF试验均证实，沙库巴曲/缬沙坦在改善左心室结构和功能方面优于ACEI^[5,6]。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在LVRR中起着关键作用。澳大利亚/新西兰心衰研究协作组的一项试验表明，与安慰剂相比，卡维地洛显著减少了左心室容积并提高了LVEF^[7]。MOCHA试验进一步证实，卡维地洛剂量依赖性地改善了LVEF和生存率[8]。此外，CIBIS I试验显示，比索洛尔治疗5个月后，左心室收缩末期的尺寸显著减小，但舒张末期的尺寸未变^[9]。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂对LVRR有益，包括减少左心室容积和提高LVEF。EMPA-TROPISM[10]、SUGAR-DM-HF^[11]、EMPIRE HF^[12]和DAPA-MODA^[13]试验均证实了恩格列净和达格列净在改善左心室结构和功能方面的积极作用。

其他心衰治疗药物

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂：如维立西呱，已显示出对LVEF的改善作用。

肌球蛋白激活剂：如omecamtiv mecarbil，也显示出对LVEF的改善作用。

铁补充剂：如静脉注射羧麦芽糖铁，特别是在缺铁的心衰患者中，可增强LVRR。

心脏再同步治疗（CRT）和左束支起搏

CRT与显著的LVRR相关。BLOCK-HF试验^[14]和包括MADIT-CRT、REVERSE和MIRACLE ICD II试验在内的meta分析^[15]均显示，CRT可显著减少左心室容积并提高LVEF。左束支起搏作为一种有前景的替代方案，研究表明其可改善HFrEF患者的LVEF和左心室容积。

二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER）

M-TEER与LVEF的改善和左心室容积的减少相关，这可能对心衰患者有益。

表. 各种治疗方法对LVRR的影响

临床实践的考虑

在HFimpEF患者的管理中，尽管有了一些进展，但仍存在许多临床不确定性。对于有症状HFimpEF患者的管理，DELIVER和FINEARTS-HF试验提供了随机试验数据。DELIVER试验的事后分析显示，达格列净（SGLT2抑制剂）在减少心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点方面具有显著效果^[16]。FINEARTS-HF试验则为307名HFimpEF患者提供了非奈利酮（非甾体类醛固酮拮抗剂）的证据，显示与安慰剂相比，非奈利酮能显著减少心衰事件和心血管死亡^[17]。

这些研究表明，对于有症状的HFimpEF患者，除了继续使用指南指导的药物治疗（GDMT）外，进一步优化治疗方案（如应用SGLT2抑制剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂等）可能具有重要意义，但仍需更多研究来确定长期治疗策略。此外，HFimpEF具有异质性，临床管理应根据具体病因和风险特征进行个体化调整。

对于无症状HFimpEF患者，GDMT的逐步减量和ICD更换是关键问题。此外，对于缺血性HFimpEF、扩张型心肌病和心动过速介导的心肌病等特定表型的患者，管理策略也有所不同。

正在进行的试验

目前正在进行的试验旨在解决HFimpEF管理中的关键知识空白，以下为几项症在进行的试验：

PROSPER-HF试验：正在评估沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦在HFimpEF患者中的安全性和有效性。

GDMT减量试验：即将开始的一项评估HFimpEF患者逐步减少心衰药物的安全性和复发风险。

WEAN-HF试验：针对心动过速性心肌病恢复后的患者，停用心衰药物治疗的可行性。

With-HF试验：将测试在HFimpEF患者中停用螺内酯治疗的影响。

FINEARTS-HF试验的二次分析：将评估停用非奈利酮的影响。

值得研究的方向

尽管对HFimpEF的认识不断增加，但其仍是一个研究不足的心衰表型，存在许多需要进一步研究的关键临床问题，如明确定义HFimpEF的最佳LVEF改善阈值，GDMT是否应在所有HFimpEF患者中继续使用，GDMT是否应在LVEF改善后进一步强化，患者的长期病程如何，生物标志物、影像学和基因检测在HFimpEF患者中的作用等。

总结

HFimpEF是一种动态的心衰表型，LVEF虽改善但仍有恶化的风险。尽管实现了LVRR的患者预后比持续性HFrEF更好，但这些患者仍然容易复发，强调了持续监测和使用GDMT的必要性。DELIVER和FINEARTS-HF试验的新兴数据为有症状的HFimpEF患者提供了进一步优化药物治疗的初步证据，但关于长期管理、风险分层和GDMT减量的知识空白仍然存在。未来的研究将需要整合生物标志物、先进影像学和基因分型，以完善个体化治疗策略，并改善这一不断发展的心衰人群的长期结局。

本文整理自：J Am Coll Cardiol. 2025;85(24):2401-2415

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