随着心脑血管疾病发病率的增加和人口老龄化，抗血栓药物在中国被广泛使用。然而，对于需要长期接受抗血栓药物治疗的患者，在接受内镜操作或超级微创手术（SMIS）期间发生消化道出血和血栓栓塞事件的风险较高。如何平衡抗血栓药物所带来的栓塞与出血之间的风险和获益是临床医师所面临的重要挑战。

常用抗血栓药物对凝血功能指标的影响

不同类型抗血栓药物的作用机制不同，因此药物起效后对凝血功能指标造成的影响也有所不同，临床医师可根据指标的变化判断药物是否起效或过量（表1）。

表1 不同类型抗血栓药物对凝血功能指标的影响

注：PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；APTT：部分活化凝血酶原时间；TT：凝血酶时间

内镜操作围术期抗血栓药物管理，国外不同国家及地区指南推荐一览

全球不同国家和地区指南均对消化道内镜围术期抗血栓治疗进行了阐述，不同指南给出了不同的评估（表2、表3）。

表2 不同国家及地区指南对高风险内镜操作的定义及抗血栓药调整方案

注：ERCP指经内镜逆行胰胆管造影术；EMR指内镜黏膜切除术；ESD指内镜黏膜下剥离术；EUS-FNA指内镜超声引导下细针抽吸术；DOAC指直接口服抗凝药；BSG-ESGE指英国胃肠病学会和欧洲胃肠内镜学会；ASGE指美国胃肠内镜协会；APAGE-APSDE指亚太胃肠病联合协会和亚太消化内镜学会；JGES指日本胃肠内镜协会；KSGE指韩国消化道内镜协会；“√”代表该指南定义的高风险/超高风险操作；“/”代表该指南在高风险/超高风险操作定义中未提及的内镜操作；a此处高/低危系指血栓栓塞风险的危险分层，各指南对接受抗血小板和（或）抗凝药物治疗患者的分层标准不同；INR指国际标准化比率

表3 不同国家及地区指南对低风险内镜操作的定义及抗血栓药调整方案

注：EUS指内镜超声检查；FNA指细针抽吸术；ERCP指经内镜逆行胰胆管造影术；DOAC指直接口服抗凝药；BSG-ESGE指英国胃肠病学会和欧洲胃肠内镜学会；ASGE指美国胃肠内镜协会；APAGE-APSDE指亚太胃肠病联合协会和亚太消化内镜学会；JGES指日本胃肠内镜协会；KSGE指韩国消化道内镜协会；“√”代表该指南定义的低风险操作；“/”代表该指南在低风险操作定义中未提及的内镜操作；INR指国际标准化比率

SMIS围术期抗血栓治疗方案调整，看看最新国内指南怎么说？

1.胃肠道出血风险分层及抗血栓治疗方案

对于正在进行抗血栓治疗且拟行SMIS的患者，需要综合血栓和出血风险制定抗血栓治疗方案。基于血栓风险与出血风险的评估结果，建议胃肠道出血（GIB）风险患者采用以下抗血栓药物管理方案（表4、表5）。

表4 GIB患者合并血栓风险时的抗血小板药物方案

注：GIB：胃肠道出血；DAPT：双重抗血小板药物治疗

表5 GIB患者合并血栓风险时的抗凝方案

注：VKA：维生素K拮抗剂；DOACs：直接口服抗凝剂

2.SMIS围术期的胃肠保护管理策略

对于正在进行抗栓治疗且拟行SMIS的患者，需要依据SMIS的出血风险分级来指导围手术期胃肠道保护管理策略。

表6 四条通道SMIS手术术式和出血风险

•对于低风险SMIS合并高血栓风险的患者，建议继续使用抗血小板药物（如阿司匹林）和单药抗凝药物（如DOACs）。

•对于高风险SMIS合并低血栓风险的患者，建议术前5-7d停用抗血小板药物；对于高风险SMIS手术且接受双重抗血小板药物治疗的患者，术前5-7d停用P2Y12受体拮抗剂并继续服用阿司匹林。

•对于高风险SMIS合并应用抗凝药物的中、高血栓风险患者，建议术前5-7d使用低分子量肝素桥接。

•对于应用DOACs的患者，建议术前3-5d停用药物，需根据患者的肾功能情况调整停药时间，以确保药物完全代谢。

•高血栓风险的SMIS术后恢复抗栓药物的时间应根据手术类型和患者的具体情况决定，低风险SMIS术后24h内恢复，高风险SMIS术后2-3d恢复。

•对于发生SMIS术后消化道出血的患者，建议根据血栓发生风险，结合专科意见酌情暂停抗栓药物；止血方法首选内镜下止血治疗，避免应用造成血栓风险的止血药物。

•应在SMIS术前根据患者的具体情况停用与消化道出血有关的活血类中药。

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