作者：黄君婷，孔令华，楼伟珍，师晓华等，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床医学研究中心
1 资料与方法
本研究已通过北京协和医院医学伦理委员会批准（批准号：I-25PJ1090）。
1.1 研究对象 选择2021年1月至2022年9月因绝经后发现子宫颈HR-HPV感染和（或）TCT异常于北京协和医院妇科行阴道镜活检及手术（包括子宫颈环形电切术、子宫颈锥切术以及全子宫双附件切除术）的患者作为研究对象，收集患者的年龄、绝经时长、首发病变时长（第一次出现症状或发现HR-HPV/TCT异常距离手术时长）、HR-HPV检测、
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥50岁的绝经后妇女。（2）绝经前未发现HR-HPV及TCT异常。（3）于北京协和医院进行HR-HPV、TCT检测以及
最终共有289例患者纳入本研究，患者年龄为（59.0±5.7）岁，绝经时长为（8.9±6.5）年，术后病理为正常或子
1.3 观察指标
1.3.1 TCT检测 （1）采集标本的方法：将细胞采样刷深入子宫颈管约1 cm，保持适当的压力同一方向旋转5圈，然后取下刷头放入保存液中备检。采用美国BD公司全自动液基薄层细胞检测系统检测子宫颈脱落细胞，并采用EA/OG混合染色剂及苏木精染色剂对脱落细胞进行染色。（2）按照子宫颈细胞学Bethesda分类系统（The Bethesda system，TBS）标准，细胞学诊断分为：未见上皮内病变或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、ASC-US、非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells：cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、LSIL、HSIL和子宫颈癌。
1.3.2 HR-HPV检测 （1）采集标本的方法：采用 HPV分型核酸测定试剂盒（荧光PCR法，购自上海之江生物科技股份有限公司）。将子宫颈刷伸入子宫颈口处，紧贴子宫颈口顺时针轻柔转动5圈，慢慢抽出子宫颈刷，将其放入装有细胞保存液的洗脱管中。（2）检测亚型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、 52、56、58、59、66、68、82型。
1.3.3 病理检查 包括活检组织的病理检查和手术病理检查，结果均分为慢性子宫颈炎、LSIL、HSIL和子宫颈癌。术后病理升级，是指手术病理检查结果较阴道镜下活检病理检查结果严重；反之，则定义为术后病理降级。
1.4 统计学处理 采用SPSS26.0统计软件对数据进行分析。计量资料经正态性检验符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。影响子宫颈锥切术后病理升级的相关因素分析，采用logistic回归分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 绝经后妇女子宫颈病变发现路径的比较 本研究中发现，随着子宫颈癌筛查的普及，体检（含HR-HPV及TCT筛查）是目前绝经后妇女发现子宫颈病变的主要路径，共232例，占80.3％（232/289）。其次为接触性出血，共42例，占14.5％（42/289）。其他包括异常阴道流液占2.8%（8/289），
2.2 不同子宫颈病变筛查方法的比较 纳入研究的289例患者中，阴道镜下
2.3 HPV感染类型与病理诊断相关性的比较 不同亚型的HPV在生物学特性上具有不同的特点，导致感染病毒后持续性和传染性不同。本研究中HR-HPV检测呈阳性的患者共246例，各亚型按阳性率排列如下： HPV16型（32.5%，80/246）、HPV52型（15.9%，39/246）、HPV58型（13.8%，34/246）、HPV18型（8.5%，21/246）。由于HPV16型具有致癌性强及持久性强的特点、HPV18型感染后疾病进展较快，目前临床上对于HPV16/18型感染患者建议直接转诊阴道镜［11］。而本研究发现绝经后妇女常见的HR-HPV亚型之间对于病检结果为HSIL及以上的检出率，差异无统计学意义。非HPV16/18型阳性患者的HSIL检出率并不低于HPV16/18型阳性患者。此外， HR-HPV阳性患者较阴性患者，阴道镜病理结果较TCT结果升级的风险显著增加（P=0.034）。见表1。
2.4 病理结果为HSIL及以上的危险因素 本研究采用多元logistic回归模型分析术后病理级别的影响因素，纳入手术时患者年龄、绝经时长、首发病变时长、TCT结果、子宫颈病变发现路径作为自变量。结果显示：绝经时长与术后病理级别存在相关性 （OR=1.20，95％CI 1.02～1.42，P=0.028）。绝经时长越长，术后病理提示子宫颈HSIL及以上的可能性越大。TCT结果为HSIL的患者较TCT结果为阴性的患者，术后病理结果为HSIL及以上的风险更大（OR=8.37，95％CI 0.98～71.49，P=0.05）。
我们进一步对阴道镜活检病理较TCT结果升级的影响因素进行logistic回归分析，结果显示：患者的年龄、绝经时长和子宫颈病变发现路径与阴道镜活检病理较TCT结果升级之间无显著相关性。TCT结果为异常（包括ASC-US、LSIL、HSIL）的患者较TCT结果正常的患者阴道镜活检病理升级的风险均显著增加（均P<0.001），尤其是TCT结果为ASC-US的患者阴道镜活检病理提示LSIL及以上病变的比例高达95.5%（105/110例）。
2.5 术后病理升级的危险因素 logistic回归分析结果显示：手术时患者年龄、绝经时长、TCT 结果、子宫颈病变发现路径与术后病理级别升级之间无显著相关性。而发现病变时长为6个月至1年、1～2年的患者较发现病变时长＜6个月的患者而言，术后病理升级的风险可能存在显著差异（P≤0.05）。见表2。
以首发病变≥1年为界进行进一步分析，结果显示，首发病变时长≥1年患者的术后病理为HSIL及以上风险明显低于首发病变时长<1年者（OR=0.34，95%CI 0.142～0.815，P=0.012）。但是首发病变时长≥1年患者的术后病理较阴道镜病理升级的风险明显高于首发病变时长<1年者（OR=2.385，95%CI 1.245～4.569，P=0.007），且阴道镜活检病理较TCT结果升级风险可能升高（OR=1.62，95%CI 0.941～2.79，P=0.052）。见表3。
3 讨论
3.1 定期筛查是发现绝经后妇女子宫颈病变的主要路径 近年来，随着中国老龄人口逐渐增加以及人们对子宫颈癌认识的深入，绝经后妇女子宫颈病变的筛查与管理愈发引起人们的重视。根据2021年WHO发布的《子宫颈癌筛查及癌前病变治疗指南》［12］和2023年我国发布的《中国子宫颈癌筛查指南》［13］，建议25～64岁女性采用每5年1次的HPV检测或联合筛查；或每3年1次的细胞学检查。然而绝经后妇女由于生理和免疫系统的变化，其HPV感染的特点发生了变化［14-15］。绝经前育龄妇女HPV感染主要路径是性行为，而绝经后妇女的感染可能是既往感染的潜伏病毒重新激活，也可能是绝经后感染HR-HPV，但由于其清除能力下降，容易发生持续HPV感染。同时，有研究发现，绝经后妇女的TCT假阴性率较高［10，16］。因此，一些研究推荐将HPV筛查作为绝经后妇女子宫颈病变筛查的首选方法［17-18］。可见，对绝经后妇女子宫颈病变的管理理念应该不断更新完善。
本研究显示，绝经后妇女发现子宫颈病变的主要路径是健康体检（含HR-HPV及TCT筛查）。仅HR-HPV和（或）TCT结果异常而无临床症状的患者中，术后病理提示HSIL及以上的比例高达92.0%。说明绝经后妇女进行定期子宫颈癌筛查的必要性。
3.2 HR-HPV检测应作为绝经妇女子宫颈病变筛查的优选手段 近年来研究发现，HR-HPV检测在绝经后人群中筛查子宫颈病变的意义更大［14，19-20］。本研究证实，HR-HPV检测对于筛查绝经后妇女子宫颈LSIL及以上的灵敏度显著优于TCT检测（分别为94.1%、76.0%）。而且HR-HPV阳性患者较阴性患者，阴道镜病理结果较TCT结果升级的风险显著增加。绝经后妇女感染的常见HR-HPV亚型（16型、52型、58型、18型）之间对于病理结果为HSIL及以上的检出率，差异无统计学意义。绝经后发现HR-HPV感染的患者，多为持续HPV感染，因此无论HR-HPV类型如何，均应进行阴道镜检查以进一步评价子宫颈病变。
绝经后妇女TCT结果为ASC-US者，活检病理升级比例较绝经前妇女显著增加［6］。有研究推荐：TCT结果为ASC-US者，可根据HR-HPV感染是否阳性分流，若阳性建议进一步行阴道镜检查及活检；若阴性可以随诊［3，21］。而在本研究中，绝经后妇女TCT结果为ASC-US者共110例，其中HR-HPV阴性者共7例，且阴道镜活检病理均为LSIL及以上。此外，绝经后妇女TCT结果为ASC-US者,阴道镜活检病理提示LSIL及以上病变的比例高达95.5%（105/110例）。因此，对绝经后妇女子宫颈病变的筛查与管理应更加注重HPV检测结果，并且对TCT提示ASC-US的人群，有条件者均建议完善HR-HPV筛查，并采取更积极的阴道镜检查评估。
3.3 绝经后妇女子宫颈HR-HPV感染多为持续HPV感染，应积极有效干预 绝经后女性感染HPV后自然转阴的概率较18～24岁女性明显降低，并且子宫颈病变发生发展的进程明显加快［3，14］。因此，对绝经后女性建议更积极阴道镜评估、手术干预，而非仅依赖药物治疗。只有这样，才能做到早期发现、早期干预，遏制疾病的发生与发展。本研究显示，发生HSIL的危险因素为绝经时长，绝经时长越长，术后病理提示子宫颈HSIL及以上的可能性越大。首发病变时长≥1年患者的阴道镜活检病理较TCT结果升级、术后病理较阴道镜病理升级的风险明显升高。对本研究中11例术后病理提示子宫颈癌的患者进一步分析，有8例为首次发现HR-HPV和（或）TCT结果异常，其余3例患者为感染多年的持续性HR-HPV感染，在药物治疗随诊过程中，病变升级为癌，提示对持续HR-HPV感染采取阴道镜活检等积极有效的干预手段是非常必要的。
综上所述，对绝经后妇女子宫颈HR-HPV感染和子宫颈病变管理理念需要更新。要重视对绝经后妇女做好定期子宫颈癌筛查，同时优先考虑HR-HPV检测。TCT筛查ASC-US及以上的异常结果应积极进行综合评估。如果HR-HPV检测阳性均建议进行阴道镜检查+子宫颈管搔刮术（ECC）。根据阴道镜检查TZ的情况，必要时进行诊断性锥切，以明确病变的性质和范围。这种更加积极的干预措施对于发现HSIL，防止病变进展，降低子宫颈癌的发生率具有重要的临床意义。对65岁以上从未接受过筛查、65岁前10年无充分HR-HPV阴性筛查记录以及有临床指征者，仍应进行子宫颈癌筛查［13］。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 黄君婷：研究设计与实施、数据收集与整理、数据统计分析、论文初稿撰写；孔令华：研究方案制定与临床病例筛选、数据质量控制；楼伟珍，师晓华：阴道镜图像分析与病理结果判读；金力：研究规划统筹、数据完整性与伦理合规性监督、论文终稿审阅与学术规范把关
参考文献略。
来源：黄君婷，孔令华，楼伟珍，等.绝经后妇女高危人乳头瘤病毒感染和子宫颈病变筛查与管理临床研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：548-552.
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