作者：元新颖，刘金柱，天津市儿童医院麻醉科

儿童区域麻醉在过去的十年中经历了显著的发展，具有较好的有效性与安全性，在世界范围内广泛应用。椎管内区域麻醉技术，尤其是尾侧和硬膜外阻滞，是儿童中最常见的区域麻醉手段。超声引导可直观观察神经结构和局麻药的扩散情况，能够提高穿刺的准确性和成功率、最大限度避免神经和血管损伤、提高阻滞效果，同时具有缩短起效时间、延长阻滞时间、减少局麻药用量、避免刺激神经和诱发肌肉收缩引起的不适等优点，已被广泛应用于临床，本文旨在回顾儿童区域阻滞麻醉的近期趋势，重点探讨临床技术的研究进展。

1. 儿童区域麻醉的生理学表现

儿童药代动力学与成人差异是由于解剖结构神经元水平差异造成，髓鞘形成在出生时是不完整，需要长达12 年才能完成结构成熟。鉴于以上原因，稀释的局部麻醉剂能够提供更密集的阻滞并快速起效。然而，随着心排血量的增加，全身吸收增加，局部麻醉剂在未成熟鞘中的滞留减少，效果持续时间与成人相比显著缩短。

在儿童区域麻醉中，酰胺局麻药与血浆蛋白，即α-酸性糖蛋白和白蛋白结合。由于婴儿的结合蛋白水平较低，导致未结合的局部麻醉剂水平显著增加，麻醉剂的游离部分可导致全身毒性。通过临床观察，1 岁时α-酸性糖蛋白和白蛋白结合可达到成人水平。

另一方面，酯类局部麻醉剂由血浆酯酶代谢，然而，新生儿和幼儿酰胺局麻药代谢所必需的CYP450 酶尚不成熟，酯酶活性较低，易产生过高的游离血药浓度，导致局麻药中毒等不良反应。在成人中，抽搐通常先于心律失常，与成人不同的是，新生儿的心脏和中枢神经系统毒性可能同时发生。此外，于一般情况下，儿童在全麻下进行阻滞，麻醉剂毒性的神经症状常被麻醉剂掩盖，故对于6 个月以下的婴儿，应谨慎地将麻醉药物最大允许剂量至少减少30%。

2. 儿童区域麻醉阻滞的实施及用药

超声引导可实时监测穿刺针及导管的置入过程，直接观察到神经轴索结构、硬膜外腔距皮肤的深度及局麻药在硬膜外腔的扩散情况，并可通过注入生理盐水观察导管在硬脊膜的位移，以推断导管位置，降低脊髓损伤风险。在麻醉操作过程中常使用阻力损失（LOR）技术用于定位硬膜外腔。韧带对正常生理盐水的注射提供阻力，当针尖进入硬膜外腔时，生理盐水将突然消失。总体而言，外周神经阻滞并发症的发生率低于中枢神经阻滞。

2.1 臂丛神经阻滞

对于不能配合的患儿，可考虑进行超声引导下的臂丛神经阻滞，包括锁骨上入路臂丛阻滞、锁骨下入路臂丛阻滞、腋路臂丛神经阻滞等。Mejia J 等比较了2 岁以下患儿超声和神经刺激器引导下臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞的效果，结果表明前者的阻滞成功率显著高于后者。

临床锁骨上入路臂丛阻滞常用曲棍球棒探头操作，采用“平面内”穿刺法全程监视穿刺针走行，保证胸膜始终在视野范围内；注药前应给予试验剂量，确认针尖位置，之后注入局麻药0.2~0.5 ml/kg。对于锁骨下入路臂丛阻滞，可增加腋神经和肌皮神经阻滞的成功率，可使用生理盐水行试验性注射后给予局麻药0.5 ml/kg。对于腋路臂丛神经阻滞，须在超声下明确4 条神经（正中神经、肌皮神经、桡神经、尺神经）“平面外”或“平面内”位置，完成药物注射。

2.2 下肢神经阻滞

下肢神经阻滞是下肢手术常用的神经阻滞方法，包括坐骨神经阻滞、腰丛阻滞、股神经阻滞等。联合超声使用可提高阻滞成功率，减少局麻药用量，同时能够在局麻药最大剂量范围内行多处下肢神经阻滞。对于坐骨神经阻滞，常采用高频线阵探头对臀下坐骨神经和腘窝部侧路坐骨神经进行阻滞，可影响大腿后侧的感觉，或膝以下除正中部位以外的全部皮肤，是儿童常用方法。腰丛阻滞在儿童中应用较少，儿童腰丛位置表浅，可使用高频线阵探头，应由经验丰富的麻醉医师执行。股神经阻滞可以单独施行，也可作为“三合一阻滞”的一部分，可将髂筋膜间隙阻滞用于儿童麻醉，股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞，成功率超过90%，在儿童下肢单侧麻醉或镇痛中效果优于成人。

2.3 躯干神经阻滞

躯干神经阻滞包括腹直肌鞘阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞与竖脊肌平面阻滞。腹直肌鞘阻滞由1996 年提出，最初应用于儿童脐疝修补手术。腹直肌鞘阻滞通过“平面内”由内向外进针，注入局麻药0.1 ml/kg，主要作用于腹直肌鞘内的第9、10、11 肋间神经终末，可为脐部和上腹部正中小切口手术提供良好的镇痛。髂腹下/髂腹股沟神经阻滞复合浅全麻是儿童腹股沟区手术较为理想的麻醉方法，临床超声引导下阻滞麻醉效果较好，局麻药用量可明显减少，可降低至0.075 ml/kg。

然而，Mostafa SF 等研究表明，髂腹下/髂腹股沟神经与腹膜非常贴近，平均3.3 mm（最短1 mm），盲探穿破腹膜风险大，体表标志定位成功率仅为50%~70%，故在临床中还需要谨慎操作。竖脊肌平面阻滞是多模式围手术期镇痛方案的一部分，能够与其他局部区域技术协同作用，可以促进从胸部、腹部、腹股沟和下肢等多种类型手术的术后恢复。

研究表明，在儿童胸骨正中切口或开胸的心胸外科手术中，竖脊肌平面阻滞注射区域远离脊髓、胸膜和血管等重要结构，相较于胸部硬膜外麻醉有更好的安全性。还有研究表明，在接受胸骨正中切口心脏手术的儿童患者中，T3~T4 水平的双侧竖脊肌平面阻滞可改善术后疼痛。在儿童下腹部手术中，竖脊肌平面阻滞对于腰方肌阻滞的非劣效性已得到证明。在单侧腹股沟疝修补术中，竖脊肌平面阻滞可提供比髂腹股沟/髂下腹部阻滞更有效、更持久的术后镇痛。

2.4 连续外周神经阻滞

单次外周区域阻滞可提供12~16 h 的镇痛，几乎与中央阻滞的时间相同。Vij N等纳入77 例8~17 岁接受骨科手术患儿，术后镇痛应用了连续外周神经阻滞，结果表明，该技术可提供较长时间的术后镇痛，仅有极少数药物渗漏、导管移位和恶心呕吐等不良事件。一项关于儿童单侧下肢骨科手术患者的研究显示，连续外周神经阻滞显示了与连续硬膜外镇痛等效的术后阿片类药物使用，且连续外周神经阻滞患儿的并发症发生率更低，下床活动时间缩短。

连续外周神经阻滞最长留置时间达11 d，可满足长时间手术和术后镇痛的需要，同时长期输注未见其他不良事件，患儿及家长满意度达99%。连续外周神经阻滞还可用于慢性疼痛。Donado C 等报道，初始4 d 的连续外周神经阻滞可有效减轻难治性和复发性疼痛综合征患儿疼痛症状，促进物理治疗和功能康复。

2.5 儿童区域麻醉的临床用药

儿童区域麻醉可通过体重估算局麻药的最大允许剂量，布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因为3 mg/kg，利多卡因不含肾上腺素为5 mg/kg，利多卡因加肾上腺素为7 mg/kg，且不同局麻药的毒性是存在相加性的。如果已使用最大剂量的一种麻醉药物，则在使用不同种类麻醉药物时应进行具体浓度研判。附加药物可用于延长单次注射中枢神经轴和外周阻滞的镇痛持续时间。

可乐定和右美托咪定是最常用的药物，剂量为1~2 μg/kg。另外，可以使用吗啡、芬太尼等阿片类药物，但临床需注意在椎管内使用的呼吸抑制及其他不良反应（如瘙痒和尿潴留）的发生风险。

3. 儿童区域麻醉的禁忌证和并发症

儿童区域麻醉的禁忌证与成人相似，绝对禁忌证包括患者或家长拒绝和局部麻醉药物过敏，然而，对麻醉剂真正的过敏反应相对少见，患者报告的大多数“过敏”包括对焦亚硫酸钠和对羟基苯甲酸甲酯等过敏反应。相对禁忌证包括针头插入部位感染、凝血功能障碍、败血症、神经功能缺陷。接受抗凝药物治疗的患者可按照区域麻醉和疼痛药物学会（ASRA）指南进行管理。另一方面，血流动力学不稳定可视为实施椎管内技术的限制因素。

由于神经阻滞可掩盖疼痛反应，故四肢创伤手术后发生骨筋膜室综合征（ACS）被认为是区域阻滞的相对禁忌证，当使用低浓度麻醉剂进行阻滞时，疼痛的进行性增加、镇痛剂需求增加、感觉异常、肿胀和灌注减少可能预示ACS 的发生。主要的脊柱异常出现在接受主要泌尿外科、下肢骨科重建手术的儿童身上。因此，当考虑对以上情况儿童进行椎管内阻滞时须在个案的基础上进行评估。

儿童区域麻醉即使在超声引导下也并非万无一失，在操作过程对操作者技术要求高，操作者须具备丰富的影像学、超声解剖学知识和熟练的神经阻滞技术。通过临床观察，儿童区域麻醉后神经系统并发症的总发生率为2.4/万，均可在3 个月内消失，并未观察到永久性运动障碍。另外，椎管内神经阻滞与周围神经阻滞之间的神经系统并发症发生风险无明显差异，骶尾部与腰椎及胸部硬膜外阻滞之间的并发症发生率无差异，单次注射与连续导管技术的神经并发症风险相似。

临床麻醉医师应根据临床需要或患儿年龄选择较低浓度的局麻药，药物浓度不超过最大允许剂量并注意联合用药时药物毒性的相加作用，同时应辅加肾上腺素可减少血管吸收。在麻醉过程中须及时纠正低温、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒或高钾血症，缓慢注药并对导管的拔出、断开、渗漏、无菌封闭敷料的完整性以及感染进行连续监测。

4. 总结与展望

区域麻醉提供了更好的术后镇痛效果和舒适度，并且很少在清醒状态下进行，提高了患儿及其父母的住院期间满意度。超声引导下的儿童区域麻醉在近年来已取得了迅速发展，并逐渐成为临床儿童麻醉和疼痛领域核心技术方法，极大的丰富了区域阻滞麻醉的内容。儿童的神经纤细，仅凭超声识别有一定难度，联合神经刺激器是否能提高阻滞的安全性和效果值得进一步研究。计算机视觉技术与图像识别相结合下的超声引导神经阻滞，将自动识别重要解剖结构，通过计算，分析最佳进针路径将大大减少医生由于经验不足产生的临床问题，显著提高临床工作效率。目前，人工智能辅助的影像识别已在医学影像学领域取得较大进展，将成为临床麻醉领域的重要研究方向。

来源：元新颖,刘金柱.儿童区域阻滞麻醉的临床研究进展[J].医学信息,2025,38(06):178-181.

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