这一问题的存在不仅给病人带来困扰，而且延长了住院时间，增加了医疗成本，对社会医疗资源的有效利用构成了挑战，因此应该受到临床医务人员的重视。目前已有大量国内外文献对PLSP 的发生机制和干预方法进行了广泛探讨，但发生机制仍然没有确切的定论。膈神经牵拉、CO2气腹、微血管出血和腹膜的创伤是普遍认可的几种主要发生机制，一般认为是多重因素的综合作用。
尽管已有多种镇痛方法应用于临床实践，但治疗效果不一，且缺乏针对性强、效果显著的统一治疗方案。虽然曾有少量综述对上述相关文献进行总结，但其中部分研究过于陈旧或已被否定，亟待更新。本文就PLSP 的最新相关研究进行综述，并指出现有研究的争议和热点，为临床防治及未来的研究方向提供参考。此外，本文还特别关注中医疗法在PLSP 治疗中的潜在价值，为传统医学与现代医学的融合提供新的视角。
1.发生机制
1.1 膈神经牵拉
腹腔镜手术通过建立气腹提供操作空间，气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激。膈神经和锁骨上神经均属于颈丛分支，膈神经为颈丛肌支，发自C3~C5；锁骨上神经为颈丛皮支，发自C3~C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤；由于支配膈肌的神经和肩部皮肤的神经均部分发自C3，因而膈神经受到刺激时可引起肩部牵涉痛。
1.2 CO2 的影响
CO2 既能在碳酸酐酶的作用下形成碳酸，直接刺激膈神经，又可经腹膜吸收造成全身性高碳酸血症，引起交感神经系统兴奋性增高和局部炎症反应增强，刺激或损伤膈神经，从而引起肩痛。术后CO2 仍残留数天并持续经腹膜吸收，气体残留于膈下，使腹腔内的负压状态消失，从而使肝脏和膈之间的吸引作用丧失，导致肝脏三角和冠状韧带受到牵拉，引起膈下疼痛及肩部牵涉痛。
1.3 微血管出血
当高压气腹使腹膜表面被拉伸时，腹膜上微血管可发生牵拉和撕裂，从而造成出血，炎症介质和细胞内容物释放刺激膈神经可引起肩部疼痛。
1.4 腹膜的创伤
腹腔镜术后腹膜活检可证实气腹导致
2.干预方法
2.1 神经阻滞
基于颈丛的解剖学基础，膈神经受到刺激时可引起肩部牵涉痛，膈神经阻滞(phrenic nerve block,PNB) 能够阻断膈神经对疼痛的传导，从而减轻肩部牵涉痛。早期研究表明双侧PNB 能够预防PLSP，然而双侧PNB 有引起呼吸抑制的风险。近年来有研究证实，术前使用
对于PLSP 的治疗，Bak等证实使用罗哌卡因0.75% 3 ml 行超声下右侧膈神经阻滞技术能够明显降低PLSP 的疼痛程度，且没有发生相关呼吸功能损害。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)对PLSP 的预防效果仍有争议，考虑到纳入文献的异质性较高，因此综合分析的结果稳定性有待进一步确定，但有研究显示双侧ESP 比单侧ESP 更有效，未来还需更多高质量研究证实这一观点。
Raft 等报道了1 例腹腔镜术后发生严重右肩疼痛的病人，给予镇痛药物后疼痛仍不缓解，故行超声引导下ESPB，分别于右侧T6 和T3 横突处注射罗哌卡因0.5% 15 ml，结果表明PLSP 的疼痛程度明显降低，提示ESPB 对PLSP 有积极的治疗作用。
2.2 药物治疗
（1）局部麻醉药：局部麻醉药能够暂时性阻断神经纤维的传导功能，已有研究证实腹腔内给予局部麻醉药是减少PLSP 的有效方法，然而不同研究的给药时机和药物种类存在较大差异，目前尚无高质量证据证明腹腔内局部麻醉的最佳方式。
（2）阿片类药物：临床上多使用阿片类药物进行术后对症镇痛，传统阿片类药物（如
（3）非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)：围手术期应用NSAIDs 类药物能够抑制环氧合酶，减少炎性介质前列腺素的合成，减轻局部炎症反应，从而降低PLSP 的发生率。研究证实静脉注射
（4）骨骼肌松弛药：肌松药能够为气管插管和外科手术提供良好的操作条件。曾星等试验表明，与中度肌松 [4 个成串刺激 (train of four stimulation,TOF) 1～2] 相比，深度肌松 [ 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 (post-tetaniccount, PTC) 1～2] 可明显降低PLSP 发生率，但深度肌松可能会延长术后拔管时间，因此需要慎重考虑。
2.3 气腹策略
腹腔镜手术建立气腹通常使用温度20℃～25℃和湿度0～5% 的CO2 气体，由于这种干冷气体与人体腹腔内环境之间的差异较大，可能损伤腹膜表面结构，并促进炎症介质释放刺激膈神经。因此，Herrmann 等推荐使用加温(35±2℃)、加湿（98%湿度）的气体建立气腹，可以维持正常的腹腔内环境，从而降低PLSP 的发生率和疼痛程度，并有助于预防术中低体温。
腹腔镜手术标准气腹压力通常为12～15 mmHg，Ortenzi 等研究证实，适当降低气腹压力可减少术中膈肌纤维过度拉伸、腹膜微血管撕裂及对膈神经的损伤或刺激，从而降低PLSP 的发生率和疼痛程度，且可缩短术后住院时间，但可能会延长手术时间。蒋宇等研究发现，在满足术野暴露的前提下，深度肌松组所需气腹压明显低于中度肌松组，且PLSP 疼痛评分也更低，临床上可考虑联合使用该方法。
Ülker 等的早期研究应用机械装置提拉腹壁来扩大腹腔，从而在无气腹状态下行腹腔镜手术，能够避免CO2 和腹腔压力增加引起的血流动力学和呼吸功能变化及相关并发症，并降低PLSP 发生率，但可能延长手术时间。近年来Park 等通过机械提升腹壁在极低压气腹(4～6 mmHg) 下行腹腔镜手术，不但能够减轻PLSP，而且对手术时间无明显影响，建议开展进一步试验验证这一新方法。一项最新荟萃分析表明，在手术结束时主动抽吸腹腔内气体有助于减少腹腔内气体残留，从而减轻PLSP，该方法操作简便，临床上可推广使用。
2.4 呼吸管理
Deng 等研究表明，肺复张手法 (pulmonary recruitment maneuver, PRM) 通过在手术结束时进行正压通气使肺扩张，膈肌下降，腹内压增加，促使腹腔内气体排出，减少术后残气量，从而能够减少PLSP 的发生率和疼痛程度。然而PRM 的压力越高，发生气压创伤或血流动力学不稳定等并发症的风险越大。
一项网状荟萃分析表明最大压力40 cm H2O 是PRM 缓解PLSP 的首选参数，后续研究进一步证明25 cm H2O 的低压PRM 仍然能够减轻PLSP，但未来还需要更多研究证实低压PRM 的效果。全身麻醉手术中呼气末二氧化碳 (end-tidal carbon dioxide, ETCO2) 的正常值为35～45 mmHg。近期临床研究发现，术中轻度过度通气 (ETCO230～32 mmHg) 有助于降低PLSP 的发生率和疼痛程度，可能与通过降低血液中CO2 浓度、降低膈肌组织中碳酸的浓度，从而减少其对膈神经末梢的刺激有关，该方法操作简单方便，可为全身麻醉术中呼吸管理提供参考。
2.5 腹腔灌注
腹腔内大量干冷CO2 气体灌注可引起进行性体温降低，增加CO2 在组织、体液、血液中的溶解度，促进CO2 与膈肌腹膜中的H2O 反应生成碳酸，刺激膈肌和膈神经，从而引起PLSP。术中用温热生理盐水腹腔灌洗，液体驻留于膈下，可直接阻碍CO2对膈肌和膈神经的刺激，缓冲气腹压力对膈肌纤维的牵拉作用，并使得CO2 不易在膈下存留，同时稀释局部已产生的碳酸，阻断了可能引起PLSP 的多种重要机制。
Habib 等的研究证明，在腹腔镜手术结束时腹腔内灌注37℃生理盐水25～30 ml/kg并留存待其自然吸收，能够有效减轻PLSP。Adlan等在另一项研究中使用15 ml/kg 的生理盐水则达不到该效果，但并未说明溶液温度等混杂因素，因此还需要更多试验验证该结论。另有研究表明，使用低浓度
2.6 康复训练
排气康复操是在腹腔镜康复操及排气瑜珈的基础上，专为CO2 气腹引起的非切口疼痛而改进的一套全身有氧运动。已有研究证实其不但能够有效缓解PLSP，而且可促进机体功能和活动能力的恢复。该操简单易学，不受场地限制，但对病人的依从性要求较高，建议根据实际情况选择。
2.7 中医疗法
（1）穴位贴敷：穴位贴敷是传统中医外治方法之一，临床研究采用鸡血藤、苏木、制川乌、细辛、葛根等具有舒筋活血、消肿镇痛作用的药物，将其制成中药贴膏，术后贴敷于双侧风池穴、肩井穴、肩贞穴，能够有效减轻PLSP，可推广使用。
（2）其他：其他中医疗法如火龙罐、温通刮痧、穴位按摩均表现出对PLSP 的显著疗效，然而相关研究较少，未来还需更多临床试验进一步探索中医药领域。8. 联合干预基于目前临床上推荐多模式镇痛策略，大量研究联合应用多种干预措施对防治PLSP的优势明显，包括药物与非药物治疗相结合（如PRM 联合腹腔内局部麻醉）、中西医结合治疗（如中药热熨联合呼吸训炼）等方面，为临床实践和未来的研究方向提供参考。
3.总结
迄今为止，PLSP 的发生机制仍然没有确切的定论，目前认为是多重因素的综合作用，因此干预方法多样，效果不一。临床上可联合应用多种镇痛策略，以期达到最佳效果。未来的研究应进一步明确PLSP 的发生机制，关注当前存在的争议和热点，寻找简便、安全、有效、经济的干预方法，减轻病人痛苦，促进术后康复。
来源：张雨涵,华震.腹腔镜手术后肩痛相关研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(05):378-382.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
