作者：陈金华，麦永锴，郭兆麟，南方医科大学第十附属医院（东莞市人民医院）麻醉科

腹腔镜手术在临床发展已有20 多年的历史，是胸科疾病诊疗的主要手术方式。随着医疗器械的创新和医疗技术的发展，腹腔镜手术开始向着微创化、多元化方向发展。对于传统的腹腔镜手术，需要按照双腔气管插管全身麻醉，为了避免受到气管插管的影响引起不良反应，临床建议使用非气管插管麻醉。

在胸科手术实际执行期间，需要使用到喉罩、面罩，其目的是保护气道，该模式未进行插管，当患者的自主呼吸得到维持下，随着麻醉、镇痛等操作完成，能确保整个手术的顺利实施。本研究分析了保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术的麻醉方式、手术适应证和禁忌证，做出以下各个内容的详细分析。

1. 准确选择麻醉方式

保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术的麻醉方式较多，如：胸椎硬膜外麻醉可以和迷走以及肋间神经阻滞结合，减少患者手术中发生的刺激性呛咳情况，缓解患者的疼痛程度，缩短患者的康复时间。但胸椎硬膜外麻醉整体耗时比较长，可能导致神经系统发生不良反应。胸椎旁阻滞麻醉在胸部疾病中发生的创伤小，可确保患者后期快速康复。

竖背肌平面阻滞在手术中的应用能对内脏神经予以阻滞，缓解患者的内脏疼痛情况，该方法适合作为补救措施，一般在麻醉无效或者镇痛效果不佳时应用。基于胸椎旁阻滞使用右美托咪定，通过面罩吸氧后，患者的血氧饱和度控制在合理范围内，患者血压未发生变化，患者适应证增加。

2. 手术的适应证和禁忌证

电视胸腔镜手术中，尽管完成自主呼吸非气管插管麻醉具备明显安全性，但适应证和禁忌证比较明显。适应证：患者未实施过胸腔手术；患者未见明显的心肺异常；患者的气道分泌物未见增加；患儿的胸腔未见粘连。禁忌证：BMI 达到30 kg/m2 以上；血流动力学不稳定；气道管理难度大；麻醉师和外科医师缺乏沟通；神经功能障碍患者；广泛胸膜粘连患者。

3. 胸部疾病治疗中保留自主呼吸非气管插管麻醉手术的执行进展

在微创技术、快速康复思想渗透下，胸外科治疗不仅需关注切口的长度和数量、确保手术中精准切除，以防止手术中带来一些并发症。电视胸腔镜手术中通过保留自主呼吸非气管插管麻醉，不会延长手术时间，且患者术后拔管时间、住院时间缩短，如今在胸外科应用广泛。

3.1 在肺叶切除中的应用

在中国老龄化趋势发展下，60 岁以上患者数量不断增加，同时导致肺癌发生率提升。肺癌的主要治疗方法为手术，包括肺叶切除术、肺段切除术、系统性淋巴结清扫，术后还需按照病理分期进行放化疗治疗。将该手术模式应用于肺癌根治术中无法避免肺叶、肺门的牵拉，会影响手术中的精细操作。如将这种手术方式应用到肺癌治疗中，手术中通过解剖性肺切除术、系统性淋巴结清扫，使患者的发射性呛咳情况减少，且术后的并发症发生率降低，有效缩短住院时间。

3.2 在肺锲形切除中的应用

随着医疗技术水平的提升以及人们的健康意识的提升，肺微小结节、早期肺癌患者数量不断增多。为肺磨玻璃样结节患者提供电视胸腔镜手术，且麻醉下保持自主呼吸非气管插管，术后能减少患者的住院时间，也达到医疗资源的充分利用。保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术再针对孤立性肺结节治疗，能使患者术中的心率失常情况、术后漏气情况减少，以免给气道带来较大损伤，也避免患者发生一些不良反应，确保患者主动接受该方式。

3.3 在肺大疱切除中的应用

电视胸腔镜手术中保留自主呼吸非气管插管麻醉下的肺大疱切除流程比较简单，且手术耗时较短。保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术应用自主呼吸模式，能保证患者的肺泡压力降低，以免因为肺容积性增加给肺部带来损伤。若患者属于双侧肺大疱疾病，该手术模式能使患者术中发生的侧肺大疱劈裂情况减少，且手术的安全性更高。针对气胸肺大疱患者分别使用插管和非插管对比的研究结果发现，非插管患者术后清醒时间缩短，疼痛情况减轻。

3.4 在胸腺肿瘤切除中的应用

胸腺肿瘤存在的恶性潜能广泛，发病早期首选根治性手术。这种微创手术不会给患者带来较大切口，术中出血量少，术后发生的并发症率较低，有利于患者术后快速康复。如果是传统的全身静脉麻醉，因为使用非去极化肌松剂，这种情况下容易影响患者呼吸功能和膈肌功能，当阻塞患者气道后，低氧血症十分明显。经保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术能使肌松剂的使用不良情况得到控制。

针对胸腺瘤患者，在患者无肌无力情况下，经自然通气，患者术后无力危像、延迟气管插管发生率和传统麻醉方式比较均降低，说明保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术属于一种有效治疗方法。但非插管麻醉针对气道控制能力不佳，术中可能发生反流、误吸等现象。针对纵膈肿瘤患者治疗，基于保留自主呼吸的喉罩全身麻醉和插管比较，可避免给患者的声带、咽部位置带来损伤。保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术和非气管插管比较，在气管控制方面有效，将其应用到手术治疗中也发挥重要作用。

3.5 在脓胸清除中的应用

脓胸发病，多是患者因为感染、创伤引起的，临床上受到应激、肿瘤侵犯等危害，限制肺扩张。若增加细菌、病菌等，也将危害到患者的胸壁，从而损伤肺部组织。该类患者的肺部功能不佳，使用传统单肺机械通气，很可能给患者带来急性肺损伤，严重则导致患者发生呼吸窘迫征等。如为脓胸患者提供保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术，患者在手术中存在良好耐受性，且术后经胸部X 线片诊断发现，患者的肺再复张良好，该手术方式实际应用的安全性和可行性明显。

4. 保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术中风险的处理

保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术应用于胸部疾病中治疗优势明显，其应用价值在临床方面得到验证。但保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术也存在一些风险，具体如下。

4.1 低氧血症

低氧血症是患者的气胸因为医源性制约，经单侧通气、镇静镇痛药物治疗后，发现患者手术中发病。如为患者提供保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术，患者在手术中发生的SpO2 为90% 以下，经加压面罩辅助通气以及增加吸氧浓度后，能确保患者氧合改善。对于经鼻氧气加湿加热方式，对患者氧饱和度维持有效，要使患者术中安全性得到维持，还需实现气管插管。在肺癌患者实施保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术，对于老年患者，由于患者的低氧血症持续，且SpO2 为85% 以下，则将其转化为插管，术后有利于患者拔管。

4.2 刺激性呛咳

保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术未完成肺叶、气管牵拉控制，很可能导致患者的呛咳现象反复，随着患者病情的严重，导致医师手术中的视野、操作受到影响，也可能发生手术安全问题。如：患者经保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术完成后，患者因为牵拉肺叶组织发生咳嗽反射，为了使患者的这种情况改善，需使用利多卡因（3 ml，2%），该药物能保证患者局部受到阻滞，咳嗽症状得到控制。针对顽固性咳嗽，需气管插管来解决。

4.3 出血

术中出血情况比较常见，虽然保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术中发生少量出血，容易影响手术位置的各个组织，使手术时间不断增加，但手术的整个安全性不会被影响。如为肺癌患者提供保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术，将其和插管方式进行对比发现，患者的出血量减少，麻醉时间、苏醒时间缩短，但患者在对肺门血管处理期间，发生大出血情况需要紧急实施插管开胸手术。针对手术中发生的大出血情况，术前不仅需要积极应对，也要为其提供输血、补液治疗中，非必要可以不进行气管插管开胸。

4.4 纵膈摆动

如果患者因为医源性气胸影响造成肺叶塌陷情况，整个手术尽管操作视野较大，但也会造成术侧负压消失。加上手术中未使用肌松剂，且受到侧肺自主呼吸运动、发射性咳嗽等影响，都可能引起纵膈运动。若患者的纵膈运动属于轻度，则手术的整个执行情况不会被影响，但纵膈运动程度较大，则需进行气管插管。基于罗哌卡因（0.375%）和利多卡因（1%）药物的结合应用进行胸段迷走神经、肋间神经阻滞，再使用利多卡因（2%，5 ml）喷洒在肺表面，则因为纵膈摆动影响手术情况减少，患者不需要开胸、气管插管。

5. 小结与展望

保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术属于胸外科和麻醉科按照整体微创、快速康复原则形成的一种技术，能使患者术后压力减轻。但在保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术的禁忌证、适应证方面还有待研究。

来源：陈金华,麦永锴,郭兆麟.保留自主呼吸非气管插管麻醉电视胸腔镜手术的研究进展[J].中国医药指南,2025,23(11):49-51.DOI:10.15912/j.issn.1671-8194.2025.11.015.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)