作者：王艳霞，周满红，米阳,西北妇女儿童医院
妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP）是最常见的妊娠期代谢性疾病之一，持续的高血糖环境暴露可导致不良的妊娠结局。HIP的管理方法主要包括健康教育、膳食指导、适当运动、血糖监测、药物治疗及胎儿监测等措施。个体化饮食运动基础上的血糖监测有助于了解HIP孕妇血糖控制情况，控制血糖达标可降低母儿并发症，改善妊娠结局。本文将围绕HIP孕妇血糖监测常用方法进行详细阐述，以期为临床实践提供参考。
1静脉血糖监测
静脉血糖监测是糖尿病孕妇常用的监测血糖的方法，通过采集静脉血后用经过标准校验生化仪去检测血浆或血清中葡萄糖的含量（浓度），具有极高的准确率和特异性。因此，静脉血糖结果权威可信，可为糖尿病的诊断和治疗提供可靠依据。但其检测时间较长，限制了它的推广应用。HIP孕妇需要了解血糖动态变化，使用此方法需要多次采集静脉血测血糖，且等待检验结果需要一定时间，也只能反映某一时间点的血糖结果，在HIP孕妇血糖监测及胰岛素剂量调整等方面不太方便，不能满足孕妇便捷、快速自我血糖监测的需求。目前适用于糖尿病的诊断和无法进行自我血糖监测者，或作为其他血糖监测方法血糖标准校验的方法。
2毛细血管血糖监测
毛细血管血糖监测是通过血糖仪检测孕妇末梢（指尖）血进行监测血糖，可以在院内床边快速血糖检测，也可以在院外进行自我血糖监测（self-monitoring blood glucose，SMBG）。由于检测方式简单、便捷，能即时反馈血糖结果，且成本较低，是目前应用最广泛最成熟的血糖监测方法［1］。便携式血糖仪是SMBG的核心设备，不同厂家生产的血糖仪缺乏标准化，且血糖仪的精准性受多种因素影响（如温度、湿度、海拔、氧分压、维生素C、尿酸、对乙酰氨基酚等）。血糖试纸保存不当（受潮、高温或过期等）、极端环境（如高海拔）、试纸与血糖仪不匹配等也会导致血糖检测结果不准确。患者的依从性及操作方法也可能影响血糖数值精准度。美国糖尿病协会（ADA）强调符合美国食品药品监督管理局（FDA）仪器精度标准的血糖仪，才能提供最可靠的血糖数据［2］。总之，SMBG的血糖数据取决于血糖仪的准确性（包括试纸的稳定性）、患者依从性、操作方法等多种因素。为了提高SMBG的规范性和测试结果的准确性，推荐HIP孕妇应选择质量可靠的血糖仪，并定期进行校准，严格按照说明书操作，操作人员应该接受有关血糖监测方法的培训［3］。如果发现血糖仪读数波动较大与临床表现不一致，需要重新校验。若患者依从性不好或监测方法不规范，需要加强操作培训。由于血浆葡萄糖浓度高于全血，静脉血糖通常比毛细血管血糖结果略低。
HIP孕产妇常用的血糖监测频率有大轮廓和小轮廓，主要监测空腹血糖、餐前30min血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖、夜间血糖、随机血糖等。诊断为A1型妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕妇每周应至少监测1次全天血糖（包括空腹和3餐后2h血糖）；A2型GDM孕妇每周至少监测2~3次全天血糖。在血糖的临床管理过程中，要遵循个体化原则，考虑其饮食运动、药物治疗、血糖控制情况、有无低血糖的风险等影响因素，可灵活调整血糖监测的频率。尤其在夜间胰岛素应用初期、可疑夜间低血糖发作、睡前胰岛素剂量增加但空腹血糖仍不达标的情况下，可以适当增加夜间血糖测量次数，来排除苏木杰（Somogyi）现象、黎明现象等情况。
3连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）
CGM通过在孕妇皮下植入葡萄糖感应器，监测组织间液中葡萄糖浓度获取血糖数据，感应器一般在孕妇身上停留最长14d。发射器将监测血糖数据实时发送到接收器（智能手机应用程序、设备或胰岛素泵），接收器会显示孕妇24h血糖波动的趋势和特点，从而获得一段时间内动态、全面、连续的血糖信息。近年来，CGM广泛应用于糖尿病患者管理和临床研究中，其中也包括HIP孕妇，2023年ADA将CGM纳入糖尿病患者血糖管理决策环节［4］。
按照CGM核心技术及使用特点，可分为回顾性、实时和扫描式CGM 3种，回顾性CGM需在监测结束后下载相关数据方可进行分析，不能实时显示血糖水平；实时CGM即佩戴者可获得实时血糖情况，并设置过高或过低血糖预警功能；扫描式CGM佩戴者要按需读取方可获得血糖结果。
CGM将孕妇的点血糖转化成线血糖，比SMBG测出血糖可能略低，但是其主要反映孕妇的血糖动态变化，可以提供更为全面的血糖变化规律，有助于医师和孕妇更好地了解一段时间内血糖波动情况，及时改变生活方式或者调整药物剂量，实现精准控糖。与毛细血管血糖监测相比，CGM能发现不易被SMBG检测到的隐匿性高血糖和低血糖、Somogyi现象、夜间低血糖、黎明现象等情况。有文献报道CGM在改善糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平、了解血糖变异性及减少血糖异常导致的突发事件发生方面有积极影响［5］。2025年ADA指南建议，孕期HbA1c控制目标分别建议为＜6%（无低血糖风险）和＜7%（有低血糖风险）［6］。应用CGM进行血糖监测有助于HbA1c达标。CGM除了可以帮助实现妊娠期的HbA1c达到目标外，同时应用实时CGM可以降低妊娠期大于胎龄儿的发生率和新生儿低血糖症的风险［7］。尤其在1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）合并妊娠的孕妇中应用实时CGM，可改善HbA1c，显著改善母体葡萄糖在目标范围内时间，使孕妇低血糖没有显著增加，大于胎龄儿分娩、新生儿住院时间和严重新生儿低血糖显著减少。
CGM可与SMBG结合使用，以实现最佳的血糖管理目标。未来，随着传感器技术的创新发展，可穿戴设备的CGMS有望与数字化平台和人工智能技术相结合，形成“血糖监测-血糖动态调节”的闭环系统，为孕妇提供智能化调整胰岛素泵的输注量，实现糖尿病功能学“治愈”。
4无创血糖监测
由于传统的静脉采血、SMBG或者CGM可能造成患者出现局部疼痛不适、感觉丧失，焦虑和恐惧等现象，部分患者因为担心疼痛，监测血糖的依从性变差，读数的准确性受到影响。因此，无创血糖的需求应运而生。
近年来无创葡萄糖监测设备已成为国内外研发的热点，常应用的技术有反向离子电渗疗、光谱学、超声波、电磁感应、代谢热构象等方法。虽然无创葡萄糖监测系统具有没有损伤和疼痛等优点，但在准确性、安全性等方面遇到了挑战。光学传感器不易获得良好的测量精度、低信噪比和运动伪影［8］。汗液血糖传感器由于汗液收集困难，人体分泌乳酸、体温、环境等因素可改变葡萄糖活性，影响血糖监测的准确性［9］。在安全性方面，离子电渗疗法、超声波法、磁场（包括静磁场、极低频，脉冲电磁场）等方法对孕妇及胎儿安全性仍需要进一步探索。
5HbA1c监测
HbA1c可反映糖尿病患者近2~3个月血糖的平均水平，由于其不能反映血糖实时波动性，也不能对调整药物治疗后的孕妇血糖立即给出评价，所以单纯依靠HbA1c评价HIP血糖控制情况有一定局限性，可作为血糖监测辅助评价指标。HbA1c水平升高与不良母儿结局呈正相关，尤其妊娠10周前，无脑儿、小头畸形、先天性心脏病、肾脏发育异常等畸形率明显增高，也会增加母体子痫前期、剖宫产、肩难产、围产儿死亡、大于胎龄儿和巨大儿等母儿并发症。有研究发现，母亲围孕期HbA1c值与新生儿的先天性心脏缺陷（congenital heart defects，CHD）密切相关，当HbA1c值超过5.6%时，CHD风险开始增加。患有2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的母亲的HbA1c与CHD之间的关联更强。有专家提出首次产前检查时进行普遍HbA1c检测有助于早期管理高血糖并改善这一高危人群的围产期结局［10］。中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会推荐：GDM的首次评估可检测HbA1c，A1型GDM目前无统一规定，A2型GDM孕妇孕期至少每2个月检测1次HbA1c［3］。
6糖化白蛋白（glycated albumin，GA）
GA反映患者近2~3周内的血糖控制水平。GA与血红蛋白快结合更快、半衰期更短，因此，GA比HbA1c更能反映HIP短期血糖情况。尽管GA可用来评价患者短期血糖控制情况，但其检测结果可能受肥胖、甲状腺疾病等影响，体重指数（BMI）与GA 水平呈负性相关［11］，这种现象可能与肥胖者体内炎症反应、白蛋白更新速度快、机体分解代谢速度快等有关。甲状腺激素可促进蛋白的分解，甲亢患者的GA测定结果偏低，而甲减患者GA可能偏高［12］。因此，产科医生对GA结果进行判读时，需注意结合体脂含量、中心型肥胖、甲状腺疾病等情况综合判断，单纯依靠GA评估血糖控制情况，可能低估其实际血糖水平。
7其他评价指标
7.1 酮体 妊娠期高血糖治疗期间要定期监测酮体，预防饥饿性酮症及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。HIP孕妇经过饮食运动指导后，根据血糖控制情况，监测尿酮体或者血酮体及尿糖，来判断饮食指导后的碳水化合物给予是否足量，或者药物剂量是否合理。如果孕妇出现恶心、呕吐，监测血糖异常升高，伴有尿糖、血酮体或者尿酮体均增高，特别要警惕DKA。
7.2 甲状腺功能 胰岛素和甲状腺激素均与机体细胞代谢密切相关，二者可互相影响。母体甲状腺激素可通过调节肠道对葡萄糖吸收、肝脏糖异生、外周组织葡萄糖摄取等途径来影响血糖水平，同时通过调节葡萄糖转运蛋白和mRNA 表达水平，改变循环胰岛素水平。甲状腺功能亢进时，胰岛素降解速率增快，肝脏葡萄糖生成和肠内葡萄糖吸收增加，从而导致血糖异常升高，严重者可引起DKA。甲状腺功能减退者由于内源性葡萄糖生成减少，增加其低血糖的风险。HIP孕妇较非HIP孕妇更易患甲状腺功能异常，尤其是妊娠前3个月和产后1年内。因此，HIP孕妇应定期监测甲状腺功能，有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次［13］。
7.3 血脂 女性在妊娠期间血脂会有一定程度的升高，是母亲优先向胎儿供给营养的一种方式。随着现代生活水平提高，正常孕妇血脂较孕前均有所升高，其中HIP孕妇甘油三酯水平较正常孕妇显著升高，伴有严重胰岛素抵抗的HIP孕妇血脂紊乱更为严重，其中空腹甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇水平增高更为显著，高密度脂蛋白水平在妊娠中、晚期显著降低［14］。孕期血脂过度升高与不良妊娠结局相关，没有规范管理的HIP孕妇伴有高水平甘油三酯会增加子痫前期、大于胎龄儿及巨大儿的风险。因此，对诊断为HIP孕妇应该规范管理，平衡膳食，提供合适的运动方式，把血糖控制在合理范围内，定期监测血脂。
7.4 孕前BMI及孕期体重增长 肥胖是一个世界级的公共卫生问题，一项针对中国女性已发表的系统评价发现，孕前高BMI与GDM、妊娠期高血压、早产、大于胎龄儿、巨大儿、剖宫产等风险增加有关［15］。此外，对海湾合作委员会队列研究的系统回顾显示，肥胖妇女患巨大儿和剖宫产的风险更高，总体而言，孕产妇肥胖与发生不良妊娠结局的风险增加密切相关。
孕期体重增加（gestational weight gain ，GWG）不合理也与不良妊娠结局有关。与GWG适量的女性相比，GWG过多或不足的GDM女性发生多种不良妊娠结局的风险增加。对于患有GDM的中国女性，GWG过多的孕妇与巨大儿、大于胎龄儿、剖宫产等风险呈正相关。因此，患有GDM的孕妇在妊娠期间应避免孕前体重过高和不适当的GWG。在我国，女性通常在妊娠中期接受GDM筛查，诊断后才进行干预管理，而对孕前BMI超重或者肥胖的GDM孕妇干预似乎为时已晚，应该从孕前就应该加强干预管理。笔者参与了我国妊娠期糖尿病妇女体重增长推荐值标准制定：体重不足（BMI＜18.5）GDM诊断后每周体重增长值及范围0.46（0.37~0.56）kg/周；正常体重（BMI：18.5~24.0）GDM诊断后每周体重增长值及范围0.37（0.26~0.48）kg/周；超重（BMI：24.0~28.0）GDM诊断后每周体重增长值及范围0.30（0.22~0.37）kg/周；肥胖（BMI≥28.0）GDM诊断后每周体重增长值及范围0.22（0.15~0.30）kg/周［16］。与美国医学科学院指南相比，此推荐体重增长范围较适合我国GDM孕妇，但后继仍然需要开展多中心、大样本的研究来支持。
综上所述，加强孕期营养、血糖、体重等指标的监测对于HIP管理非常重要，临床医生要为孕妇选择个体化的血糖监测方法，以点带面，结合孕妇实际病情，综合评价给出科学、个体化的血糖管理方案，提高其依从性，从而减少不良妊娠结局，减轻HIP的近远期并发症，提高人口质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 王艳霞：资料提取、论文撰写；周满红：文献检索及筛选；米阳：论文修改
参考文献 略
来源:《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期
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