心血管疾病与慢性肾脏病（CKD）关系密切，二者具有相同的危险因素，常同时存在，并相互促进疾病的发生与进展，形成“心肾交互损伤”的恶性循环。对于心血管疾病合并CKD的患者，其治疗需兼顾心肾保护、优化多重危险因素管理，并充分考虑药物在肾功能不全时的代谢特点及潜在风险，制定个体化的综合治疗策略。

➤流行病学数据：

•数据显示，在我国≥35岁的高血压患者中，合并微量白蛋白尿比例为23.1%，合并CKD [eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m²）^-1]的比例为6.4%；

•急性心肌梗死患者中，合并微量白蛋白尿或白蛋白尿的比例为32%，在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者中，合并CKD的比例分别为30.5%和42.9%；

•41%~54%的心力衰竭患者存在白蛋白尿，29.7%~64%的患者合并CKD。

   

图1 心血管疾病合并CKD综合治疗策略

控制危险因素的治疗

1.降压药物

➤控制目标：

•对于一般高血压合并CKD患者，推荐目标为<130/80 mmHg，能耐受者可进一步降至<120/80 mmHg；

•对于65~79岁老年人推荐诊室血压目标<140/90 mmHg，如能耐受可降至<130/80 mmHg；

•对于80岁及以上高龄老年人降压目标<150/90 mmHg，如能耐受可降至<140/90 mmHg。

➤药物选择：

•对于高血压合并CKD患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂均可以作为初始治疗药物；

•建议初始治疗药物首选ACEI/ARB，控制血压的同时降低蛋白尿、延缓肾功能减退；

•初始降压治疗可选择一种ACEI或ARB，或联合其他降压药，但不建议ACEI与ARB联用；

•ACEI/ARB是CKD患者的基础治疗药物，为增进肾脏与心血管保护作用，应逐步增加至最大耐受剂量；

•对于高血压合并CKD患者，二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB均可有效降低血压，多数情况下无需调整剂量；

•以沙库巴曲缬沙坦为代表的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在CKD患者中显示出良好的降压效果，并具有改善尿蛋白作用，需注意ARNI中含有ARB成分，用药期间需监测肌酐及血钾水平的变化；

•盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可与ACEI或ARB联用，但需及时评估eGFR和监测肾功能与血钾水平；

•对于合并心力衰竭或交感神经兴奋引起心动过速的患者，可联合使用β受体阻滞剂，以抑制交感神经系统的过度激活，当eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m²）^-1（CKD G4~G5期）时，应减少剂量50%；

•利尿剂应使用低剂量，避免利尿过快导致的血容量不足而出现低血压或eGFR下降。

2.降脂药物

➤降脂目标：

➤药物选择：

•他汀类药物是心血管疾病合并CKD的一线降脂药物，对于年龄>50岁且CKD为G1~G2期的患者，可启动他汀类药物治疗；

•对于非透析依赖的CKD为G3~G5期的患者，建议使用他汀类药物降低LDL-C，他汀类药物不耐受者可使用血脂康作为起始降脂治疗；

•当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如依折麦布等胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂；

•对于ASCVD合并CKD为G3~G5期的患者，若在进入透析治疗前已启动他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，开始接受透析治疗时应考虑继续使用这些药物进行治疗。

3.控制血糖

➤控制目标：

•对于非透析依赖的CKD合并糖尿病患者，建议糖化血红蛋白（HbA_1c）目标范围为<6.5%至<8.0%；

•在糖尿病合并ASCVD、心力衰竭或CKD患者中，若患者年龄≥60岁或预期寿命<5年或反复出现低血糖发作，HbA_1c目标值可放宽至8.0%~9.0%。

➤药物选择：

•对于2型糖尿病患者，二甲双胍仍是首选降糖药物；

•当eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时，禁用二甲双胍；当eGFR<45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时，不应选用二甲双胍作为起始治疗药物，已开始治疗者应减量治疗；

•无论HbA_1c是否达标，均推荐使用具有心肾获益的SGLT2抑制剂，若仍不达标或SGLT2抑制剂不耐受者，建议使用GLP-1受体激动剂。

4.控制高尿酸血症

•一线降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药物别嘌醇和非布司他；

•使用别嘌醇时应密切监测超敏反应，降低相关风险，CKD为G3期者应减量，CKD为G5期者禁用。

延缓CKD进展的治疗

1.ACEI/ARB

•ACEI/ARB是白蛋白尿的一线治疗药物，对白蛋白尿患者的肾脏保护有重要作用，在CKD早期阶段即应使用；

•对于合并蛋白尿的非透析依赖CKD患者，无论是否合并高血压和心力衰竭，均推荐使用ACEI/ARB，并逐步滴定至最大可耐受剂量；

•对合并高血压或心力衰竭的无蛋白尿CKD患者，建议考虑使用ACEI或ARB；

•对于既往已经使用ACEI/ARB治疗的患者，可持续使用，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前；

•在启动ACEI/ARB治疗前应评估是否存在肾脏低灌注的危险因素，在使用ACEI/ARB过程中需定期检测血肌酐、血钾和eGFR，若eGFR较基础值降低>30%可考虑减量或停止使用，以降低相关风险。

2.SGLT2抑制剂

•对于心血管疾病合并CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2抑制剂进行治疗，以降低肾脏功能恶化和死亡风险；

•对于心力衰竭合并CKD患者，无需考虑射血分数水平，均推荐使用SGLT2抑制剂；

•对于初始应用SGLT2抑制剂的CKD患者，eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时，SGLT2抑制剂可安全启用；

•对于已经接受SGLT2抑制剂治疗的CKD患者，可持续使用至eGFR<20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前；

•在可耐受情况下，推荐SGLT2抑制剂与单种ACEI/ARB联合使用。

3.非甾体类选择性MRA

•对于eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m²）^-1且血钾≤5.0 mmol/L、使用最大耐受剂量ACEI/ARB后，UACR仍≥30 mg/g的CKD伴糖尿病患者，可给予非奈利酮治疗；

•开始非奈利酮治疗时应注意监测血钾和肾功能，关注利尿剂剂量。

4.GLP-1受体激动剂

以司美格鲁肽和利拉鲁肽为代表的具有明确心血管获益的GLP-1受体激动剂在糖尿病患者中积累了大量降糖疗效和心血管获益的循证证据，并且发现具有肾脏保护作用,有望成为心血管疾病合并CKD伴糖尿病患者治疗药物的新选择。

综上，对于合并CKD患者的心血管疾病患者，应优先选择对心肾有保护作用的药物或治疗手段，以减少对肾功能的潜在伤害。此外，对于冠心病合并CKD患者，在影像学检查（如冠状动脉造影）中应尽量减少对比剂使用，因造影剂相关性肾病导致肾脏功能进一步恶化。

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