病例概述

患者一般信息

患者男，34岁，主诉：口干、多饮5年，血糖控制欠佳1月。

现病史：患者5年前无明显诱因下开始出现口干多饮多尿，易出汗，伴下肢麻木感，偶有视物模糊，无明显体重下降，至外院就诊，化验血糖明显升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药治疗好转（具体不详）。近5年来患者治疗不正规也未重视。1年前因血糖控制不佳又加用胰岛素。现降糖方案为“德谷门冬双胰岛素注射液 16U bid 皮下注射+达格列净二甲双胍缓释片 1010mg qm+西格列他钠片 32mg qd 。1月前患者自测空腹血糖升高至13.0 mmol/L，亦无明显不适，自行增加胰岛素剂量后血糖无好转且波动大，故今来院就诊。患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压病、心脏病、脑血管疾病史，否认肾病史。患者半年前曾行肩关节手术治疗。

家族史：父母健在，1妹体健。爷爷及小姑有糖尿病。

个人史：无特殊。

 

患者检查

体格检查：体温36.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/84 mmHg。

专科体检：身高178cm，体重87.5Kg，BMI 27.6 kg/m²。神志清，呼吸无烂苹果味。无突眼，颜面部无浮肿，甲状腺未触及结节及肿大。两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。足背动脉搏动可触及。

其他：入院快测指血血糖为11.40 mmol/L。

实验室检查：

 

注：BUN，血尿素氮；Cr，肌酐；eGFR，估算肾小球滤过率；UA，尿酸；ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；γ-GT，γ-谷氨酰转肽酶；ALB，白蛋白；FPG，空腹血糖；PPG，餐后2小时血糖；HbA_1c，糖化血红蛋白；TG，甘油三酯；TC；总胆固醇； HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白

 

辅助检查（影像学检查）：

心电图：正常范围心电图

心脏超声：左房稍大

胸部CT：左肺上下叶磨玻璃结节，两肺散在实性微结节

头颅MRI : 未见明显异常

颈部血管、四肢血管超声：未见明显异常

腹部超声：脂肪肝；脾脏内侧-肾上腺间隙结节，提示副脾可能

眼底照相示：未见明显异常

四肢神经传导速度：正常

动态血糖监测图谱：

诊断

1. 2型糖尿病伴血糖控制不佳

2. 非酒精性脂肪肝

3. 高尿酸血症

4. 高脂血症

 

诊疗经过

病例特点：青年男性，糖尿病5年，伴高脂血症、脂肪肝、超重，胰岛功能部分缺陷，目前无明显大小血管并发症，血糖控制差，波动大。有糖尿病家族史。（尿蛋白增多有待进一步随访）

治疗目标：平稳降糖达标，HbA_1c <6.5%，且治疗方案简便，适当控制体重

用药方案调整：既往使用德谷门冬双胰岛素注射液 16U bid+达格列净二甲双胍片 1010mg qm+西格列他钠片 32mg qd对症治疗，现调整为司美格鲁肽注射液 0.25mg qw+依柯胰岛素注射液 140U qw（为更快实现血糖控制，首剂注射剂量为 210U)+达格列净二甲双胍片 1010mg qm，随后根据血糖情况调整司美格鲁肽和依柯胰岛素的注射剂量

治疗与随访结果

治疗结果：治疗过程中患者无明显不良反应，无低血糖及胃肠道反应。根据患者空腹血糖水平，逐渐调整依柯胰岛素剂量至160U qw、司美格鲁肽剂量至 0.5mg qw，血糖平稳达标（空腹血糖：5-6 mmol/L，餐后2h血糖：6-8 mmol/L）

预后情况：患者复诊前自我监测血糖结果显示，空腹血糖及餐后血糖控制平稳

随访情况：血糖持续平稳，无明显波动，HbA_1C 控制在目标范围内；且治疗两个月后，甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白（LDL）水平明显降低，体重下降6.5kg

注：FPG，空腹血糖；PPG，餐后2小时血糖；HbA_1c，糖化血红蛋白

患者治疗反馈：依柯胰岛素联用司美格鲁肽治疗使血糖明显改善，且治疗方案简单、操作便捷，没有发生低血糖，大大提高了生活质量。令人惊喜地是，治疗后体重也明显降低，对整体治疗过程和结果非常满意。

诊疗心得

由于生活方式和饮食习惯发生改变，我国糖尿病患病率在不断攀升，已成为重大公共卫生问题之一，更令人担忧的是，糖尿病的发病年龄逐渐趋于年轻化¹。随着对糖尿病认识的不断深入，其治疗理念也在发生重大转变。代谢综合征是2型糖尿病的重要危险因素²，且会带来更高的心血管疾病风险，因此在临床治疗过程中，除重点控制血糖外，也要关注患者的代谢指标改善和靶器官保护³。在制定个体化降糖方案时，需考虑降糖效果、安全性及便利性，同时尽量兼顾更多靶器官保护，以减少远期糖尿病并发症的发生和发展。

在该病例中，选择胰岛素周制剂（即依柯胰岛素）联用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂（即司美格鲁肽）不仅可以强效降糖，同时低血糖风险小、安全性高，而且可以更好地控制体重，改善代谢指标和脂肪肝。对于患者而言，该治疗方案简单、操作方便，显著提高了患者治疗依从性及满意度，有利于改善糖尿病综合管理目标。此外，在药物剂量优化方面，需注意对于既往已使用胰岛素治疗的患者而言，依柯胰岛素首次给药时可给予50%的一次性额外剂量⁴，这有利于实现血糖更快平稳达标，从而增强患者用药信心、提高治疗依从性。

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